消化內(nèi)鏡知情同意

1、消化內(nèi)鏡診療過程中的知情同意譚 慶 華 博士 主任醫(yī)師四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科概述簽署知情同意是醫(yī)患溝通中最基本的倫理學(xué)和法律要求，不只是在擬好的知情同意書上簽名，主要還包括對(duì)患者權(quán)利的告知。知情同意的獲得，一定程度上是降低了我們的工作效率。處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種方式 ，應(yīng)讓患者充分了解到，即便是最完美的內(nèi)鏡診療過程，都是存在風(fēng)險(xiǎn)的。發(fā)展史希波克拉底誓言的首要原則就是“無傷害”。20世紀(jì)50年代以前，醫(yī)學(xué)界主要關(guān)注的是給患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí),避免患者受到傷害。在19世紀(jì)以前，如果某些檢查結(jié)果讓患者知道后將造成不良后果，都采取盡可能少告知患者的方法來避免患者因此受到

2、傷害?；谶@樣的原則，患者自主權(quán)和選擇權(quán)就被置于次要地位。在18、19世紀(jì)，某些醫(yī)生開始嘗試將患者病情告知患者，目的是教育患者，說服其配合治療，但患者仍沒有自我決定權(quán)。1914年，美國學(xué)者卡多佐大法官提出一個(gè)立法觀點(diǎn)：任何一個(gè)成年并心智健全的人都有權(quán)決定是否接受對(duì)其身體的任何處置。這是現(xiàn)代知情告知和知情同意的法律基礎(chǔ)，法律賦予了患者自我決定權(quán)，同時(shí)也強(qiáng)制要求醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療處置前必須對(duì)患者進(jìn)行告知，獲得患者的同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。1950年，1例經(jīng)腰主動(dòng)脈造影的患者發(fā)生了偏癱，法院根據(jù)醫(yī)生術(shù)前未充分告知的事實(shí)，

3、判醫(yī)方敗訴。知情同意是醫(yī)患雙方的共識(shí)醫(yī)方角度：從醫(yī)生或醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為可告知的才告知患方?；挤浇嵌龋横t(yī)生在進(jìn)行特殊治療前，必須充分告知患方在相關(guān)信息方面的合理訴求。充分告知相關(guān)處置的性質(zhì)、可能的后果、風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。多半采用患方角度。后來的多個(gè)相似案例強(qiáng)化了這一觀點(diǎn)。知情同意醫(yī)生向患方公開特定處置過程利弊的信息，患方向醫(yī)方提供可能相關(guān)的自身信息。最后,醫(yī)患雙方根據(jù)這些信息共同達(dá)成一致意見。知情同意簽署手續(xù)的不利不利：浪費(fèi)時(shí)間，可行性差，實(shí)用有難度。由專門部門協(xié)助：更不可能，這些部門不能充分闡明關(guān)鍵信息，導(dǎo)致誤解，還增加患者費(fèi)。知情告知的好處：告知的目的就是要患者將內(nèi)鏡診療過程中的風(fēng)險(xiǎn)作為檢查過程的必

4、然部分加以接受。增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，減少醫(yī)患糾紛，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患方。這只適用于完全按操作規(guī)程進(jìn)行診療的內(nèi)鏡檢查中出現(xiàn)并發(fā)癥的病例。不適用于醫(yī)療不當(dāng)而發(fā)生的并發(fā)癥。醫(yī)患之間的溝通，可以增強(qiáng)專業(yè)內(nèi)的交流，增強(qiáng)信任，顯示醫(yī)方對(duì)患方權(quán)利的尊重。要求患者的文化程度要達(dá)到一定程度，否則無法交流。告知的方法術(shù)前文字性的宣傳教育。視頻說明。網(wǎng)絡(luò)在線信息。但需認(rèn)證和授權(quán)，否則其信息的公正和專業(yè)性不能被認(rèn)可。知情告知的內(nèi)容患者相關(guān)的檢查結(jié)果和可能的診斷。擬施行內(nèi)鏡診療的特點(diǎn)、原因。內(nèi)鏡診療的益處、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率和可能的嚴(yán)重程度，這對(duì)患者決定是否接受診療相當(dāng)重要。該診療可能的替代措施。如果拒絕此內(nèi)

5、鏡診療可能的預(yù)后影響。告知過程中的交流注意事項(xiàng)描述條件的特性。討論治療的利弊。替補(bǔ)方案的討論。不確定因素的討論。評(píng)估患者對(duì)討論的理解程度?；颊咛厥鈵酆玫牧私狻Ｖ饕L(fēng)險(xiǎn)告知并非所有風(fēng)險(xiǎn)都要告知，只有那些有助于患者做出決定的風(fēng)險(xiǎn)，才告知患者，這些風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)于特定的診療過程或特定患者才存在的，叫重大風(fēng)險(xiǎn)。需告知風(fēng)險(xiǎn)的四要素：風(fēng)險(xiǎn)的特性；風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重程度；風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)率；風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的后果。風(fēng)險(xiǎn)越高，告知應(yīng)越詳盡.既要充分讓患者知道風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)情況，但也應(yīng)避免讓患者產(chǎn)生不應(yīng)有的恐懼。所以，如何掌握，并非易事。風(fēng)險(xiǎn)告知最重要的：并發(fā)癥嚴(yán)重但不常見的并發(fā)癥:出血、穿孔，可能會(huì)輸血或外科手術(shù)。麻醉并發(fā)癥：心臟和呼

6、吸系統(tǒng)并發(fā)癥（心律失常，心梗，過度換氣），感染，麻醉不足。一般并發(fā)癥：腹脹、腹部不適、嘔吐、腹痛等。漏診：大腸鏡不是完美的腸道檢查，可能漏診（大腸鏡退鏡時(shí)間和息肉的發(fā)現(xiàn)率有密切關(guān)系）。可能會(huì)引起死亡：是否告知？告知，從法律的角度看，哪怕是百萬分之一的機(jī)率，也應(yīng)告知患者。不告知，除非患者問及，因?yàn)榭赡苁够颊吒械胶ε拢芙^檢查，得不到有效的診療。根據(jù)患者情況選擇性告知。我院。麻醉的告知當(dāng)然在某些醫(yī)院，有些內(nèi)鏡操作并沒有麻醉（普通內(nèi)鏡檢查）。很多醫(yī)生在告知內(nèi)鏡診療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，往往忘了告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)。在衰弱或老年患者，尤其應(yīng)充分告知。在預(yù)約時(shí)就應(yīng)告知其有選擇普通還是麻醉內(nèi)鏡的權(quán)利，并告知患者相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。不能

7、根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，建議患者進(jìn)行普通或無痛內(nèi)鏡診療。從法律的觀察看，向患者做出任何承諾都是不明智的。麻醉知情告知包括術(shù)后相關(guān)事項(xiàng)：不能駕駛、操作重型機(jī)械、飲酒、鍛煉身體等。不宜做重大決定(可能不記得術(shù)中和術(shù)后討論內(nèi)容)。仍感痛苦或不適：雖然給了麻醉。藥物過敏或局部不良反應(yīng)。心肺功能受抑制。麻醉藥物使用的利弊和不確定因素。資料傳送得到圖文報(bào)告是診療的一部分，在檢查和發(fā)送報(bào)告過程中，應(yīng)遵循隱私保護(hù)原側(cè)。紙質(zhì)報(bào)告，電子報(bào)告，電子圖片或錄像資料等。知情同意書的內(nèi)容一般項(xiàng)目包括：姓名，性別，年齡，日期，時(shí)間。免責(zé)聲明（包括醫(yī)療處置的介紹，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)救措施等。在不同情況下允許醫(yī)生修改操作、治療方案或操作流

8、程的權(quán)利?；颊咭勋@得提問的機(jī)會(huì)，并得到了相應(yīng)的回答的確認(rèn)。醫(yī)生有按相關(guān)規(guī)定處理被移除器官、組織標(biāo)本的權(quán)利。保護(hù)患者隱私的條款。委托協(xié)議。醫(yī)療小組成員簽字?；挤胶炞帧Ｆ渌翰僮髡呓?jīng)驗(yàn)問題、費(fèi)用等。無知情同意（瀆職：過失或犯罪）知情同意要求醫(yī)患雙方充分溝通，這種溝通可以明顯減少醫(yī)療糾紛，現(xiàn)在也確實(shí)成為減少醫(yī)療糾紛的方法之一。大多數(shù)醫(yī)療糾紛都是醫(yī)療過失造成的。如果沒有知情同意，或未按操作規(guī)程執(zhí)行，傷害患者的，屬瀆職（違反醫(yī)療原則）。即便是按醫(yī)療原則處理了，但如沒有知情同意，仍屬違反醫(yī)療原則。如果沒有知情同意，屬絕對(duì)禁忌癥之一，也則違法。如果違法，則醫(yī)療保險(xiǎn)沒有賠付責(zé)任。舉例如再仔細(xì)的消化道息肉切除術(shù)

9、，也發(fā)生出血的并發(fā)癥，醫(yī)方無責(zé)任。如果患者在術(shù)前沒有知情同意，患方可能辯稱：如果我知道有出血的風(fēng)險(xiǎn)，我就不選擇息肉切除術(shù)。知情告知的注意事項(xiàng)醫(yī)生必須確認(rèn)患者已完全明白知情告知的內(nèi)容。年老或體弱不能理解或簽署知情同意。委托家屬協(xié)助其明白知情告知內(nèi)容患者口述其意見，記錄下來后簽字。委托其家屬代其履行之。知情同意須由內(nèi)鏡操作者直接與患者及家屬溝通，避免交付與不參與該內(nèi)鏡診療過程的中間機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。因?yàn)橹橥獠皇菃渭兊暮炞诌@么簡單，必須獲得患者的理解和同意。醫(yī)務(wù)人員則不適合見證或幫助患者在知情同意過程中做出決定。當(dāng)有醫(yī)療糾紛或被起訴時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的證詞是不被接受的，因其可能不公正。記錄在案：1.羅列了相關(guān)

10、醫(yī)療處置的利弊、風(fēng)險(xiǎn)和補(bǔ)救措施。2.記錄告知的過程。錄音？：避免患者否認(rèn)告知內(nèi)容。認(rèn)真對(duì)待告知行為是原則，否則錄音對(duì)醫(yī)方是利是弊，也不確定。在術(shù)前和術(shù)中發(fā)生的任何相關(guān)事宜盡量記錄在案，有時(shí)還需記錄這樣處置的原因或理由。醫(yī)學(xué)格言：“沒記錄就沒發(fā)生”。誰簽知情同意書？醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（第33條）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。有完全行

11、事能力的成人。未成年人和孤兒的監(jiān)護(hù)人?；颊咧付ǖ拇砣送瓿?。親屬可作為代理人。上述人員的優(yōu)先權(quán)順利，各地不一，我國？：配偶，18歲以上的子女，父母，成年人兄弟姊妹。如沒有親屬簽字，或親屬之間意見不一，在擇期手術(shù)前達(dá)成一致意見是必須的，并討論記錄。知情同意的例外急診：盡量獲得知情同意，如實(shí)在沒有獲得知情同意。不及時(shí)治療將有生命危險(xiǎn)時(shí)，可以使用本原則，最好保留相關(guān)的書面證據(jù)。術(shù)中醫(yī)生的權(quán)利：但術(shù)前必須說明此項(xiàng)。患者放棄其權(quán)利：患方必須知道，其有被告知的必要性和權(quán)利，并據(jù)此做出決定的權(quán)利?；颊呖赡苷f：你是醫(yī)生，你決定怎么做好就怎么做。醫(yī)生可以按其囑托行事，但也要充分告知其權(quán)利并簽署知情同意。法律規(guī)定

12、的相關(guān)情況。無自身能力或低能者：需父母、監(jiān)護(hù)人或法定代理人簽署知情同意。善意隱瞞：除非你有確切證據(jù)證明患者不宜受到此部分告知內(nèi)容的刺激，否則不要隱瞞，起碼應(yīng)告知家屬。否則患方會(huì)以此為借口說你沒有履行告知。最后是法律強(qiáng)制規(guī)定的人群：如精神病患者的治療、結(jié)核患者治療，受拘押患者的治療等。則根據(jù)相關(guān)法律條文執(zhí)行。術(shù)中的擴(kuò)展處置：治療中的特殊情況需其它處置。如穿孔后的外科修補(bǔ)手術(shù)問題。應(yīng)在術(shù)前擴(kuò)展告知并簽署之。拒簽署：患者有拒絕醫(yī)療處置的權(quán)利，所以其可以拒簽知情同意。但醫(yī)生有責(zé)任告知其相關(guān)處置的用處和其接受其處置的必要性。簽置拒絕相關(guān)處置的文件。知情同意是一個(gè)與患者溝通的過程，絕不僅僅是在一張表上簽字

13、的問題這么簡單。知情同意的中止只要沒麻醉，患者隨時(shí)可以中止診療。當(dāng)麻醉患者突然說停，醫(yī)生怎么辦？在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行的，當(dāng)患者說停時(shí)，其真正的含義可能有多方面：患者說停有時(shí)可能是指疼痛或不適時(shí)暫停插鏡的意思。而不是停止整個(gè)檢查過程?？梢詴和２彗R，讓患者蘇醒后，問患者的真正意圖。一個(gè)麻醉后意識(shí)模糊的患者，清醒后可能什么也不記得，如果醫(yī)生放棄這次檢查，等患者清醒后可能很難解釋清楚，患者只知道又要腸道準(zhǔn)備有多痛苦。有些患者本來就不愿檢查，是家屬勸說下來的，當(dāng)做到中途叫停時(shí)，可能是他真正的意圖。如果醫(yī)生忽略，也可能引起糾紛。所以，仔細(xì)了解患者的意圖，準(zhǔn)確判斷，可以避免很多麻煩。如確為患者要中止診療，需簽字備案。拒絕診療：也需簽字備案。