健康管理服務(wù)培訓(xùn)

1、根本公共衛(wèi)生效力安康管理工程培訓(xùn)句容市衛(wèi)生局2021-1-10.安康管理概述安康管理的定義：安康管理的內(nèi)容：安康管理的目的：安康管理的流程：安康管理的優(yōu)點(diǎn)：.安康管理概述安康管理(Health Management)的定義：是對個(gè)體或群體的安康進(jìn)展全面監(jiān)測、分析、評價(jià)、提供安康咨詢和指點(diǎn)以及對安康危險(xiǎn)要素進(jìn)展干涉的全過程。廣義的安康管理：指經(jīng)過吸納多行業(yè)相關(guān)資源，構(gòu)建一套完好、科學(xué)、現(xiàn)代、多元化的效力體系，在國家層面為全國人民制定一整套完善強(qiáng)大縝密的安康防御方案。狹義的安康管理：是指基于安康體檢結(jié)果，建立安康檔案，給出安康情況評價(jià)，并有針對性提出個(gè)性化安康管理方案處方，據(jù)此，由專業(yè)人士提供一對

2、一咨詢指點(diǎn)和跟蹤輔導(dǎo)效力，使客戶從社會、心思、環(huán)境、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)角度得到全面的安康維護(hù)和保證效力。 .安康管理概述安康管理的內(nèi)容： 安康管理是延續(xù)的、長期的、循環(huán)往復(fù)、一直貫穿的過程；主要內(nèi)容是圍繞對個(gè)體和群體安康進(jìn)展全面監(jiān)測、分析、評價(jià)、提供安康咨詢和指點(diǎn)及對安康危險(xiǎn)要素進(jìn)展干涉展開的。安康管理效力可分為安康檔案管理、安康體檢管理、安康風(fēng)險(xiǎn)分析與評價(jià)管理、生活方式管理、亞臨床管理、疾病管理、安康需求管理、安康知識管理、動(dòng)態(tài)跟蹤管理等九部分內(nèi)容 。.安康管理概述安康管理的目的：就是要把科學(xué)的安康生活方式教授給安康需求者，變被動(dòng)的護(hù)理安康為自動(dòng)的管理安康，更加有效地維護(hù)和促進(jìn)人們的安康。安康

3、管理效力實(shí)現(xiàn)的目的是未病先防，防患于未然；疾病初期及早發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)的治療，使疾病消滅在萌芽形狀；對已患病者是防復(fù)發(fā)、防進(jìn)展，使病情程度減輕并得到良好的控制，改善安康情況，提高生活稱心度。 .安康管理概述安康管理效力的根本流程1安康信息搜集 安康信息管理。 2安康風(fēng)險(xiǎn)分析評價(jià) 了解疾病的危險(xiǎn)性。3安康管理干涉方案 采取行動(dòng)。4安康動(dòng)態(tài)跟蹤隨訪 效果評價(jià)。.安康管理概述.安康管理概述安康管理的優(yōu)點(diǎn).根本公衛(wèi)與安康管理一、根本公共衛(wèi)生效力安康管理工程內(nèi)容：1.居民安康檔案管理效力6分2.0-6歲兒童安康管理效力5分3.孕產(chǎn)婦安康管理效力5分4.65歲及以上老年人安康管理效力5分5.慢性病患者安康管

4、理效力10分6.重性精神疾病患者安康管理效力4分.根本公衛(wèi)與安康管理.根本公衛(wèi)與安康管理0-6歲兒童孕產(chǎn)婦慢性病患者65歲及以上老年人普通人群.根本公衛(wèi)與安康管理普通檔案0-6歲兒童檔案孕產(chǎn)婦慢性病患者老年人.居民安康檔案管理效力效力對象：轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。 .居民安康檔案管理效力效力內(nèi)容1-居民安康檔案的內(nèi)容：居民安康檔案內(nèi)容包括個(gè)人根本信息、安康體檢、重點(diǎn)人群安康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄。1.個(gè)人根本情況包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。2.安康體檢包括普通

5、安康檢查、生活方式、安康情況及其疾病用藥情況、安康評價(jià)等。3.重點(diǎn)人群安康管理記錄包括國家根本公共衛(wèi)生效力工程要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的安康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。.居民安康檔案管理效力效力內(nèi)容2-居民安康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站接受效力時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任為其建立居民安康檔案，并根據(jù)其主要安康問題和效力提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為效力對象填寫并發(fā)放居民安康檔案信息卡。2.經(jīng)過入戶效力調(diào)查、疾病篩查、安康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效

6、力中心站組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立安康檔案，并根據(jù)其主要安康問題和效力提供情況填寫相應(yīng)記錄。3.已建立居民電子安康檔案信息系統(tǒng)的地域應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站經(jīng)過上述方式為個(gè)人建立居民電子安康檔案，并發(fā)放國家一致規(guī)范的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生效力過程中填寫的安康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民安康檔案袋一致存放。鄉(xiāng)村地域可以家庭為單位集中存放保管。居民電子安康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子安康檔案數(shù)據(jù)中心。.居民安康檔案管理效力效力內(nèi)容3-居民安康檔案的運(yùn)用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民安康檔案信息卡或醫(yī)療保健卡，在調(diào)取其安康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診

7、情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生效力時(shí)，應(yīng)事先查閱效力對象的安康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在效力過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子安康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子安康檔案。3.對于需求轉(zhuǎn)診、會診的效力對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。4.一切的效力記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員一致匯總、及時(shí)歸檔。 .居民安康檔案管理效力.居民安康檔案管理效力.居民安康檔案管理效力效力要求：居民安康檔案管理的分工；安康檔案的建立和管理要維護(hù)個(gè)人隱私；建檔及更新的要求；編碼要求；內(nèi)容要求；保管要求；中醫(yī)藥的運(yùn)用;信息化建立的要求;.居民安康檔案管理效力考核目的：一安康檔案建檔率=建檔人數(shù)

8、/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。二電子安康檔案建檔率=建立電子安康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。三安康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。四安康檔案運(yùn)用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。.居民安康檔案管理效力考核方法：考核的每縣區(qū)隨機(jī)抽查2021年建立的居民安康檔案抽查檔案數(shù)應(yīng)滿足至少20份不失訪檔案缺乏20份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查2021年檔案補(bǔ)足。核實(shí)： 1核對檔案信息能否真實(shí)； 2在真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案記錄，核對檔案填寫能否符合2021年國家規(guī)范要求。 .65歲及以上安康管理效力一、效力對象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、效力內(nèi)容1每年為

9、老年人提供1次安康管理效力，包括生活方式和安康情況評價(jià)、體格檢查、輔助檢查和安康指點(diǎn)。.二、效力內(nèi)容2一生活方式和安康情況評價(jià)。經(jīng)過問診及老年人安康形狀自評了解其根本安康情況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見病癥、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理才干等情況。二體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)展粗測判別。三輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素、腎功能血清肌酐和血尿素氮、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。65歲及以上安康管理效力.二、效力內(nèi)容3

10、四安康指點(diǎn)。告知安康體檢結(jié)果并進(jìn)展相應(yīng)安康指點(diǎn)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者安康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)展安康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、不測損傷預(yù)防和自救等安康指點(diǎn)。4.告知或約定下一次安康管理效力的時(shí)間。65歲及以上安康管理效力.三、效力流程 65歲及以上安康管理效力.四、效力要求一開展老年人安康管理效力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效力中心該當(dāng)具備效力內(nèi)容所需的根本設(shè)備和條件。二加強(qiáng)與村居委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)絡(luò)，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的老年人情愿接受效力。三每次安

11、康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入安康檔案。詳細(xì)內(nèi)容詳見安康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病安康管理的老年人，本次安康管理效力可作為一次隨訪效力。四積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等安康指點(diǎn)65歲及以上安康管理效力.五、考核目的一老年人安康管理率接受安康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。二安康體檢表完好率抽查填寫完好的安康體檢表數(shù)/抽查的安康體檢表數(shù)100。六、附件：老年人生活自理才干評價(jià)表65歲及以上安康管理效力.高血壓患者安康管理效力規(guī)范一、效力對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。.二、效力內(nèi)容1一篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)

12、生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站就診時(shí)為其丈量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg的居民在去除能夠引起血壓升高的要素后約定其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者安康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少丈量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指點(diǎn)。高血壓患者安康管理效力規(guī)范.二、效力內(nèi)容2二隨訪評價(jià)對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。1丈量血壓并評價(jià)能否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg；認(rèn)識改動(dòng)

13、、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處置的其他疾病時(shí)，須在處置后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)在2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，訊問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3丈量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI。4訊問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5了解患者服藥情況。 高血壓患者安康管理效力規(guī)范.三分類干涉1對血壓控制稱心收縮壓140且舒張壓90mmHg、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，約定進(jìn)

14、展下一次隨訪時(shí)間。2對第一次出現(xiàn)血壓控制不稱心，即收縮壓140 mmHg和或舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)添加現(xiàn)用藥物劑量、改換或添加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。3對延續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不稱心或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4對一切的患者進(jìn)展有針對性的安康教育，與患者一同制定生活方式改良目的并在下一次隨訪時(shí)評價(jià)進(jìn)展。通知患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。高血壓患者安康管理效力規(guī)范.四安康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸

15、、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)展粗測判別。詳細(xì)內(nèi)容參照安康體檢表。 高血壓患者安康管理效力規(guī)范.三、效力流程：高血壓篩查流程圖高血壓患者安康管理效力規(guī)范.高血壓患者安康管理效力規(guī)范三、效力流程：高血壓隨訪流程圖.四、效力要求一高血壓患者的安康管理由醫(yī)生擔(dān)任，應(yīng)與門診效力相結(jié)合，對未能按看管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，保證管理的延續(xù)性。二隨訪包括約定患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。三鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站可經(jīng)過本地域社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診

16、效力等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地域，對人員進(jìn)展規(guī)范培訓(xùn)后，可參考對高血壓患者進(jìn)展安康管理。四發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特征和作用，積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者安康管理效力。五加強(qiáng)宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的患者和居民情愿接受效力。六每次提供效力后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的安康檔案。高血壓患者安康管理效力規(guī)范.五、考核目的一高血壓患者安康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率經(jīng)過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省區(qū)、市或全國近期高血壓患病率目的。二高血

17、壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)展高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。三管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。高血壓患者安康管理效力規(guī)范.六、附件高血壓患者隨訪效力記錄表高血壓患者安康管理效力規(guī)范.一、效力對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、效力內(nèi)容：篩查、隨訪評價(jià)、分類干涉、安康體檢一篩查對任務(wù)中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)展有針對性的安康教育，建議其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的安康指點(diǎn)。 糖尿病患者安康管理效力規(guī)范.二隨訪評價(jià)1對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)展4次面對面隨訪。1丈量空腹血糖和血

18、壓，并評價(jià)能否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有認(rèn)識或行為改動(dòng)、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；繼續(xù)性心動(dòng)過速心率超越100次/分鐘；體溫超越39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力忽然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處置的其他疾病時(shí)，須在處置后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)在2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 糖尿病患者安康管理效力規(guī)范.隨訪評價(jià)22假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，訊問上次隨訪到此次隨訪期

19、間的病癥。3丈量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4訊問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5了解患者服藥情況。糖尿病患者安康管理效力規(guī)范.三分類干涉1對血糖控制稱心空腹血糖值7.0mmol/L，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，約定進(jìn)展下一次隨訪。2對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不稱心空腹血糖值7.0mmol/L或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)展指點(diǎn)，必要時(shí)添加現(xiàn)有藥物劑量、改換或添加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。3對延續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不稱心或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)

20、診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4對一切的患者進(jìn)展針對性的安康教育，與患者一同制定生活方式改良目的并在下一次隨訪時(shí)評價(jià)進(jìn)展。通知患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。糖尿病患者安康管理效力規(guī)范.四安康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)展粗測判別。詳細(xì)內(nèi)容參照安康體檢表附件4。 糖尿病患者安康管理效力規(guī)范.糖尿病患者安康管理效力規(guī)范-效力流程.四、效力要求一2型糖尿病患者的安康管理由醫(yī)生擔(dān)任，應(yīng)與門診效力相結(jié)合，對未能按照

21、安康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)自動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，保證管理的延續(xù)性。二隨訪包括約定患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。三鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站要經(jīng)過本地域社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效力等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。四發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特征和作用，積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者安康管理效力。五加強(qiáng)宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的患者情愿接受效力。六每次提供效力后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的安康檔案。糖尿病患者安康管理效力規(guī)范-效力流程.五、考核目的一糖尿病患者安康管理率=年內(nèi)已管理糖

22、尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率經(jīng)過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省區(qū)、市或全國近期2型糖尿病患病率目的。二糖尿病患者規(guī)范安康管理率=按照要求進(jìn)展糖尿病患者安康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。三管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。糖尿病患者安康管理效力規(guī)范.糖尿病患者安康管理效力規(guī)范五、考核目的一糖尿病患者安康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患

23、病率經(jīng)過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省區(qū)、市或全國近期2型糖尿病患病率目的。二糖尿病患者規(guī)范安康管理率=按照要求進(jìn)展糖尿病患者安康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。三管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。.六、附件2型糖尿病患者隨訪效力記錄表糖尿病患者安康管理效力規(guī)范.重性精神疾病患者管理效力規(guī)范一、效力對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思想妨礙、行為紊亂等精神病性病癥，且患者社會生活才干嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性妨礙、偏執(zhí)性精神病、雙相妨礙、癲

24、癇所致精神妨礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神妨礙。 .二、效力內(nèi)容一患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承當(dāng)治療義務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)展一次全面評價(jià)，為其建立普通居民安康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。重性精神疾病患者管理效力規(guī)范.二隨訪評價(jià)對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)展危險(xiǎn)性評價(jià)；檢查患者的精神情況，包括覺得、知覺、思想、情感和意志行為、自知力等；訊問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評價(jià)分為6級 重性精神疾病患者管理效力規(guī)范.重性精神疾病患者

25、管理效力規(guī)范三分類干涉1根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級、精神病癥能否消逝、自知力能否完全恢復(fù)，任務(wù)、社會功能能否恢復(fù)，以及患者能否存在藥物不良反響或軀體疾病情況對患者進(jìn)展分類干涉。1.病情不穩(wěn)定患者。假設(shè)危險(xiǎn)性為35級或精神病病癥明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反響或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處置后立刻轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情根本穩(wěn)定患者。假設(shè)危險(xiǎn)性為12級，或精神病癥、自知力、社會功能情況至少有一方面較差，首先應(yīng)判別是病情動(dòng)搖或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反響或軀體病癥惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整