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新生兒室例液體滲漏的PDCA循環(huán)分析案例回顧 7月17日，新生兒病室，N班護士接班時發(fā)現(xiàn)：6床、*之女，頭部液體滲漏致穿刺部位周圍皮膚腫脹約3cm4cm ,立即拔出留置針后發(fā)現(xiàn)穿刺點有一0.5cm1cm水泡。當班護士立即更換手背重新穿刺輸液，并給予酚妥拉明濕敷等相應(yīng)應(yīng)急處理。事件調(diào)查What:液體滲漏When:7月17日夜班12點Where:新生兒室Who:P班護士How:液體輸注過程中發(fā)生滲漏后續(xù)處理: 發(fā)生滲漏后，未報告，按藥物外滲流程作應(yīng)急處理。魚骨圖分析找真因找到真因標準化！

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