藥事組標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、 2015年宜昌市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（藥事組） 標(biāo)準(zhǔn)解讀 宜昌市臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心 2015.08一、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基本情況二、對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的思考三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的具體解讀四、模擬檢查中的問(wèn)題一、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本情況參照：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審范圍：全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則：促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院藥事工作持續(xù)改進(jìn)時(shí)間：2015年9月難點(diǎn)：新形式，第一次 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)覆蓋各級(jí)醫(yī)院 細(xì)則的現(xiàn)場(chǎng)具體考評(píng) 時(shí)間的控制分級(jí)的把控A：優(yōu)秀B：良好C：合格D：不合格E：不適用質(zhì)量安全服務(wù)管理改進(jìn)績(jī)效對(duì)藥事全面的評(píng)審對(duì)藥事管理能力與效果的評(píng)審對(duì)日常實(shí)際管理過(guò)程、效果與標(biāo)準(zhǔn)符合性的評(píng)審 有沒(méi)有記二、 對(duì)檢查標(biāo)準(zhǔn)的思考標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容重點(diǎn)在管理，對(duì)每一家

2、醫(yī)院都是適用的PDCA的原則對(duì)擁有多個(gè)細(xì)則的條款進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)按照標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，必須有效的控制時(shí)間持續(xù)改進(jìn)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)商后保證評(píng)價(jià)一致性第一次評(píng)價(jià)未設(shè)核心條款，不代表沒(méi)有重點(diǎn)綜合評(píng)判、定點(diǎn)檢查、案例追蹤三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的具體解讀1、醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。1.1組織健全 組織機(jī)構(gòu)（一大三小） 內(nèi)容合理：及時(shí)更新、人員配置 記錄完善：數(shù)量、質(zhì)量、與計(jì)劃總結(jié)相扣 計(jì)劃和總結(jié)：持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)務(wù)協(xié)調(diào) 1.2制度完善 各項(xiàng)制度：覆蓋全面工作 宣傳教育培訓(xùn)：全院及科室，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn) 用藥評(píng)價(jià)：多處體現(xiàn) 1.3 人員分配花名冊(cè)： 各

3、項(xiàng)人員比例、任職資格崗位職責(zé)：合理、提問(wèn)培養(yǎng)考核 2.經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。 基本制度和要求 新的內(nèi)容：每年增減調(diào)整藥品率5% 定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況 定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況,85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10- 15日,定期評(píng)估,有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施 每月對(duì)全院所有藥品檢查 持續(xù)改進(jìn) 3.正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。 藥品貯存：養(yǎng)護(hù)、分區(qū)、設(shè)施、效期、高危藥品、面積（基本內(nèi)容） 賬物相符、可追溯管理（難）特殊藥品：質(zhì)控中心標(biāo)準(zhǔn)-精麻毒放、易制毒、

4、終止妊娠等藥品調(diào)劑：實(shí)地觀察、訪(fǎng)談為主 難點(diǎn)：持續(xù)改進(jìn)、集中配置腸外營(yíng)養(yǎng)、危害藥品藥物制劑：可選信息系統(tǒng)：權(quán)限管理、合理用藥監(jiān)控、數(shù)量化、持續(xù)改進(jìn) 4.有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為。 處方點(diǎn)評(píng)：抽選處方病歷（時(shí)間緊張）；專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的開(kāi)展、干預(yù)記錄 及效果；通報(bào)考核 處方質(zhì)量：處方權(quán)（精麻毒放、抗菌藥物等）、調(diào)劑權(quán)的審核；處方 質(zhì)量（A難） 處方審核：現(xiàn)場(chǎng)查看，追蹤；容易缺項(xiàng)的是對(duì)差錯(cuò)的系統(tǒng)管理醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 等級(jí)醫(yī)院的核心條款較多，與院感（十一）有交叉 這項(xiàng)內(nèi)容較多，

5、重點(diǎn)評(píng)價(jià)： 定期培訓(xùn)：資料 評(píng)價(jià)分析及考核：記錄、考核實(shí)例 數(shù)據(jù)：醫(yī)院數(shù)據(jù)及現(xiàn)場(chǎng)抽查 持續(xù)改進(jìn) 目錄及臨購(gòu) 6.醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。 優(yōu)先使用基本藥物：制度及方法實(shí)施 基本藥物比例 考核 7.有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。醫(yī)護(hù)藥對(duì)ADR、藥害事件監(jiān)測(cè)的配合如何體現(xiàn)跟蹤一例住院ADR，最好是嚴(yán)重的定期的分析報(bào)告A：“建立藥品不良事件報(bào)告平臺(tái)”-難8.配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。 工作開(kāi)展：基礎(chǔ)工作、重點(diǎn)

6、是對(duì)臨床的參與與幫助、持續(xù)改進(jìn)人員配置：硬指標(biāo)，看記錄及訪(fǎng)談臨床9.科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。 管理覆蓋全院：難點(diǎn) 反饋總結(jié)改進(jìn) 質(zhì)量管理工具：實(shí)例 滿(mǎn)意度如何體現(xiàn)：臨床與患者追蹤路徑（供參考）1.藥事 抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中待完成的12項(xiàng)工作內(nèi)容查看今年有 無(wú)相應(yīng)工作計(jì)劃查看今年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.藥品采購(gòu)供應(yīng)管理 抽查中西藥各1個(gè)品種及特殊抗菌藥物1種查看采購(gòu)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)審核情況藥品招標(biāo)資料供應(yīng)商資質(zhì)入庫(kù)驗(yàn)收記錄藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場(chǎng)情況藥品出庫(kù)記錄調(diào)

7、劑部門(mén)領(lǐng)用情況 特殊抗菌藥物的使用（是否門(mén)診、臨時(shí)采購(gòu)）。3.藥品調(diào)劑管理： 抽查門(mén)診處方查看合理性干預(yù)情況差錯(cuò)管理咨詢(xún)管理 退藥管理人員資質(zhì)觀察用藥交代所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項(xiàng)ADR的管理查ADR的記錄一份住院記錄的病歷查看查看出院帶藥情況4.藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理： 是否有差錯(cuò)管理抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況查看差錯(cuò)分析追溯責(zé)任人的處理過(guò)程查看改進(jìn)措施記錄必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況查看是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況5.特殊管理藥品管理： 抽查麻醉藥品或精一藥品處方（普通及腫瘤患者）查看該處方開(kāi)具是否符合規(guī)定查看調(diào)劑部門(mén)

8、對(duì)該品種的管理情況（三級(jí)管理、五專(zhuān)管理、批號(hào)管理等）追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件追溯藥庫(kù)和相關(guān)臨床科室病區(qū)（重點(diǎn)科室）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況查看藥學(xué)部對(duì)特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施追溯醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。6.抗菌藥物分級(jí)管理： 查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物抽查該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況追查會(huì)診記錄病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析其臨床應(yīng)用是否合

9、理病歷中相關(guān)信息的完整性7、病區(qū)的藥品使用管理 病區(qū)（手術(shù)室、腫瘤科、其他） 備用藥、高位藥品、急救藥、麻 醉藥品等目錄、帳頁(yè)每月檢查-反饋殘余量處理提問(wèn)8、質(zhì)量組織 藥品不合格記錄召回流程審核結(jié)果藥品去向記錄制度組織結(jié)構(gòu)知曉其他工作9、臨床藥學(xué) 臨床查房記錄患者用藥教育宣傳專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋考核所在臨床科室探訪(fǎng)臨床工作情況用藥干預(yù) 檢查中應(yīng)注意的問(wèn)題1、檢查的內(nèi)容較多規(guī)模越大的醫(yī)院需要檢查的內(nèi)容越多提前設(shè)計(jì)追蹤路線(xiàn)，注意重點(diǎn)項(xiàng)目由個(gè)案追蹤轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤留下時(shí)間查缺補(bǔ)漏醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備好相關(guān)資料 2、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)要充分熟悉雙方都要熟悉標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要盡可能一致對(duì)于交叉的內(nèi)容組內(nèi)合理分工3、檢查者重視實(shí)際內(nèi)容 減少資料、制度的查看比重，對(duì)重要內(nèi)容查看制度與實(shí)際的相符性增加現(xiàn)場(chǎng)檢查和提問(wèn)盡快熟悉其工作流程，辨析合理性加強(qiáng)對(duì)持續(xù)改進(jìn)的考評(píng)，不局限于單