顱內動脈動脈瘤介入治療臨床路徑-

1、顱內動脈瘤介入治療臨床路徑一、顱內動脈瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱內動脈瘤（ICDI67.104 ）。（二）診斷依據(jù)。艱據(jù)Interventional Neuroradiology （科學生版社），王忠誠神經外科學 第2版（人民衛(wèi)生生版社），結合臨 床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生 由版社）。顱內動脈瘤的主要癥狀與腦動脈瘤破裂或壓迫周圍神經有關，所以急性蛛網(wǎng)膜下腔由血（ SAH是最主要的臨床 癥狀。顱內動脈瘤的診斷主要靠詳細的病史、臨床癥狀、體 格檢查及各項輔助檢查。一般性診斷1、臨床特點（1）破裂動脈瘤：顱內動脈瘤是由于局部異常血管改變引起的腦血管瘤

2、樣凸起，具癥狀多由由血引起，部分因瘤體壓迫、血管痙攣 和栓塞引起。由血癥狀：突然發(fā)作的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、畏光、煩躁不安，隨后有短暫的或持續(xù)的意識喪失，清醒時有各種 神經功能障礙和腦膜刺激征。局灶癥狀：本癥狀與動脈瘤所處位置及大小有關，如后交通動脈瘤可壓迫動眼神經引起同側動眼神經麻痹的癥 狀；基底動脈分叉部、小腦上動脈及大腦后動脈近端動脈瘤 壓迫引起田、IV、VI麻痹及橋腦癥狀。缺血癥狀：SAH后血管痙攣產生缺血癥狀；巨大動脈 瘤內血栓脫落引起缺血癥狀。(2)未破裂動脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、 TIA 發(fā)作等，也可無任何癥狀，經查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。2.輔助檢查：(1)頭顱CT:是S

3、AH首選診斷方法，通過 CT掃描還可 評定以下方面：腦室大小：部分動脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水；血腫，有占位效應的腦內血腫或大量硬腦膜下血腫；梗塞；腦池和腦溝中由血量：血管痙攣的重要預后因素；合并多發(fā)動脈瘤時，CT可以初步判斷責任動脈瘤；部分患者可以通過頭顱 CT初步預測動脈瘤的位置。(2) CT腦血管造影(CTA：多數(shù)情況下可以顯示動脈 瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤、載瘤動脈及動脈 瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結構解剖關系。（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應當 作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁 壓力而導致再生血，故建議僅用于CT不能證實而臨床高度懷

4、疑的病例，應當使用較細的腰椎穿刺針，放由少量腦脊液 （幾毫升）即可。（4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA：目前是診斷顱內動 脈瘤的“金標準”，大部分患者可顯示由動脈瘤的部位、大 小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明原因SAH 另外，DSA3E可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。（5）頭顱MRI:對于大動脈瘤應當行頭顱 MRI檢查。磁 共振血管成像（MRA可用于體檢篩查動脈瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生生版社）、臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)生版社）、王忠誠神經外科學 （王忠誠主編，湖北科學技術生版社）、

5、神經外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生生版社）。.診斷為顱內動脈瘤，有明確介入手術適應征需介入手 術治療，手術方法為行顱內動脈瘤單純彈簧圈栓塞術、支架（球囊）輔助彈簧圈栓塞術。.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾 ?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為w 13天。（五）進入路徑標準。1,第一診斷必須符合ICD-I67.104 顱內動脈瘤疾病編 碼。2,排除其他原因引起的腦由血。.患者無手術禁忌癥，當患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑 流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備w

6、 3天。.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性 疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）全腦血管造影 DSA CTA（5）頭顱CT掃描。.根據(jù)患者病情，必要時行頭顱 MRI,心、肺功能、神 經電生理檢查和認知功能評定。（七）選擇用藥：需要支架輔助治療的患者應用抗血小 板藥物。（八）手術日為入院后W 4天.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。.手術方式：顱內動脈瘤單純彈簧圈栓塞術或支架（球 囊）輔助彈簧圈栓塞術。.手術置入物：彈簧圈，支架。.術中用藥：抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇 藥物。（九）術后住

7、院恢復 9天。.必須復查的檢查項目：全腦血管造影DSA或CTA頭顱CT掃描；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質。.術后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗 癲癇藥物、脫水藥、激素等。.每天行腰椎穿刺1次釋放血性腦脊液。.根據(jù)患者病情，必要時復查心、肺功能，行認知功能 評定。（十）由院標準。.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。.體溫正常，各項化驗無明顯異常，手術穿刺點愈合良 好。.復查全腦血管DSA示動脈瘤栓塞滿意。.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經評估不 能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉院繼續(xù)康復治療。（十一）變異及原因分析。.術中或術后繼發(fā)手術部位或

8、其他部位的顱內血腫、腦 水腫、腦梗塞、腦積水等并發(fā)癥，嚴重者或其他情況需要二 次手術，導致住院時間延長、費用增加。.術后神經系統(tǒng)感染和神經血管損傷等，導致住院時間 延長。.術后繼發(fā)其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院 時間延長。二、顱內動脈瘤常規(guī)治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱內動脈瘤行顱內動脈瘤單純彈簧圈栓塞術或支架（球囊）輔助彈簧圈栓塞術患者姓名： 性別： 年齡: 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日麗汨期：年 月 石一荷t住院日：工 13天時間住院第1日 （手術當天）住院第2日 （術后第1天）住院第3日 （術后第2天）主要診 療工作病史采集，體格檢查 完成病歷書寫、相關檢

9、查制定治療方案術前準備向患者和/或豕屬交代 病情，簽手術知情同意 書急診手術臨床觀察神經系統(tǒng)功能 情況臨床觀察生命體征變化 及神經功能恢復情況復查頭CT,評價結果并行相應措施復查血生化及血常規(guī)根據(jù)病情考慮是否需要氣管切開觀察切口敷料情況， 切口換藥完成病程記錄臨床觀察生命體征變 化及神經功能恢復情 況觀察切口敷料情況，手 術切口換藥如果有引流，觀察引流 液性狀及引流量，若引 流不多，應予以拔除完成病程記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：一級護理術前禁食、禁水監(jiān)測血壓臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型凝血功能、肝功能、腎 功能、血電解質、血糖、 感染性疾病篩查胸部X線片，心電圖，顱腦CT心、肺功能檢查（酌情）長期醫(yī)

10、囑：一級護理術后流食或鼻飼腸道內營養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水營養(yǎng)支持對癥等治療臨時醫(yī)囑：顱腦CT血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑：一級護理術后流食或鼻飼腸道內宮養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水等對癥支持治療主要護 理工作入院宣教觀察患者一般狀況及神 經系統(tǒng)狀況觀察記錄患者意識、瞳 孔、生命體征元成術前準備觀察患者一般狀況及神 經系統(tǒng)狀況觀察記錄患者意識、瞳 孔、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況及 神經系統(tǒng)功能恢復情 況觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征觀察引流液性狀及記量病情變 異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因.是否退 出路徑否 是，原因：1.否 是，原因：1.否 是，原因：1 .2.2.2.護士

11、簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4日（術后第3-5天）住院第5-10日（術后第4-9天）住院第11-13日（出院日）主要 診療 工作臨床觀察生命體征變化及 神經功能恢復情況行腰椎穿刺術完成病程記錄根據(jù)患者病情，考慮停用抗 菌藥物；有感染征象患者， 根據(jù)約敏試驗結果調整藥 物臨床觀察生命體征變 化及神經功能恢復情 況行腰椎穿刺術完成病程記錄必要時復查頭部CT, 行2次手術（住院第5 天內）復查實驗室檢查，如血 常規(guī)、血生化、肝功能、 腎功能確定患者能否出院向患者交代出院注意 事項、復查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：一級護理根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內宮養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水等對癥支持治療長期醫(yī)囑：一級護理根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內宮養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水對癥支持治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能顱腦CT （必要時）通知出院主要 護理 工作觀察患者一般狀況及神經