2022中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識

1、2022中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（全文版）摘要中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2017版）發(fā)揮了規(guī)范腹 腔鏡胃癌手術(shù)臨床實踐，提高腹腔鏡胃癌手術(shù)安全性及質(zhì)量，使腹腔鏡胃 癌手術(shù)操作同質(zhì)化的作用。隨著新證據(jù)陸續(xù)發(fā)表，有必要對其進行更新。中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2022版）基于當(dāng)前最佳 臨床研究證據(jù)，參考最新國際指南與共識，結(jié)合中國外科專家組意見,針 對腹腔鏡胃癌手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等眾多質(zhì)量控制關(guān)鍵點，包括術(shù)前精 準(zhǔn)分期、手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)指征評估，術(shù)中手術(shù)操作，術(shù)后標(biāo)本處理、病理 學(xué)報告和隨訪等均提出相關(guān)建議和推薦。關(guān)鍵詞胃腫瘤；手術(shù)操作；質(zhì)量控制；共識；夕卜

2、科；腹腔鏡檢查、背景胃癌是我國常見的惡性腫瘤發(fā)病率和病死率位均居所有惡性腫瘤第3位, 嚴(yán)重威脅國民健康1 L胃癌治療是以手術(shù)為核心的綜合治療,其中手術(shù) 是胃癌治療的基石，手術(shù)質(zhì)量決定患者預(yù)后2-3 1近年來，腹腔鏡技術(shù) 在胃癌外科領(lǐng)域得到持續(xù)發(fā)展和更大范圍的普及與推廣，完全腹腔鏡手術(shù) 比例也在逐漸增高。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡胃癌手術(shù)操作難度更大，學(xué) 習(xí)曲線更長,技術(shù)要求更高，不同地區(qū)和醫(yī)師之間仍存在技術(shù)差距及淋巴 結(jié)清掃程度的差異4 1為進一步規(guī)范腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床實踐，提高 腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全性及規(guī)范化水平，使腹腔鏡胃癌手術(shù)的操作同質(zhì)化, 由中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會、

3、中國研究型醫(yī)院學(xué) 會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中國腹腔鏡胃腸外科研究組牽頭于 2017年聯(lián)合發(fā)布中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識：2017版）5 L該共識對腹腔鏡胃癌手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等多個關(guān)鍵點均給出相 關(guān)建議和推薦，包括術(shù)前應(yīng)對腫瘤進行精準(zhǔn)分期、評估手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)指 征；術(shù)中應(yīng)遵循腫瘤外科基本原則，進行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃及合理消化道重 建；術(shù)后應(yīng)建立質(zhì)量監(jiān)控體系和強調(diào)隨訪數(shù)據(jù)以不斷反饋及改善臨床實踐 等。該共識的發(fā)布在外科界引起較大反響，達到規(guī)范手術(shù)操作、提高手術(shù) 質(zhì)量的既定目的，成為國內(nèi)學(xué)者規(guī)范化開展腹腔鏡胃癌手術(shù)的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)。 近5年來，隨著日本胃癌治療指南淋巴結(jié)清掃范圍的變化

4、、食管胃結(jié) 合部外科治療的進展及腹腔鏡胃癌手術(shù)相關(guān)高質(zhì)量研究結(jié)果的發(fā)表,有必 要對中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2017版）進行更新。二、方法中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2022版）（以下簡稱共 識）由中國醫(yī)師協(xié)會腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)院、中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委 員會、中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中國腹腔鏡 胃腸外科研究組共同牽頭，組建共識專家組，綜合國內(nèi)外文獻報道，并形 成草案。本共識中每項陳述和推薦均由Z3位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜铱偨Y(jié)國內(nèi)外文 獻,并將結(jié)論提供給專家組；由60位專家組成專家組并形成共識草案。 本共識按照Delphi方法進行2輪匿名投票后產(chǎn)生推薦

5、意見，并附專家組 贊同率以及相應(yīng)評論說明理由和證據(jù)水平。在第1輪投票后進行專家組全 體成員討論，對共識內(nèi)容中存在分歧和爭議的部分提岀討論及修訂，于 2021年12月16日再進行第2輪投票得出最終專家組贊同率,2022年3 月完成專家組全體成員的最終通訊評審及認可，形成終稿。本共識參考文獻中回顧性臨床研究、前瞻性臨床研究及Meta分析均通過 檢索PubMed數(shù)據(jù)庫獲得。此外,美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）第8版腫瘤 TNM分期6 1美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN ）胃癌指南（2021版.V2 ）71日本胃癌治療指南（第4版、第5版、第6版）8-101腹腔鏡 胃癌手術(shù)操作指南（2016版）11 中國腹

6、腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制 專家共識（20I7版）5 胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識12胃癌手術(shù)消化道重建機械吻合專家共識13 完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消 化道重建專家共識及手術(shù)操作指南（2018版）14 食管胃結(jié)合部腺癌 夕卜科治療中國專家共識（2018年版）15 Siewert II型食管胃結(jié)合部 腺癌腔鏡手術(shù)治療中國專家共識（2019版）16 胃癌4K腹腔鏡手術(shù) 操作標(biāo)準(zhǔn)專家共識（2020版）17 等納入共識作為參考依據(jù)。證據(jù)級 別和推薦強度分級采用GRADE （ grading of recommendations assessment; development and evaluation

7、 ）系統(tǒng)，將證據(jù)級別分為高 質(zhì)量證據(jù)（進一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度）；中質(zhì)量 證據(jù)（進一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評 估結(jié)果）;低質(zhì)量證據(jù)（進一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信 度，且該評估結(jié)果很可能改變）;極低質(zhì)量證據(jù)（任何療效評估結(jié)果都很 不確定）o將推苻強度分為強推薦（明確顯示干預(yù)措施利人于弊或弊大于 利）和弱推薦（利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)）18-191三、術(shù)前質(zhì)量控制（一）術(shù)前分期推薦意見1 ：胃癌治療策略的制訂依賴于腫瘤TNM分期。因此，術(shù)前對 腫瘤進行精確的臨床分期有助于選擇正確治療手段及手術(shù)方式。（證據(jù)等 級：高

8、，推薦級別：強推薦，專家贊同率：100.0% ）胃癌治療策略制訂依賴于腫瘤TNM分期。因此,術(shù)前對腫瘤進行精確臨 床分期有助于選擇正確治療策略及手術(shù)方式。應(yīng)該結(jié)合病史詢問、體格檢 查（包括營養(yǎng)狀況評估），胃鏡或超聲胃鏡、CT、MRI、診斷性腹腔鏡探 查等檢查方法綜合判斷腫瘤位置、范圍、分期，制訂下一步手術(shù)、新輔助 治療或姑息治療的方案。鑒于各類檢查的靈敏度及特異度、可獲得性及便 利性等因素，推薦常規(guī)行腹盆腔增強低張CT檢查三維重建術(shù)前需飲水 約1 000 mL或服用產(chǎn)氣粉使胃擴張以便對月中瘤浸潤深度的臨床分期（cT分期）進行判斷L超聲胃鏡檢查提倡在有實施條件的醫(yī)療單位開展，有 助于判斷患者cT

9、分期；尤其對于cT分期偏早（cT1期及CT2期）的患者, 超聲胃鏡檢查對于浸潤深度判斷的靈敏度及特異度均較高20 1因此， 對于擬行內(nèi)鏡治療的患者應(yīng)常規(guī)行超聲胃鏡檢查。超聲胃鏡檢查對臨床淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期（cN分期）的判斷通常局限于胃周明顯腫大的淋巴結(jié)，其 準(zhǔn)確性不如CT檢查。MRI及肝臟超聲造影檢查有助于鑒別肝臟結(jié)節(jié)性質(zhì)。 對于懷疑遠處轉(zhuǎn)移，定性困難或多發(fā)遠處轉(zhuǎn)移時可考慮選擇PET/CT檢查。 腹腔鏡探查腫瘤分期是目前指南推薦的檢查之一7L其對腹膜種植具有 較高的靈敏度及特異度，推薦對于局部晚期患者，尤其對懷疑腹膜種植患 者行腹腔鏡探查。（二）腹腔鏡胃癌根治術(shù)適應(yīng)證和禁忌證推薦意見2:對于早癌

10、及局部進展期癌，腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的安全性 及遠期療效不劣于開腹手術(shù)。胃腫瘤浸潤深度WcT4a期，并可達到根治性 胃切除+D2淋巴結(jié)清掃應(yīng)作為腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證。（證據(jù)等級: 高，推薦級別：強推薦，專家贊同率：96.2% ）隨著日本JCOG0912 21 1韓國KLASS-1 22等高質(zhì)量研究證據(jù)的不 斷充實，第4版日本胃癌治療指南已將腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)作為術(shù)前臨 床分期I期胃癌患者的常規(guī)性治療手段之一8L對于進展期胃癌進行腹 腔鏡遠端胃癌根治術(shù)，中國CLASS-01 23-24 及韓國KLASS-2 25 研究結(jié)果證實對于遠端胃惡性腫瘤,腹腔鏡手術(shù)可以達到與傳統(tǒng)開腹手術(shù) 相同的安全

11、性和相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)遠期預(yù)后。該研究成果也被NCCN胃癌指南 （2021 版.V2 ）采納7 L 此外,中國 CLASS-02 26 I 韓國 KLASS-3 27 及日本JCOG1401 28 研究結(jié)果證實早期胃癌行腹腔鏡全胃切 除術(shù)及腹腔鏡近端胃切除術(shù)的安全性和可行性。我國胃癌以進展期為主, 早期胃癌比例較低。結(jié)合我國目前腹腔鏡胃癌手術(shù)的國情及目前已獲得的 研究結(jié)果，參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中國研究 型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會在2016年發(fā)布的腹腔鏡胃 癌手術(shù)操作指南（2016版）11 ,以及中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量 控制專家共識（2017版）5 中規(guī)定的腹

12、腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證，限定腹 腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證：（1 ）胃癌腫瘤浸潤深度cT4a期，并可完成 D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2 ）胃癌術(shù)前分期為c I、cH、cm期?；赗ESOLVE研究的結(jié)果29,圍手術(shù)期SOX方案化療較術(shù)后輔助化 療可提高3年無病生存率。因此,2021年版的中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO ） 胃癌診療指南針對適宜手術(shù)的m期（CT34aN1 3M0期）患者，將新輔 助化療+胃癌D2根治術(shù)+輔助化療”從II級推薦改為I級推薦30 L直接 進行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)+輔助化療為II級推薦。至于新輔助化療后是 否適合進行腹腔鏡手術(shù),尚需更多研究結(jié)果驗證。手術(shù)禁忌證:（1 ）不能耐受氣腹或無法

13、建立氣腹。（2 ）腹腔內(nèi)廣泛粘連難 以在腹腔鏡下顯露操作。（3 ）腫瘤廣泛浸潤周圍組織或有腫大融合淋巴結(jié)。（4 ）胃癌急診手術(shù)（如上消化道大出血H5）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾 病,不能耐受手術(shù)。（6 ）凝血功能障礙。（7 ）妊娠期。（三）腹腔鏡胃癌手術(shù)類型推薦意見3:根據(jù)患者腫瘤位置及臨床分期,術(shù)者及團隊技術(shù)水平、手術(shù) 經(jīng)驗、手術(shù)習(xí)慣及醫(yī)院條件綜合選擇手術(shù)方式。（證據(jù)等級：高，推薦級 別：強推薦，專家贊同率：100.0%）目前腹腔鏡胃癌手術(shù)類型包括：（1 ）全腹腔鏡胃癌根治術(shù)（包括遠端胃、 近端胃、全胃和保留幽門胃切除術(shù) （2）腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（腹腔 鏡完成游離后小切口輔助完成消化道重建X

14、（3）手輔助腹腔鏡胃癌根治 術(shù)。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的情況（包括全身情況和腫瘤情況），術(shù)者習(xí)慣、 經(jīng)驗和醫(yī)院實施條件決定。（四）術(shù)前風(fēng)險評估推薦意見4:術(shù)前風(fēng)險評估包括對手術(shù)耐受性評估及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)判，以 制訂合適的治療策略及手術(shù)方案，提醒術(shù)者在術(shù)中遵循損傷控制原則。（證 據(jù)等級:高,推薦級別：強推薦,專家贊同率：98.1% ）目前對腹腔鏡胃癌手術(shù)并沒有統(tǒng)一的風(fēng)險評估工具或模型，各醫(yī)療單位可 結(jié)合自身實際條件，制訂適合區(qū)域人群的風(fēng)險評估體系；其中對年齡280 歲、BMI25 kg/m2、第 1 秒用力呼出量(forced expira-tory volume in one second , FE

15、V1 ) /預(yù)計值50%或FEV1占所有呼氣量的比例(FEV1/FVC ) 60%.心臟射血分數(shù)25 kg/m2. 有合并疾病、肌少癥、術(shù)前分期為cm期是影響腹腔鏡胃癌術(shù)后早期并發(fā) 癥發(fā)生的獨立危險因素3335L Charlson指數(shù)、EPASS評分系統(tǒng)及老 年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)在預(yù)測胃腫瘤術(shù)后并發(fā)癥方面有一定參考價值35-37 L 同時，應(yīng)給予患者停止吸煙的建議及圍手術(shù)期用藥指導(dǎo)。人員資質(zhì)評估推薦意見5 :建議擔(dān)任腹腔鏡胃癌手術(shù)的主刀醫(yī)師應(yīng)具備50例開腹胃癌 手術(shù)主刀及50例腹腔鏡胃癌手術(shù)一助的經(jīng)歷。(證據(jù)等級:中，推薦級別： 弱推薦，專家贊同率：65.4% )腹腔鏡胃癌手術(shù)需要較高的操作技巧，鑒

16、于腹腔鏡胃癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，50 例才能達到較熟練程度38 1作為腹腔鏡胃癌手術(shù)質(zhì)量控制的一環(huán)，建 議擔(dān)任腹腔鏡胃癌手術(shù)的主刀醫(yī)師應(yīng)具備50例開腹胃癌手術(shù)主刀及50例 腹腔鏡胃癌手術(shù)第一助手的經(jīng)歷。四、術(shù)中質(zhì)量控制術(shù)中質(zhì)量控制重點在于進行規(guī)范化手術(shù)。腹腔鏡胃癌手術(shù)不僅應(yīng)遵循腫瘤外科無瘤原則，包括氣腹壓控制，Trocar port種植的預(yù)防（控制氣腹壓 力、氣腹完全解除后再拔除Trocar），無瘤原則,en bloc切院整體切除）， 腹腔脫落腫瘤細胞的消滅等；亦應(yīng)遵循胃癌手術(shù)原則:合理切除原發(fā)灶及 淋巴結(jié)清掃，關(guān)注消化道重建的安全性、合理性。（一）患者體位、氣腹壓力和Trocar位置推薦意見6 :

17、適時調(diào)整體位,控制合適氣腹壓，Trocar放置位置和大小根 據(jù)患者體型、腫瘤位置和術(shù)者操作習(xí)慣決定。（證據(jù)等級：中，推薦級別： 弱推薦,專家贊同率：86.5% ）取頭高足低兩腿分開位，C02氣腹壓力為12-14 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ）,氣腹流量Z20 L/min ,通常采用5孑L法，主刀醫(yī)師 站位可依習(xí)慣及患者體型、手術(shù)類型等決定。（二）中轉(zhuǎn)開腹指征推薦意見7:是否中轉(zhuǎn)開腹，應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況決定。（證據(jù)等級：中， 推薦級別：弱推薦,專家贊同率：94.2% ）中轉(zhuǎn)開腹的指征：（1 ）岀血難以控制。（2 ）侵犯鄰近器官或血管致手術(shù)困 難o （3）術(shù)中難以耐受氣腹。（4

18、 ）術(shù)中誤傷其他器官,處理困難o （5）術(shù) 中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重。（6 ）主刀醫(yī)師遇到不可預(yù)測的問題認為有必要中轉(zhuǎn)開腹。（三）腹腔鏡探查及脫落細胞學(xué)檢查推薦意見8:術(shù)中應(yīng)充分探查腹腔內(nèi)有無種植結(jié)節(jié)及腹水，建議常規(guī)行腹 腔脫落細胞學(xué)檢查。（證據(jù)等級:高,推薦級別：強推薦，專家贊同率： 65.4% ）應(yīng)全面探查腹腔內(nèi)有無腹水，膈頂、結(jié)腸旁溝、壁腹膜、盆底、網(wǎng)膜、腸 系膜等表面有無種植結(jié)節(jié)，如有結(jié)節(jié)需行快速冷凍切片組織病理學(xué)檢查。 探查肝臟表面、雙側(cè)卵巢（女性）有無轉(zhuǎn)移灶；評估原發(fā)腫瘤情況及周圍 淋巴結(jié)腫大情況。必要時可調(diào)整體位以便徹底探查。建議常規(guī)行腹腔脫落細胞學(xué)檢查。對于腹水務(wù)200 mL者可于盆底直

19、接收 集腹水行脫落細胞學(xué)檢查；對于無腹水或腹水200 mL者則以500 mL 溫?zé)?.9%氯化鈉溶液依次沖洗雙側(cè)膈頂、肝下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、大網(wǎng)膜 和盆底進行腹腔灌洗（盡量避免直接沖洗原發(fā)病灶），然后于雙側(cè)膈下區(qū)、 肝下和盆底收集X 00 mL灌洗液行細胞學(xué)檢查39 L（四）合理切除原發(fā)灶推薦意見9:以根治為目的的手術(shù)，應(yīng)保證切緣安全,并以此來選擇胃切 除的范圍。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強推薦，專家贊同率：100.0% ） 合理切除原發(fā)灶主要涉及切緣距腫瘤的距離及胃切除范圍選擇。以根治為 目的的手術(shù)，應(yīng)保證切緣安全。推薦在離斷胃以前，采用術(shù)中胃鏡檢查以 確定切緣距離，尤其擬行全腹腔鏡胃癌根治術(shù)

20、而腫瘤漿膜面未受累，腫瘤 定位不確切時。對于cT1期及cT2期的腫瘤可考慮保留大網(wǎng)膜,距粵胃網(wǎng) 膜弓外3 cm離斷胃結(jié)腸韌帶即可，但需注意其血供，避免留存大片壞死 組織；對于cT3期及cT4期的腫瘤，目前尚沒有明確數(shù)據(jù)證明保留大網(wǎng)膜 的非劣效性，建議切除大網(wǎng)膜9 關(guān)于網(wǎng)膜囊切除的問題，日本 JCOG1001研究結(jié)果顯示:網(wǎng)膜囊切除并不能提高患者的遠期生存,故目 前不應(yīng)該常規(guī)開展40 L1 .切緣距腫瘤的距離T1期腫瘤：切緣&臥中瘤距離22 cm;對于腫瘤邊界不清楚的患者,術(shù)前 胃鏡下采用內(nèi)鏡夾或納米炭、時I噪菁綠等標(biāo)記，或聯(lián)合術(shù)中胃鏡檢查有助 于確定切緣距離。T2期以上腫瘤：術(shù)中要確保局限性腫

21、瘤（Borrmann I型及II型）遠近 端切緣23 cm、非局限性腫瘤（Borrmann m型及IV型遠近端切緣N5 cm。切緣距離不滿足上述要求時：要對腫瘤側(cè)斷端全層行快速冷凍切片組織病 理學(xué)檢查確認是否腫瘤殘留。食管及十二指腸受累的患者：對于十二指腸切緣距離不作硬性規(guī)定，食管 切緣距離建議務(wù)2 cm,原則上應(yīng)保證切緣快速冷凍切片組織病理學(xué)檢查結(jié) 果陰性。2.胃切除范圍的選擇日本胃癌治療指南規(guī)定對于臨床分期T2T4a期或淋巴結(jié)陽性的患者，遠 端胃大部切除及全胃切除是標(biāo)準(zhǔn)胃癌外科手術(shù)方式9 1遠端胃大部切除術(shù):凡能滿足上述近切緣要求的胃中下部腫瘤，均可考慮 行遠端胃大部切除術(shù)。全胃切除術(shù):(

22、1 )胃上部或食管胃結(jié)合部癌(Siewert DI型及部分II型X (2 )胃體癌，行近端胃切除術(shù)或遠端胃切除術(shù)均無法達到安全切緣。(3) 遠端胃切除術(shù)可切除原發(fā)月中瘤，但已明確第4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃大彎胃 體部T2期及以上腫瘤需行全胃切除+脾切除術(shù)或保留脾臟的脾門淋巴結(jié) 清掃術(shù)。(4 )因胰腺浸潤而行胰腺聯(lián)合切除術(shù)的胃體腫瘤需行全胃切除術(shù)。近端胃大部切除術(shù)：(1 )胃上部早期癌且保留1/2胃。(2 )食管胃結(jié)合 部口側(cè)的腫瘤(Siewert I型及部分II型)，可考慮行食管下段切除及近 端胃大部切除術(shù)。保留幽門的胃切除術(shù)：胃中部cT1 NO期腫瘤，遠側(cè)邊緣距離幽門4 cm。局部切除及胃段切

23、除術(shù)：前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)中或可采用，但仍屬硏究性 治療手段。（五）淋巴結(jié)規(guī)范清掃推薦意見10 :需按腫瘤位置及手術(shù)切除范圍行淋巴結(jié)清掃術(shù)。D2淋巴結(jié) 清掃術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)重要操作,淋巴結(jié)清掃數(shù)目應(yīng)215枚，最好230 枚；對符合條件的早期胃癌，可適當(dāng)縮小淋巴結(jié)清掃范圍。（證據(jù)等級: 高，推薦級別：強推薦，專家贊同率：96.2% ）1 .淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)胃切除范圍而定，目前推薦進行保留血管鞘的脈絡(luò) 化清掃,無需打開血管鞘進行鞘內(nèi)清掃。全胃切除：d ）D1淋巴結(jié)清掃包括第1 7組淋巴結(jié);如食管受累包括第 110組淋巴結(jié)。（2）D1 +淋巴結(jié)清掃包括D1 +第8a、9、11 p組

24、淋巴結(jié);如食管受累包括第110組淋巴結(jié)。（3 ）D2淋巴結(jié)清掃包括D1 +第8a、9、11p、11d、12a、10組淋巴結(jié)；如食管受累包括第19、20、110及111組淋巴結(jié)。遠端胃切除：（1 ） D1淋巴結(jié)清掃包括第1、3、4sb、4d、5、6、7組淋 巴結(jié)。（2 ） D1十淋巴結(jié)清掃包括D1十第8a、9組淋巴結(jié)。（3 ） D2淋巴結(jié) 清掃包括D1+第8a、9、11p. 12a組淋巴結(jié)。近端胃切除：（1 ） D1淋巴結(jié)清掃包括第1、2、3、4sa、4sb、7組淋巴 結(jié)。（2 ） D1 +淋巴結(jié)清掃包括D1 +第8a、9、11 p組淋巴結(jié);如食管受 累包括第110組淋巴結(jié)。與第4版日本胃癌治療

25、指南比較，第5版日本胃癌治療指南規(guī)定全胃切除 D2淋巴結(jié)清掃不再包括脾門淋巴結(jié)清掃8-9 1 NCCN胃癌指南（2021 版V2 ）也從D2淋巴結(jié)清掃范圍中移除脾門淋巴結(jié)7 L上述指南變動主 要基于日本JCOG0110研究結(jié)果。該研究比較聯(lián)合脾臟切除與否對進展 期小彎側(cè)胃上部癌全胃切除患者生存的影響，結(jié)果顯示保脾組與切脾組患 者生存比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義41 L由于該項研究中保脾組為選擇性 的脾門淋巴結(jié)清掃，而切脾組均清掃脾門淋巴結(jié)，兩組患者生存率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,日本學(xué)者認為對于腫瘤位于胃小彎側(cè)的胃上部 癌可以不清掃脾門淋巴結(jié)。但日本胃癌分期偏早,該研究納入T1期和T2 期的患

26、者比例1/2。我國以進展期胃癌為主，脾門淋巴結(jié)在中上1/3胃癌 中具有較高的轉(zhuǎn)移率。同時，回顧性病例匹配研究結(jié)果顯示:脾門淋巴結(jié) 清掃能給患者帶來生存獲益42 1因此，雖然清掃脾門淋巴結(jié)證據(jù)級別 較低，但結(jié)合現(xiàn)有研究證據(jù)，仍建議在更高質(zhì)量研究結(jié)果發(fā)表以前針對分 期較晚的患者，在腹腔鏡胃手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位進行全胃切除時開展 保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃。對于胃大彎側(cè)腫瘤，應(yīng)行保留脾臟或切除脾 臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。合理選擇淋巴結(jié)清掃范圍cTlaNO期的患者或月中瘤長徑1.5 cm、分化型cT1bN0期患者可行D1 淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于其他cTIbNO期患者應(yīng)行D1 +第8a、9組淋巴結(jié)清 掃術(shù)（如

27、為全胃尚需清掃第11p組淋巴結(jié)）；對于CT1N + M0期及 cT24N0/+M0期患者應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。食管胃結(jié)合部癌淋巴結(jié)清掃根據(jù)食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識（2018年版）15 、Siewert II型食管胃結(jié)合部腺癌腔鏡手術(shù)治療中國專家共識（2019版） 16,胸腹腔鏡聯(lián)合入路可在Siewert I、II型中選擇性開展。腹腔鏡 食管胃結(jié)合部癌切除術(shù)目前缺少高質(zhì)量臨床研究證據(jù)支持，以在經(jīng)驗豐富 的醫(yī)療單位基于臨床研究開展為宜。關(guān)于手術(shù)入路及胃切除范圍的推薦具 體可參照上述2項共識15-16 L多項關(guān)于食管胃結(jié)合部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究結(jié)果顯示:腫瘤侵犯食管長度 直接影響縱隔淋

28、巴結(jié)的轉(zhuǎn)移43 L當(dāng)食管浸潤長度4 cm時，中、上縱 隔淋巴結(jié)受累及明顯增加。因此，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),Siewert I型以及食管 浸潤長度4 cm的Siewert II型食管胃結(jié)合部癌須行上、中、下縱隔淋 巴結(jié)清掃術(shù)；食管浸潤長度為2.1 4.0 cm的Siewert II型食管胃結(jié)合部 癌由于下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加須行下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)（至少需清 掃第110組淋巴結(jié)）；食管浸潤長度為2.0 cm的Siewert II型食管胃結(jié) 合部癌，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，可以不行下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)10 1 食管胃結(jié)合部癌根據(jù)食管浸潤長度的淋巴結(jié)清掃范圍見圖1。清掃下縱隔 淋巴結(jié)時建議清掃下縱隔食管旁淋

29、巴結(jié)（第110組），選擇性清掃膈肌上 淋巴結(jié)（第111組）和后縱隔淋巴結(jié)（第112組；I第19組及20組建議 常規(guī)清掃。除清掃胸部淋巴結(jié)以夕卜，還應(yīng)徹底清掃腹區(qū)淋巴結(jié)。Siewert I 型應(yīng)徹底清掃賁門旁淋巴結(jié)、胃左動脈淋巴結(jié)、肝總動脈淋巴結(jié)、脾動脈 淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)；Siewert II型行近端胃大部切除術(shù)時需聯(lián)合行 D1/D1+淋巴結(jié)清掃術(shù)；Siewert U、DI型行全胃切除術(shù)時需聯(lián)合行D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)。各組淋巴結(jié)的界限及清掃標(biāo)準(zhǔn)各組淋巴結(jié)界限及清掃標(biāo)準(zhǔn)詳見表1 ,圖2 44/6 1（六）消化道重建推薦意見11 :應(yīng)結(jié)合患者具體的解剖生理特點、腫瘤侵襲的范圍、手術(shù)硬 件條件、患者

30、經(jīng)濟水平及手術(shù)團隊操作技術(shù)水平與習(xí)慣等，選擇合理的消化道重建方式。（證據(jù)等級：高，推薦級別：強推薦，專家贊同率：96.2% ）胃切除術(shù)后消化道重建手術(shù)方式及其改良手術(shù)方式眾多。然而到目前為止 并沒有完美的重建手術(shù)方式,尚未形成共識，但無論何種吻合，均應(yīng)遵循 上要空、下要通、口要正、無張力、血運豐”的原則。遠端胃大部切除術(shù) 后常用 Billroth I 式吻合、Billroth II式吻合、Roux-en-Y 吻合、Billroth II式+Braun吻合及Uncut Roux-en-Y吻合；全胃切除術(shù)后常用食管生 腸Roux-en-Y吻合或食管至腸儲袋Roux-en-Y吻合;近端胃大部切除術(shù)

31、后常用雙通道重建（間置空腸）和食管衰胃吻合（管胃、雙肌瓣及SOFY 法等）2大類。具體操作時應(yīng)結(jié)合患者具體的解剖生理特點、腫瘤侵襲的 范圍、手術(shù)硬件條件、患者經(jīng)濟水平及手術(shù)團隊操作技術(shù)水平與習(xí)慣等, 可參考胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識12 1胃癌手術(shù)消化道 重建機械吻合專家共識13 及完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家 共識及手術(shù)操作指南（2018版）14 選擇合理消化道重建方式。腹腔 鏡胃癌手術(shù)的消化道重建與開腹手術(shù)比較有其自身的特點，在吻合時需注 扇 :1 .腹腔鏡輔助手術(shù)及手輔助腹腔鏡手術(shù)（1 ）對于選擇不同重建方式時，切口的高低略有差異，若為Billroth I 式吻合則輔助小切口可

32、相對偏劍突側(cè)，若為Rouxwn-Y吻合則可向相對偏 肚臍側(cè)調(diào)整。（2 ）在切開腹膜前需經(jīng)Trocar排氣。（3 ）輔助小切口導(dǎo)致 技術(shù)靈活性受到限制，需要在腹腔鏡下充分完成游離和清掃。(4 )輔助小 切口對結(jié)腸下區(qū)的顯露存在缺陷，因此，在Billroth II式、Roux-en-Y吻 合及其改良手術(shù)方式的吻合中應(yīng)特別注意空腸系膜方向和近遠端關(guān)系。(5) 盡管視野狹小、操作空間有限，但依然要求消化道重建在直視下完成,避 免盲目操作帶來的誤損傷或者釘合不確切。2.全腹腔鏡手術(shù)(1)由于全腹腔鏡手術(shù)完全缺乏觸覺反饋，因此對切緣距離的判定有時 較困難,必要時需結(jié)合術(shù)前內(nèi)鏡夾或染料標(biāo)記，術(shù)中X線片或術(shù)中

33、胃鏡等 檢查手段確定滿意切緣。(2)由于觸覺缺失，對吻合口間的張力判斷有時 會產(chǎn)生偏差，造成術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，尤其在Billroth I式吻合與食管 -空腸吻合時需特別注意。(3 )如采用腔內(nèi)吻合器關(guān)閉共同開口，如組織 釘合過多可能導(dǎo)致j肖化道狹窄此外在用腔內(nèi)吻合器關(guān)閉食管-空腸吻合后 的共同開口時(尤其注意吻合平面偏高時)，限于吻合器的角度問題，易 岀現(xiàn)操作困難47 L ( 4 )在選擇吻合部位時，需充分考慮切緣血供和吻 合張力；含小腸的吻合口應(yīng)避免將腸系膜釘入吻合口中。(5)由于直線型 腔內(nèi)吻合器需要保留較長的食管下段以便于吻合，因此,對于食管受累平 面較高患者，應(yīng)注意選擇合適的吻合器械。五、術(shù)后質(zhì)量控制(-)切除標(biāo)本的大體評估及淋巴結(jié)分組送檢推薦意見12:切除的大體標(biāo)本應(yīng)遵循日本胃癌處理規(guī)約進行肉眼評估 及分型，并且對離體標(biāo)本進行淋巴結(jié)的分組剔撿及送檢。（證據(jù)等級：高， 推存級別：強推薦，專家贊同率：88.5% ）建議根據(jù)日本胃癌規(guī)約對切除的大體標(biāo)本進行肉眼評估及分型45 L標(biāo) 本離體后首先進行標(biāo)本測量，推薦對離體標(biāo)本進行淋巴結(jié)的分組剔撿及送 檢，并標(biāo)明淋巴結(jié)分檢的個數(shù)，建議由夕卜科醫(yī)師完成此部分工作。詳情可 參照胃癌根治術(shù)標(biāo)本的規(guī)范化外科處理中國專家共識（2021版對切 除的大體標(biāo)本及淋巴結(jié)進行處理48 L推薦對每例患者的標(biāo)本信息及淋 巴結(jié)分檢情況