人工氣道的建立

1、人工氣道的建立呼吸道緊急狀態(tài)的表現(xiàn)憋氣（氣急）、躁動、紫紺、血壓下降氣急、三凹征、鼻翼扇動氣急、大汗、心動過速氣急、脈氧下降 氣道出血不呼吸了，或8次/分氣道有危險(xiǎn)的征兆（1）氣促、呼吸困難：呼吸頻率快 大汗 心率快 肋間肌肉凹陷呼吸時顯著嘯鳴氣道有危險(xiǎn)的征兆（2）聽診呼吸音消失病人睡覺時“打呼?！薄⒉∪嘶杷胁恍鸦杷?鎮(zhèn)靜病人行經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/腹脹氧飽和度下降人工氣道建立的現(xiàn)狀 目的改善通氣、糾正缺氧解除呼吸道梗阻，保證氣道通暢，有效清除呼吸道分泌物保護(hù)氣道，防止誤吸現(xiàn)狀建立人工氣道的多種方法，廣泛應(yīng)用于臨床急救和危重病人的搶救，在提高危重病人救治率上起著舉足輕重的作用建立人工氣道的方法簡易人

2、工氣道氣管插管氣管切開簡易人工氣道手法開放氣道面罩加簡易呼吸器口咽和鼻咽通氣管喉罩人工氣道氣管食管聯(lián)合通氣管手法開放氣道仰頭提頦法雙手抬頜法面罩加簡易呼吸器可接氣管插管2人操作單人操作面罩加簡易呼吸器優(yōu)點(diǎn)簡便, 快捷,無創(chuàng)缺點(diǎn)不容易密封, 使有效通氣量減少昏迷病人使用正壓通氣, 易使氣體進(jìn)入胃腸道, 隨之而來的是返流和誤吸適用范圍面罩適用于上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人通常用于在準(zhǔn)備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無創(chuàng)通氣口咽和鼻咽通氣管 適應(yīng)癥任何原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ枨宄谇?、氣道分泌物緊急開放氣道短時間手術(shù)的氣道開放口咽通氣管放置選擇合適的口咽通氣管 其長度(在口外) 大約相當(dāng)于從門齒到

3、下頜的長度用開口器張開病人的口腔，將口咽通氣管抵住舌體順勢放入口腔其末端突出門齒1 2cm 此時口咽通氣管將到達(dá)口咽部后壁(已通過懸雍垂)口咽通氣管放置雙手托起下頜, 使舌離開咽后壁, 開通堵塞氣道 然后用拇指將通氣管向下至少推送2cm 使通氣管彎曲段位于舌根后, 確保手柄上的壓力 檢查口腔, 以防舌或唇夾置于舌和通氣管之間清理口腔分泌物固定口咽通氣管口咽通氣管的優(yōu)點(diǎn)只要患者符合昏迷、缺氧的條件均可實(shí)施操作簡單、易掌握，護(hù)士也可實(shí)施不損傷氣管黏膜有效預(yù)防誤吸、窒息口咽通氣管應(yīng)用時的注意事項(xiàng)應(yīng)選擇適宜的型號,寧大勿小插入的位置應(yīng)使口咽管遠(yuǎn)端位于會厭上方，否則不僅不能解除氣道阻塞反而會使之加重昏迷

4、病人在安置口咽通氣管時,由于刺激咽部,可興奮迷走神經(jīng)，降低血管壓力和減慢心率只適用于全麻和神智不清的病人，清醒和淺麻醉病人不易耐受鼻咽通氣管結(jié)構(gòu)軟橡皮, 硅膠, 聚氯乙烯彎弓狀, 末梢呈斜面各種不同長度和尺寸 目的保持氣道通暢頻繁吸痰便于其他導(dǎo)管插入鼻咽通氣管放置尺寸 =鼻翼至耳垂長度+ 2.5 cm.檢查鼻腔從鼻孔大的鼻腔放入放置前用水溶性潤滑油涂抹將導(dǎo)管與面部作垂直方向輕輕地插入鼻孔一般不需特殊固定鼻咽通氣管優(yōu)點(diǎn)半清醒病人耐受良好禁忌癥鼻咽癌放療后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能異常并發(fā)癥鼻竇炎、 中耳炎、嘔吐、氣道梗阻、組織壞死和出血等喉罩人工氣道喉罩(laryngeal

5、 mask) 是一種臨床常用的介于面罩和氣管插管之間的新型通氣工具具有操作簡便、便于掌握、損傷小、病人耐受好等優(yōu)點(diǎn)ABCD喉罩人工氣道氣道所需的支持壓力必須 20 cm H2O嘔吐，誤吸， 泄漏短時替代氣管插管, 不能作為 CPR的人工氣道建立方式氣管食管聯(lián)合導(dǎo)氣管雙腔導(dǎo)管形式長管腔前端有小套囊小套囊上 7 cm 處為短管腔開口短管腔開口之上為大套囊氣管食管聯(lián)合通氣管盲法置入，可能進(jìn)入食道，也可能進(jìn)入氣管如進(jìn)入食道，兩側(cè)氣囊均膨脹如進(jìn)入氣管，則只有遠(yuǎn)斷氣囊膨脹 經(jīng)口置入 聯(lián)合導(dǎo)氣管 小套囊注氣 515ml 大套囊注氣 75100ml 管端進(jìn)入食管 經(jīng)短管行肺通氣 管端進(jìn)入氣管 經(jīng)長管行肺通氣

6、長管腔進(jìn)入氣管時 經(jīng)長管腔通氣兩肺聞及呼吸音 長管腔進(jìn)入食管時 經(jīng)長管腔通氣兩肺無呼吸音 胃區(qū)開始膨隆 經(jīng)短管腔通氣兩肺有呼吸音氣管食管聯(lián)合通氣管如所接通氣管錯誤，則病人實(shí)際無通氣是一種緊急狀況下建立人工氣道的方式, 住院病人一般不采用僅用于氣管插管困難時確定性人工氣道建立氣管插管氣管切開氣管插管 評估氣管插管與否氣道是否通暢和(或) 氣道保護(hù)是否存在通氣和(或)氧合是否足夠預(yù)計(jì)病情發(fā)展是否會出現(xiàn)前兩項(xiàng)情況同時要權(quán)衡插管的利弊當(dāng)對是否需要?dú)夤懿骞艽嬖谝蓱],可先行插管,待病情穩(wěn)定后再拔除何時行氣管插管？上呼吸道梗阻防止誤吸進(jìn)行機(jī)械通氣頻繁的吸痰輸送高濃度的氧氣 需呼吸機(jī)輔助呼吸的病人都需要?dú)夤懿?/p>

7、管嗎?NO!無創(chuàng)通氣（NIPPV）能解決部分病人的問題COPD病情惡化長期使用呼吸機(jī)病人的脫機(jī)過程中睡眠呼吸暫停綜合癥優(yōu)點(diǎn): 避免人工氣道的各種并發(fā)癥, 更短的逗留時間, 減少費(fèi)用氣管插管困難氣管插管 喉鏡窺視困難 用常規(guī)喉鏡 不能看見聲帶任何部分 氣管插管困難因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管不包括技術(shù)失誤導(dǎo)致的插管失敗 用常規(guī)喉鏡試插 3 次以上方成功 用常規(guī)喉鏡插管 10 min方成功 主要原因 張口困難、小下頜、門齒外突、 巨舌、高弓腭、高喉頭、 短粗頸、頭后仰受限、 聲門無法顯露或能顯露聲門 但插管困難 氣管插管困難的預(yù)測 張口度（成人） 最大張口時上下門齒

8、間的距離 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 90 正常 9.0 cm 插管困難機(jī)率很小 9.0 cm 插管困難機(jī)率很高 Mallampatis 試驗(yàn)（1983年）病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu)類 見軟腭、咽門弓和懸雍垂類 見軟腭和咽門弓，懸雍垂 被舌根遮蓋類 僅見軟腭類 未見軟腭 級 級 級 級 可見軟腭 可見軟腭 僅見軟腭 不見軟腭 咽門弓 咽門弓 不見咽門弓 不見咽門弓 懸雍垂 不見懸雍垂 不見懸雍垂 不見懸雍垂Mallampatis 試驗(yàn) 氣管插管困難的處理原則上對無插管把握的病人盡量保持能正確應(yīng)答和自主呼吸誘導(dǎo)期一般不使用肌

9、松藥小兒、情緒緊張及不合作的病人不宜采用清醒插管飽胃病人應(yīng)避免反流和誤吸經(jīng)鼻盲探插管適用于張口度小無法置入喉鏡者必須保留明顯的自主呼吸依靠導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強(qiáng)弱調(diào)整管端位置緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入聲門管端位于聲門右側(cè)，需逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對準(zhǔn)聲門管端位于聲門左側(cè)，需順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對準(zhǔn)聲門導(dǎo)管管端頂住會厭 抬高枕部使頸前屈 或向上提拉喉部根部軟組織 使管端對準(zhǔn)聲門 導(dǎo)管管端靠后 頭部后仰 或輕壓喉部 對著食管開口 使管端對準(zhǔn)聲門經(jīng)口盲探插管適用于部分張口困難、頸部活動障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗）、喉結(jié)過高、或下頜退縮的病人先對咽喉部行表面麻醉 導(dǎo)管芯塑形法用導(dǎo)管芯將導(dǎo)

10、管前端彎成“魚鉤狀” 指探引導(dǎo)法 麻醉者左手示指沿患者右后臼齒間 伸入口腔抵達(dá)舌根 探觸會厭上緣并將其撥向舌側(cè) 右手持氣管導(dǎo)管插入口腔 在左手示指引導(dǎo)下將管端對準(zhǔn)聲門 當(dāng)患者深吸氣時將導(dǎo)管送過聲門指探引導(dǎo)法 光索引導(dǎo)法 光索是前端裝有燈泡、后端連 接電池把柄的導(dǎo)管芯 插管時在環(huán)甲膜處見清晰透光 光索前端正位于環(huán)甲膜后 推進(jìn)導(dǎo)管可通過聲門電池把柄插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡頸前光斑 導(dǎo)引管引導(dǎo)法喉鏡暴露咽喉時不見聲帶和會厭在喉區(qū)用插管鉗盲探插入導(dǎo)引管至出現(xiàn)阻力時管端可能到達(dá)隆突置入深度 2040 cm，應(yīng) 21 天?)需綜合考慮患者的手術(shù)耐受力，和對氣管插管的耐受力比較工作中氣管

11、切開和長時間氣管插管并發(fā)癥便于機(jī)械通氣安全撤機(jī)避免插管對頭面部的損傷氣管切開的優(yōu)點(diǎn)與氣管插管比較更少的呼吸做功、氣道阻力等病人更易耐受更有效的吸痰 阻滯聲帶和喉頭損傷? 減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生便于交流更安全加快撤機(jī)速度便于 ICU內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)便于進(jìn)食1、體位：仰臥、肩枕、頭后伸。2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻.手 術(shù) 方 法3、切口：縱切口：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行 切口。橫切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開皮膚、皮下達(dá)頸前筋膜。4、切開氣管前筋膜：沿白線正中作銳性切開或鈍性分離，用拉鉤側(cè)牽兩側(cè)胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。 務(wù)必保持中線

12、位置，是本手術(shù)的要領(lǐng)，方法是邊分離邊以手指觸診，確定氣管位置，以指示切開和分離的方向。5、暴露氣管：宜于甲狀腺峽部下緣分離組織，向上牽拉暴露34氣管環(huán)。若峽部較寬可將其切斷、縫扎。6、切開氣管：用尖刀切開第34氣管環(huán)。7、安放氣管套管：用氣管擴(kuò)張器擴(kuò)開切口，插入大小適宜的氣管套管，并證實(shí)無誤。8、固定套管：縫合套管上方創(chuàng)口。下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫。最后用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結(jié)，以防松脫。 氣管切開的并發(fā)癥早期出血?dú)獾雷枞坠芪恢貌涣济摮銎は職饽[氣胸神經(jīng)損傷感染后期 (24小時以后)氣道出血?dú)獾拦Ｗ鑼?dǎo)管在切口處狹窄氣囊相關(guān)的并發(fā)癥氣管食管漏經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開 經(jīng)皮氣切自

13、1955 年由Sheldon 等提出后經(jīng)多年完善,目前已經(jīng)成為一種操作簡便、迅速、安全的人工氣道建立方式 術(shù)中僅切開皮膚其余操作均為鈍性分離,對周圍組織基本沒有損傷,故出血極少，并發(fā)癥少（二）人工氣道管理和緊急情況處理檢查氣管插管是否過深而出現(xiàn)單肺通氣氣管導(dǎo)管是否破裂漏氣內(nèi)壁有痰痂附著造成阻力增加氣道管路連接不嚴(yán)導(dǎo)致通氣減少和觸發(fā)無效良好的氣道濕化濕化效果的判定美國國家標(biāo)準(zhǔn)濕化量為30mg/L通氣量濕化滿意 痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜濕化過度 痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁咳嗽，脈搏氧飽和度下降濕化不足

14、 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺A.氣管導(dǎo)管脫落原因： 固定不確切，患者煩躁、 自行拔管，劇烈咳嗽預(yù)防：術(shù)后/插管病人的鎮(zhèn)靜、牢固固定處理：開放氣道、面罩給氧 立即重新置管，吸痰、排出胃內(nèi)積氣B.氣管導(dǎo)管堵塞原因：痰栓或痰痂 、導(dǎo)管扭曲等預(yù)防：充分濕化、及時吸痰處理：及時發(fā)現(xiàn)原因，及時處理 必要時更換氣管導(dǎo)管吸痰管插入困難，“澀”氣管導(dǎo)管堵塞的處理若呼吸困難、用力咳嗽還呼吸困難，取出內(nèi)套管還呼吸困難，取出導(dǎo)管、尋求幫助 .纖維支氣管鏡C.氣管切開導(dǎo)管的更換非安靜病人的氣管導(dǎo)管更換竇道“未成熟”時更換導(dǎo)管：氣管造口通道

15、在術(shù)后早期插入導(dǎo)管極為困難，一般在切開后710天之內(nèi)無特別需更，不更換氣管導(dǎo)管。如要更換，應(yīng)準(zhǔn)備氣管切開包、氣管插管設(shè)施，一旦無法找到竇道應(yīng)立即進(jìn)行經(jīng)口氣管插管或切開探查竇道。如果插入失敗不要恐慌！尋求幫助！在見到瘺口和管腔，可以再試一次 看不到管腔不要繼續(xù)插入試著插入一根導(dǎo)尿管，若可行，通過導(dǎo)尿管插入切開導(dǎo)管試著用手指、擴(kuò)展探查竇道，協(xié)助插入導(dǎo)管氣管插管D、氣管導(dǎo)管位置不良插管導(dǎo)管太深脫出氣切導(dǎo)管氣切位置偏移開口貼壁太深脫出E.氣道大出血主要危險(xiǎn)：窒息處理： 吸痰：清醒病人 PEEP 纖維支氣管鏡 氣管插管F.呼吸機(jī)故障墻上氧源和氣源的工作壓主機(jī)的工作狀況呼氣閥或呼氣末正壓閥的靈敏度通氣回路的冷凝水或打折 如一時難以確定，可停掉呼吸機(jī)并采用簡易呼吸囊進(jìn)行人工通氣，以便進(jìn)一步排除故障人機(jī)對抗的后果將延緩病人呼吸機(jī)能恢復(fù)的時間