手術(shù)治療胰外瘺3例

1、手術(shù)治療胰外瘺3例【關(guān)鍵詞】胰瘺;手術(shù);治療胰瘺主要表現(xiàn)為胰液持續(xù)自腹腔引流管或切口引出體外，大多數(shù)胰瘺經(jīng)積極的內(nèi)科保守治療可治愈，假設(shè)胰瘺持續(xù)存在(一般認(rèn)為超過3個(gè)月)，應(yīng)行外科手術(shù)治療?，F(xiàn)對(duì)我科收治的3例經(jīng)久不愈的胰瘺患者的臨床資料進(jìn)展總結(jié)如下。1臨床資料例1，患者男，36歲，主因重癥急性胰腺炎術(shù)后胰瘺一年余入院，患者一年余前因重癥急性胰腺炎在外院行剖腹探查：胰腺壞死組織去除并胰周引流術(shù)，術(shù)后抗炎、抑酸、抑酶、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后患者恢復(fù)尚可，引流管漸次拔除，僅胰頭上方引流管的引流液持續(xù)存在，引流液呈淡乳白色;術(shù)后3個(gè)月后，胰頭上方引流管24h引流約150l，不再減少，患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹

2、痛、腹脹，進(jìn)食、活動(dòng)無(wú)明顯受限，體重?zé)o異常改變，期間引流管曾脫落屢次，均給予重新放置引流管后，能引出淡乳白色液體。入院后行血常規(guī)、血尿淀粉酶等生化檢查均正常，引流液淀粉酶8000u/L，腹部超聲提示未見有腹腔積液，胰腺形態(tài)根本正常，于胰頭上方可見引流管;胰瘺管造影提示胰管通暢，竇道位于胰頭部，未見有瘺管分叉。入院診斷：胰瘺。例2，患者男，30歲，主因胰腺假性囊腫行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)后6個(gè)月入院，患者6個(gè)月前在外院診斷為胰腺假性囊腫，并行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，術(shù)中引出清亮液體約1500l，術(shù)后無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適，術(shù)后穿刺管持續(xù)引出清亮液體，并給予禁食、抑酸、抑酶等對(duì)癥標(biāo)準(zhǔn)治療

3、后，引流液24h維持在200l左右，不再減少，患者無(wú)余不適。入院后行常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)異常，引流液淀粉酶5200u/L，腹部超聲提示于胰體前方可見一約4.23.03.0大小囊腫，壁厚，腔內(nèi)可見引流管，囊壁光滑;腹腔未見積液。腹部T提示于胰體上方可見一4.54.04.0大小囊腫，腔內(nèi)可見引流管，囊壁光滑。入院診斷：胰瘺、胰腺假性囊腫置管引流術(shù)后。例3，患者女，47歲，主因外傷性脾切除術(shù)后胰瘺6個(gè)月入院，患者6個(gè)月前因外傷致脾破裂，在我院急診行脾切除術(shù)，術(shù)后3天脾窩引流管引出淡乳白色液體，化驗(yàn)淀粉酶700u/L，診斷為脾切除術(shù)后胰瘺，遂給予禁食、抗炎、抑酸、抑酶補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，并每日以外用甲硝唑沖洗

4、引流管，保持引流管通暢，患者未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等腹腔感染病癥，但引流管引流液維持在100l，不再減少，術(shù)后半月后患者帶管出院，院外引流通暢，無(wú)余不適。此次入院后行常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)異常，引流液淀粉酶9600u/L，行腹腔引流管竇道造影提示竇道位于胰尾部，并可見胰管顯影，腹部超聲及T均提示脾切除術(shù)后改變，脾窩未見積液，可見腹腔引流管，胰腺形態(tài)正常。入院診斷：胰瘺、脾切除術(shù)后。2處理方式及結(jié)果本組3例均行手術(shù)治療，例1、例2均行胰瘺管空腸Rux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)中仔細(xì)別離胰瘺管至近胰腺處，并切除多余瘺管，僅殘留近胰腺處瘺管約1，使呈一小喇叭口形;術(shù)中防止分破瘺管，并注射美蘭證實(shí)瘺管完好無(wú)損;制作

5、Y形腸袢，長(zhǎng)約45;行Y形腸袢與胰瘺管端端雙層吻合，使用1#絲線連續(xù)吻合;期間于胰瘺管內(nèi)置引流管，在Y形腸袢內(nèi)潛行后穿出腸壁及腹壁，同時(shí)放置腹腔引流管，術(shù)后給予常規(guī)抗炎補(bǔ)液治療，胃腸功能恢復(fù)后逐漸過渡到普食，腹腔引流管無(wú)引流液后拔出，胰瘺管內(nèi)引流管于術(shù)后1個(gè)月后拔出。例3行部分胰尾及胰瘺管切除術(shù)，術(shù)中沿胰瘺管別離至胰尾處，切除少許胰尾組織，仔細(xì)尋找主胰管，妥善結(jié)扎，胰尾斷面交鎖褥式縫合后，再連續(xù)縫合封閉斷面，并于胰尾斷面處置引流管，術(shù)后常規(guī)處理，引流管無(wú)引流液后拔出。本組3例術(shù)后均未給予抑酶藥物，如奧曲肽、施他寧等，未出現(xiàn)腹腔感染、出現(xiàn)、再次胰瘺等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。3討論目前有關(guān)胰瘺的

6、定義無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一些定義較為模糊、不標(biāo)準(zhǔn)(如富含胰酶的引流液)，另一些過于嚴(yán)格(引流液30l/d，淀粉酶5000u，超過10天)，這直接導(dǎo)致文獻(xiàn)報(bào)道胰瘺發(fā)生率的不同。目前較為認(rèn)可的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)是Hard1對(duì)胰瘺的診斷，即術(shù)后腹腔液體經(jīng)引流部位或切口流出超過5天，引流液中淀粉酶的濃度高于正常血清淀粉酶上限3倍以上，液體量大于10l/d。根據(jù)Ly2提出的方法將胰瘺分為臨床吻合口瘺及生化吻合口瘺，臨床吻合口瘺是指富含淀粉酶的腹腔引流(高于正常血清淀粉酶上限的2.5倍)伴發(fā)熱(38)，B10000/L及膿毒血癥;生化吻合口瘺是指術(shù)后3天以后引流液淀粉酶增高(高于正常血清淀粉酶上限的2.5倍)，但無(wú)伴

7、隨病癥。也有根據(jù)胰漏出量的多少，分為：500l者為重度胰瘺，100500l者為中度胰瘺，100l者為輕度胰瘺。胰瘺發(fā)生的根本原因是胰管破裂、胰液外瘺，由于胰酶的激活，消化破壞胰腺及周圍組織，將會(huì)形成胰瘺。胰瘺形成的原因主要有三類：(1)胰腺手術(shù);(2)胰腺創(chuàng)傷;(3)急性重癥胰腺炎3。胰瘺一旦形成后，其診斷并不困難，主要根據(jù)腹腔引流液無(wú)減少趨勢(shì)，及淀粉酶濃度的持續(xù)增高，或合并有發(fā)熱、膿毒血癥、腹膜刺激征等臨床表現(xiàn)，胰瘺的診斷多能明確。胰瘺作為腹部手術(shù)或創(chuàng)傷的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其預(yù)防的臨床意義更重于治療，結(jié)合文獻(xiàn)48，認(rèn)為其預(yù)防措施中，除外患者的全身根本狀況、病情的危重程度以及術(shù)者的技術(shù)程度等因素

8、的影響，主要應(yīng)做好以下措施：(1)遵循“損傷控制性手術(shù)及“輕柔外科的原那么，防止對(duì)胰腺的粗暴操作，遺漏合并的胰腺損傷;保證胰腸吻合口的血運(yùn)良好及無(wú)張力吻合，胰管內(nèi)支架引流或腸腔內(nèi)的減壓引流等，手術(shù)力求微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快速、有效;(2)術(shù)中及術(shù)后持續(xù)有效的引流，引流管擺放應(yīng)做到“捷徑、低位、通暢、雙管道，即使出現(xiàn)胰瘺，也能及時(shí)引出體外，不至出現(xiàn)臨床型胰瘺，以及合并出血、感染，增加胰瘺治療的難度;(3)抑酶及抑酸類藥物的應(yīng)用，生長(zhǎng)抑素及生長(zhǎng)抑素類藥物可有效抑制胰腺的外分泌功能，減少胰液的生成及胰周組織的消化破壞，從而可用于預(yù)防和治療胰瘺;(4)合理有效抗生素藥物的應(yīng)用，防止腹腔感染增加胰瘺的發(fā)生及治療

9、難度;(5)充分有效的營(yíng)養(yǎng)支持，包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)胰腸吻合口、胰腺創(chuàng)面等的愈合，降低胰瘺的發(fā)生。胰瘺的治療應(yīng)根據(jù)患者的詳細(xì)情況，胰瘺的分型及嚴(yán)重程度采取不同的治療方法。主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對(duì)于大多數(shù)胰瘺，非手術(shù)治療可以獲得滿意的效果，治愈率可高達(dá)85%9，甚至95%10。非手術(shù)治療主要包括:(1)持續(xù)通暢的引流;(2)禁食、胃腸減壓，并使用生長(zhǎng)抑素等藥物抑制胰腺外分泌功能;(3)合理有效的應(yīng)用抗生素;(4)充分的營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)的平衡。假如患者病情惡化，出現(xiàn)膿毒血癥或器官功能不全，應(yīng)考慮手術(shù)再次開腹探查，手術(shù)方式有以下幾種選擇:(1)胰周廣泛、充分引流，并嘗試

10、修補(bǔ)存在胰瘺的部位;(2)改變?cè)中g(shù)的吻合方式(如將胰空腸吻合改為胰胃吻合);(3)全胰腺切除?？傊?，治療的目的是減少并轉(zhuǎn)歸胰液的引流，防止感染的擴(kuò)散，促進(jìn)胰瘺的愈合或使臨床型胰瘺轉(zhuǎn)為生化型胰瘺，以利于進(jìn)一步的治療3。本組3例均為生化型胰瘺，且經(jīng)久不愈，對(duì)此種胰瘺非手術(shù)治療是無(wú)效的，只有通過再次手術(shù)重建胰液的正常引流才能治愈。手術(shù)時(shí)機(jī)一般認(rèn)為超過3個(gè)月以上的胰瘺，就可行手術(shù)治療11，此時(shí)胰瘺竇道形成，可用于吻合;術(shù)前常規(guī)行經(jīng)腹腔引流管的竇道造影，理解竇道的詳細(xì)位置及走行，而決定手術(shù)方式，此時(shí)手術(shù)方式主要有：(1)胰瘺竇道切除;(2)胰瘺竇道移植術(shù);(3)切除包括胰瘺在內(nèi)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺;(4)胰瘺的內(nèi)鏡治療等四種方法12。本組例1、例2行胰瘺管空腸Rux-en