18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度全(DOC54)

1、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級(jí)醫(yī)師查房制制度。(3)疑難病例討論制制度。(4)會(huì)診制度。急危重患者搶救制度。手術(shù)分級(jí)分類管理制度度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制制度。(9)查對(duì)制度。(10)病歷書寫與管管理制度。(11)值班與交接班班制度。(12)分級(jí)護(hù)理制度度。(13)新技術(shù)和新項(xiàng)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報(bào)告制制度。(15)抗菌藥物分級(jí)級(jí)管理制度。(16)手術(shù)安全核查查制度。(17)臨床用血審核核制度。(18)信息安全管理理制度首診負(fù)責(zé)制度 一、第一次接接診的醫(yī)師或科室室為首診醫(yī)師和首首診科室，首診醫(yī)醫(yī)師對(duì)患者的檢查查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)

2、。 二、首診醫(yī)師師必須詳細(xì)詢問(wèn)病病史，進(jìn)行體格檢檢查、必要的輔助助檢查和處理，并并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)對(duì)診斷明確的患者者應(yīng)積極治療或提提出處理意見(jiàn)；對(duì)對(duì)診斷尚未明確的的患者應(yīng)在對(duì)癥治治療的同時(shí)，應(yīng)及及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)會(huì)診； 三、首診醫(yī)師師下班前，應(yīng)將患患者移交接班醫(yī)師師，把患者的病情情及需注意的事項(xiàng)項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)認(rèn)真做好交接班記記錄。 四、對(duì)急、危危、重患者，首診診醫(yī)師應(yīng)采取積極極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶搶救。如為非所屬屬專業(yè)疾病或多科科疾病，應(yīng)組織相相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)報(bào)告醫(yī)院主管部門門組織會(huì)診。危重重癥患者如需檢查查、住院或轉(zhuǎn)院者者，首診醫(yī)師應(yīng)陪陪同或安排醫(yī)務(wù)人人員陪同護(hù)送；如如接診醫(yī)院條件

3、所所限，需轉(zhuǎn)院者，首首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有有組織相關(guān)人員會(huì)會(huì)診、決定患者收收住科室等醫(yī)療行行為的決定權(quán)，任任何科室、任何個(gè)個(gè)人不得以任何理理由推諉或拒絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房實(shí)行正（副副）主任醫(yī)師、主主治醫(yī)師、住院醫(yī)醫(yī)師三級(jí)查房。危危重者入院后當(dāng)天天要有上級(jí)醫(yī)師查查房；夜間病重者者入院后，次日要要有上級(jí)醫(yī)師查房房記錄，二級(jí)醫(yī)師師書寫三級(jí)醫(yī)師查查房記錄，一級(jí)醫(yī)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師師查房記錄，查房房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需需要進(jìn)行討論診斷斷和治療的病例，事事前應(yīng)查閱有關(guān)文文獻(xiàn)資料，作好充充分準(zhǔn)備，以提高高查房質(zhì)量。 1、三級(jí)醫(yī)師師查房規(guī)

4、定 （1）每周查房房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士士長(zhǎng)和有關(guān)人員參參加。 （2）解決疑難難病例，審查新入入院及危重病人的的診療計(jì)劃，決定定大手術(shù)及特殊檢檢查，新的治療方方案及參加全科會(huì)會(huì)診。 （3）抽查醫(yī)囑囑、病歷（特別檢檢查是哪級(jí)醫(yī)師查查房，記錄書寫的的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高高醫(yī)療水平。 （4）利用典型型、特殊病例，進(jìn)進(jìn)行教學(xué)查房，以以提高教學(xué)水平。 （5）聽(tīng)取醫(yī)師師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)護(hù)理工作及管理方方面的意見(jiàn)，提出出解決問(wèn)題的辦法法或建議，以提高高管理水平。 2、二級(jí)醫(yī)師師查房規(guī)定 （1）一般患者者每周查房3次，一般患者入入院后，二級(jí)醫(yī)

5、師師首次查房不得超超過(guò)48小時(shí)。應(yīng)有本病病房住院醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參參加。 （2）對(duì)所管病病人分組進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)查房，確定診斷斷及治療方案、手手術(shù)方式、檢查措措施，了解病情變變化以及療效判定定。 （3）對(duì)危重病病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)進(jìn)行巡視檢查和重重點(diǎn)查房，提出有有效和切實(shí)可行處處理措施，必要時(shí)時(shí)進(jìn)行晚查房。 （4）對(duì)新入院院病人，如一周后后仍診斷不明或治治療效果不好的病病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)檢查與討論，查查明原因。 （5）疑難危急急病例或特殊病例例，應(yīng)及時(shí)向科主主任匯報(bào)并安排上上級(jí)醫(yī)師查房。 （6）對(duì)常見(jiàn)病病、多發(fā)病和其他他典型病例進(jìn)行每每周一次的教學(xué)查查房，結(jié)合實(shí)際，系系統(tǒng)講解，不斷

6、提提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)業(yè)務(wù)水平。 （7）負(fù)責(zé)修改改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師師書寫的各種醫(yī)療療記錄，以提高書書寫水平。檢查病病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記記錄、診療進(jìn)度及及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤誤。 （8）檢查指導(dǎo)導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避避免和杜絕醫(yī)療差差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽簽發(fā)會(huì)診，特殊檢檢查申請(qǐng)單，審查查特殊藥品處方及及病歷首頁(yè)并簽字字。 （9）協(xié)助科主主任決定病人的入入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院院?jiǎn)栴}。 （10）注意傾傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理理、生活飲食、醫(yī)醫(yī)院管理各方面意意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)搞好病房管理。 3、一級(jí)醫(yī)師師查房規(guī)定 （1）對(duì)所管的的病人每日至少查查房2次，早晚查房一一次，上午、下午午下班前各巡視

7、一一次，危重病人和和新入院病人及手手術(shù)病人重點(diǎn)查房房并增加巡視次數(shù)數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情情變化及時(shí)處理。 （2）對(duì)危急、疑難的新入院病病例和特殊病例及及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯匯報(bào)。 （3）及時(shí)修改改被帶教醫(yī)師書寫寫的病歷和各種醫(yī)醫(yī)療記錄、醫(yī)療文文件等。 （4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)點(diǎn)、體檢方法、治治療原則、療效判判定、診療操作要要點(diǎn)、手術(shù)步驟及及分析檢查結(jié)果的的臨床意義。 （5）檢查當(dāng)日日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病病人飲食及生活情情況，并主動(dòng)征求求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理和管理方面的的意見(jiàn)。 （6）作好上級(jí)級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹紹病情或報(bào)告病歷歷。疑難病例討論制度疑難病例：入院二周診診斷不明確；住院院期間實(shí)驗(yàn)室

8、或其其他輔助檢查有重重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致致診斷、治療的變變更；治療效果不不佳；院內(nèi)感染者者；疑難重大手術(shù)術(shù)。重危病例：病情危重或或病情突然發(fā)生變變化者。 1、科室進(jìn)行行討論，討論會(huì)由由科主任或副主任任主持，病區(qū)醫(yī)師師均參加。 2、討論前，主主管的住院醫(yī)師或或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收收集病例資料，住住院醫(yī)師匯報(bào)病史史，介紹病情和診診療過(guò)程；主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病病史、分析病情、提出討論目的及及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師師、副主任醫(yī)師結(jié)結(jié)合診療規(guī)范、國(guó)國(guó)內(nèi)外資料分析制制定診治措施。 3、如科室討討論后診斷仍不明明確，需將患者病病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體體情況組織全院進(jìn)進(jìn)行討論。 4、全院討論論時(shí)，患者所在科科室將患

9、者病情摘摘要送至擬參加討討論的相關(guān)科室專專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并并組織討論。 5、認(rèn)真進(jìn)行行討論，盡早明確確診斷，修訂治療療方案。討論經(jīng)過(guò)過(guò)由經(jīng)治醫(yī)師記錄錄整理，經(jīng)主任醫(yī)醫(yī)師（副主任醫(yī)師師）或主治醫(yī)師審審查后，分別記入入病程記錄和疑難難危重討論記錄本本。會(huì)診制度會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)強(qiáng)各科室間的醫(yī)療療協(xié)作，提高醫(yī)療療質(zhì)量，確保醫(yī)療療安全；在臨床工工作中，凡遇疑難難、危重病例或診診斷不明確、疑與與其它學(xué)科有關(guān)的的病例，須及時(shí)申申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師須做到：（1）詳細(xì)閱讀病歷歷，了解患者的病病情，親自診察患患者，補(bǔ)充、完善善必要的檢查；（2）會(huì)診醫(yī)師須詳詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)見(jiàn)，提出具體診療療意；（3

10、）必須充分尊重重病人的知情權(quán)，對(duì)對(duì)患者需要自費(fèi)或或；（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處處理有困難時(shí)，須須及；（5）會(huì)診過(guò)程中要要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師師不親自查看病人人電話會(huì)診；2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診診（包括門診會(huì)；（1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)對(duì)本科內(nèi)較疑難或或?qū)蒲?、教學(xué)有有意；（2）科間會(huì)診：；門診會(huì)診：根據(jù)據(jù)病情，若需要他他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？瓶崎T診者，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師必須在門診病病歷上記錄患者的的病史及體征，初初步診斷，會(huì)診目目的等。會(huì)診醫(yī)師師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳詳細(xì)記錄在門診病病歷上，并同時(shí)簽簽署全名；屬本科科疾病由會(huì)診醫(yī)師師處理，不屬于本本科病人可回轉(zhuǎn)給給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)請(qǐng)其他有關(guān)

11、科室會(huì)會(huì)診。病房會(huì)診（普通通）：邀請(qǐng)會(huì)診科科室必須嚴(yán)格掌握握會(huì)診指征，申請(qǐng)請(qǐng)科室必須提供簡(jiǎn)簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查查結(jié)果，以明確會(huì)會(huì)診目的及要求，在在會(huì)診時(shí)必須由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行行，以便隨時(shí)介紹紹病情，聽(tīng)取會(huì)診診意見(jiàn)，共同研究究治療方案，同時(shí)時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)醫(yī)師的尊敬。被邀邀請(qǐng)會(huì)診科室按申申請(qǐng)科的要求，指指定有一定臨床經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理理論及技術(shù)操作有有一定能力，工作作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度度認(rèn)真的主治醫(yī)師師或副主任醫(yī)師（或或高年資總住院醫(yī)醫(yī)師）根據(jù)病情在在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診診，為保證會(huì)診質(zhì)質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)會(huì)診目的及醫(yī)療安安全，科室不得派派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診診例外）。會(huì)診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)本

12、著對(duì)病人人完全負(fù)責(zé)的精神神和實(shí)事求是的科科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診診并進(jìn)行隨訪，如如遇疑難問(wèn)題或病病情復(fù)雜病例，立立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)協(xié)助會(huì)診，盡快提提出具體意見(jiàn)，并并寫會(huì)診記錄。對(duì)對(duì)待病人不得敷衍衍了事，更不允許許推諉扯皮延誤治治療。（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄錄會(huì)診意見(jiàn)，提出出具體診療意見(jiàn)并并開出本科醫(yī)囑，會(huì)會(huì)診記錄包括會(huì)診診意見(jiàn)和建議、會(huì)會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診診醫(yī)師簽名等；（3）必須充分尊重病人的的知情權(quán)，對(duì)患者者需要自費(fèi)或部分分自費(fèi)的藥物或醫(yī)醫(yī)用材料以及特殊殊用法須在會(huì)診意意見(jiàn)記錄中注明，并并告知患者和患者者授權(quán)代理人履行行簽字手續(xù)；（4）對(duì)疑難病例、診斷不不明確或處理有困困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)請(qǐng)本科

13、上級(jí)醫(yī)師協(xié)協(xié)助會(huì)診；（5）會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自自查看病人電話會(huì)會(huì)診。2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診診（包括門診會(huì)診診與病房會(huì)診（普普通）、急診會(huì)會(huì)診、全院會(huì)診、清院外會(huì)診、遠(yuǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診。（1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)內(nèi)較疑難或?qū)蒲醒?、教學(xué)有意義的的所有病例，都可可由主治醫(yī)師主動(dòng)動(dòng)提出，主任醫(yī)師師或科主任召集本本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技技術(shù)人員參加，進(jìn)進(jìn)行會(huì)診討論，以以進(jìn)一步明確和統(tǒng)統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師報(bào)告病例并分分析診療情況，同同時(shí)準(zhǔn)確，完整地地做好會(huì)診記錄。（2）科間會(huì)診：門診會(huì)診：根據(jù)病情，若若需要他科會(huì)診或或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師必須在門門診

14、病歷上記錄患患者的病史及體征征，初步診斷，會(huì)會(huì)診目的等。會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門門診病歷上，并同同時(shí)簽署全名；屬屬本科疾病由會(huì)診診醫(yī)師處理，不屬屬于本科病人可回回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或或再請(qǐng)其他有關(guān)科科室會(huì)診。 病房會(huì)診（普通）：邀邀請(qǐng)會(huì)診科室必須須嚴(yán)格掌握會(huì)診指指征，申請(qǐng)科室必必須提供簡(jiǎn)要病史史、體查、必要的的輔助檢查結(jié)果，以以明確會(huì)診目的及及要求，在會(huì)診時(shí)時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)師師陪同進(jìn)行，以便便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共共同研究治療方案案，同時(shí)表示對(duì)被被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科科室按申請(qǐng)科的要要求，指定有一定定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科科專業(yè)理論及技術(shù)術(shù)操作有一定能力力，工作責(zé)任心強(qiáng)強(qiáng)，態(tài)度

15、認(rèn)真的主主治醫(yī)師或副主任任醫(yī)師（或高年資資總住院醫(yī)師）根根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診診，為保證會(huì)診質(zhì)質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)會(huì)診目的及醫(yī)療安安全，科室不得派派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診診例外）。會(huì)診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人人完全負(fù)責(zé)的精神神和實(shí)事求是的科科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診診并進(jìn)行隨訪，如如遇疑難問(wèn)題或病病情復(fù)雜病例，立立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)協(xié)助會(huì)診，盡快提提出具體意見(jiàn)，并并寫會(huì)診記錄。對(duì)對(duì)待病人不得敷衍衍了事，更不允許許推諉扯皮延誤治治療。（3）急診會(huì)診：對(duì)本科難難以處理急需其他他科室協(xié)助診治的的急、危、重癥的的病人，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或主治醫(yī)師提提出急會(huì)診申請(qǐng)，并并同時(shí)上報(bào)本科室室上級(jí)醫(yī)師，并在在申請(qǐng)單上注明“急”

16、字。在特殊情況況下，可電話邀請(qǐng)請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診診。申請(qǐng)會(huì)診和到到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)應(yīng)記錄到分鐘。如如遇疑難問(wèn)題或病病情復(fù)雜病例，應(yīng)應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師師協(xié)助會(huì)診，以及及時(shí)做出診治意見(jiàn)見(jiàn)。申請(qǐng)醫(yī)師必須須在場(chǎng)，配合會(huì)診診及搶救工作。（4）院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例例、特殊病例需院院內(nèi)大會(huì)診的，科科室向醫(yī)務(wù)科提出出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)通知專家和主主持討論，科室負(fù)負(fù)責(zé)將病歷摘要送送達(dá)參加會(huì)診討論論的專家；邀請(qǐng)會(huì)會(huì)診科室的主任或或副主任須參加會(huì)會(huì)診討論。 急危重患者搶救制度1、急危重患者的搶救工工作，一般由科主主任或正（副）主主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織織并主持搶救工作作。科主任

17、或正（副副）主任醫(yī)師不在在時(shí)，由職稱最高高的醫(yī)師主持搶救救工作，但必須及及時(shí)通知科主任或或正（副）主任醫(yī)醫(yī)師，特殊病人或或需多學(xué)科協(xié)同搶搶救的病人，應(yīng)及及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院院長(zhǎng)，以便組織有有關(guān)科室共同進(jìn)行行搶救工作。2、對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不不得以任何借口推推遲搶救，必須全全力以赴，分秒必必爭(zhēng)，各種記錄及及時(shí)全面，對(duì)有他他科病情由主診科科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科科室參加搶救。3、參加危重患者搶救的的醫(yī)護(hù)人員必須明明確分工，緊密合合作，各司其職，堅(jiān)堅(jiān)守崗位，要無(wú)條條件服從主持搶救救人員的指揮及醫(yī)醫(yī)囑，但對(duì)搶救病病人有益的建議，可可提請(qǐng)主持搶救人人員認(rèn)定后用于搶搶救病人。4、參加搶救

18、工作的護(hù)理理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主主持搶救人員的醫(yī)醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察察病情變化，隨時(shí)時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況況和病情變化報(bào)告告主持搶救者；執(zhí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)應(yīng)復(fù)頌一遍，并與與醫(yī)師核對(duì)藥品后后執(zhí)行，防止發(fā)生生差錯(cuò)事故。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度度和查對(duì)制度，各各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)經(jīng)過(guò)及各種用藥要要詳細(xì)交班，所用用藥品的空安培經(jīng)經(jīng)二人核對(duì)方可離離開，各種搶救藥藥品，器械用后應(yīng)應(yīng)及時(shí)清理，清毒毒，補(bǔ)充，物歸原原處，以備再用。6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的的危重患者，原則則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)醫(yī)療副院長(zhǎng)等組織織搶救工作，并指指定主持搶救人員員、參加多學(xué)科搶搶救病人的各科醫(yī)醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專專業(yè)特長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)協(xié)作致

19、力于病人的的搶救工作。7、病危、病重病人要填填寫病危通知單，一一式兩份，一份放放入病歷中，一份份交病人家屬。要要及時(shí)、認(rèn)真向病病人家屬講明病情情及預(yù)后，填寫病病情告知書，以期期取得家屬的配合合。8、因糾紛、毆斗、交通通或生產(chǎn)事故、自自殺、他殺等原因因致傷的病員及形形跡可疑的傷病員員，除應(yīng)積極進(jìn)行行搶救工作外，同同時(shí)執(zhí)行特殊情況況報(bào)告制度，在正正常工作日應(yīng)向醫(yī)醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯匯報(bào)，非工作日向向醫(yī)院總值班匯報(bào)報(bào)，必要時(shí)報(bào)告公公安部門。9、不參加搶救工作的醫(yī)醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但但須做好搶救的后后勤工作。10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其其他輔科室及后勤勤部門，應(yīng)滿足臨臨床搶救工作的需

20、需要，要給予充分分的支持和保證。手術(shù)分級(jí)管理制度1、根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和和衛(wèi)生部醫(yī)院分分級(jí)管理辦法要要求，根據(jù)醫(yī)院功功能制度手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制度。2、各科室要認(rèn)真組織全全科人員進(jìn)行討論論，根據(jù)科室各級(jí)級(jí)人員技術(shù)情況，科科學(xué)界定各級(jí)人員員手術(shù)范圍。3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉晉升及個(gè)人技術(shù)水水平提高狀況，定定期申報(bào)調(diào)整其手手術(shù)范圍申請(qǐng)，由由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組組織專家評(píng)議后確確認(rèn)。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生生行政部門核準(zhǔn)的的診療科目?jī)?nèi)開展展的手術(shù)。4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)實(shí)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍要求，任任何科室和個(gè)人不不得擅自開展超出出相應(yīng)范圍的手術(shù)術(shù)治療活動(dòng)。5、若遇特殊情況（例如如：急診、病情不不允許

21、、危及生命命等），醫(yī)師可超超范圍開展與其職職、級(jí)不相稱的手手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給給予指導(dǎo)或協(xié)助診診治。手術(shù)分級(jí)管理辦法：根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理?xiàng)l例和衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)院分級(jí)級(jí)管理辦法及醫(yī)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理理制度相關(guān)要求求，結(jié)合我院實(shí)際際情況，參照新新疆醫(yī)科大學(xué)第六六附屬醫(yī)院（二甲甲）第一類醫(yī)療技技術(shù)目錄，特制制定新疆醫(yī)科大大學(xué)第六附屬醫(yī)院院手術(shù)分級(jí)管理辦辦法（試行）。一、手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)：手術(shù)指各種開放放性手術(shù)、腔鏡手手術(shù)及麻醉方法（以以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度度，將手術(shù)分為四四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)術(shù)難度較低、手術(shù)術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)度較小的各種手手術(shù)。 二級(jí)手

22、術(shù)：技術(shù)術(shù)難度一般、手術(shù)術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種種手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)術(shù)難度較大、手術(shù)術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種種手術(shù)。 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及及從事相應(yīng)技術(shù)崗崗位工作的年限等等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師師的級(jí)別。所有手手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從從事住院醫(yī)師崗位位工作3年以內(nèi)，或獲得得碩士學(xué)位、曾從從事住院醫(yī)師崗位位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗崗位工作3年以上，或獲得得碩士學(xué)位、取得得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)醫(yī)師崗位工；2、

23、主治醫(yī)師；（1）低年資主治醫(yī)醫(yī)師：從事主治醫(yī)醫(yī)師崗位工作3年以；（2）高年資主治醫(yī)醫(yī)師：從事主治醫(yī)醫(yī)師崗位工作3年以；3、副主任醫(yī)師：；（1）低年資副主任任醫(yī)師：從事副主主任醫(yī)師崗位工作作3；（2）高年資副主任任醫(yī)師：從事副主主任醫(yī)師崗位工作作3；4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗崗位工作者；三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)權(quán)限；(一)低年資住院醫(yī)士士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資格、并曾曾從事住院醫(yī)師崗崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從從事主治醫(yī)師崗位位工作3年以內(nèi)，或獲得得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從從事主治醫(yī)師崗位位工作3年以上，或獲得得臨床博士學(xué)位

24、、從事主治醫(yī)師崗崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師師崗位工作3年以內(nèi)，或有博博士后學(xué)歷、從事事副主任醫(yī)師崗位位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師:受聘主任任醫(yī)師崗位工作者者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限限(一)低年資住院醫(yī)師：在高高年資住院醫(yī)師或或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下下，可主持一級(jí)手手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟熟練掌握一級(jí)手術(shù)術(shù)的基礎(chǔ)上，在上上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)導(dǎo)下可逐步開展二二級(jí)手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主主持二級(jí)手術(shù)，在在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指指導(dǎo)下，逐步開展展三級(jí)手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主主持三級(jí)手術(shù)。(五

25、)低年資副主任醫(yī)師：可可主持三級(jí)手術(shù)，在在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指指導(dǎo)下，逐步開展展四級(jí)手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可可主持四級(jí)手術(shù)，在在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際際情況可主持新技技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)級(jí)手術(shù)以及一般新新技術(shù)、新項(xiàng)目手手術(shù)或經(jīng)主管部門門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科科研項(xiàng)目手術(shù)。(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必必須符合上述規(guī)定定外，手術(shù)主持人人還必須是已獲得得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的的準(zhǔn)入資格者。（九）考慮到我院人才才梯隊(duì)建設(shè)和后備備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高高年資醫(yī)師（取得得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下下完成高一類手術(shù)術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師師的專業(yè)，醫(yī)院將將根據(jù)副主任醫(yī)師師技

26、術(shù)水平狀況，選選擇一位可以完成成主任醫(yī)師手術(shù)范范圍的副主任醫(yī)師師承擔(dān)主任醫(yī)師工工作，若選擇不出出，不可超范圍開開展此類手術(shù)。四、手術(shù)審批程序1手術(shù)科室主任必須由由主任醫(yī)師或副主主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)醫(yī)療組組長(zhǎng)由主治治醫(yī)師職稱以上醫(yī)醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別別確定組內(nèi)每例手手術(shù)的術(shù)者和助手手名單。需要全科科會(huì)診的，至少提提前1天交科主任組織織全科會(huì)診并審批批。2科主任審批全科各醫(yī)醫(yī)療組每例手術(shù)的的術(shù)者和助手名單單，確保醫(yī)師級(jí)別別與手術(shù)分類相對(duì)對(duì)應(yīng)，簽字生效。原原則上，不批準(zhǔn)越越級(jí)手術(shù)。特殊情情況下可以批準(zhǔn)，但但必須保證有上級(jí)級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。3患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以以醫(yī)療組為單位，執(zhí)執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)術(shù)

27、制度為前提。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬擬施行的不同級(jí)別別手術(shù)以及不同情情況、不同類別手手術(shù)的審批權(quán)限。我我院施行手寫通知知單報(bào)送，科主任任必須審核通過(guò)后后簽字方可報(bào)送。常規(guī)手術(shù)：一級(jí)手術(shù)：科主任審批批，住院醫(yī)師職稱稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)術(shù)通知單。 二級(jí)手術(shù)：科主主任審批，住院醫(yī)醫(yī)師職稱以上醫(yī)師師報(bào)手術(shù)通知單。 三級(jí)手術(shù)：科主主任審批，由主治治醫(yī)師職稱以上醫(yī)醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單單。 四級(jí)手術(shù)：科主主任審批，由主治治醫(yī)師職稱以上醫(yī)醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單單。六、特殊手術(shù)審批權(quán)限限1、資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)衛(wèi)生行政主管部門門的規(guī)定，需要專專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證證或授權(quán)的手術(shù)。由由市級(jí)或市

28、級(jí)以上上衛(wèi)生行政主管部部門或其認(rèn)可的專專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資資格準(zhǔn)入證書或授授權(quán)證明。已取得得相應(yīng)類別手術(shù)資資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)醫(yī)師才具有主持資資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)權(quán)限。2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)術(shù)科室科主任認(rèn)定定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討討論，科主任簽字字同意后，上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)部，按照新疆疆醫(yī)科大學(xué)第六附附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例例手術(shù)報(bào)告審批制制度或重大、疑難、新開展、特殊病例全院會(huì)會(huì)診及手術(shù)報(bào)告審審批管理辦法（補(bǔ)補(bǔ)充）相關(guān)要求求，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)責(zé)人決定組織院內(nèi)內(nèi)多學(xué)科專家小組組會(huì)診后提交業(yè)務(wù)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室室科主任負(fù)責(zé)安排排手術(shù)

29、。3、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行行手術(shù)。若屬高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手手術(shù)超出自己手術(shù)術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組組組長(zhǎng)審批，必要要時(shí)向科主任上報(bào)報(bào)。但在需緊急搶搶救生命的情況下下，在上級(jí)醫(yī)師暫暫時(shí)不能到場(chǎng)主持持手術(shù)期間，值班班醫(yī)生在不違背上上級(jí)醫(yī)生口頭指示示的前提下，有權(quán)權(quán)、也必須按具體體情況主持其認(rèn)為為合理的搶救手術(shù)術(shù)，不得延誤搶救救時(shí)機(jī)。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科科研手術(shù)（1）一般的新技術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)及重大手手術(shù)、致殘手術(shù)須須經(jīng)科內(nèi)討論，科科主任在已填寫的的各種特殊手術(shù)審審批單上簽署同意意意見(jiàn)后，上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科備案并審批。（2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新新

30、項(xiàng)目、科研手術(shù)術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)衛(wèi)生廳審批。必要要時(shí)由省衛(wèi)生廳委委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)團(tuán)體論證、并經(jīng)專專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院院實(shí)施。5、需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或或?qū)徟氖中g(shù)需填填寫新疆醫(yī)科大大學(xué)第六附屬醫(yī)院院重大、疑難、特特殊病例手術(shù)報(bào)告告審批單。（1）該學(xué)科新開展或高難難度的重大手術(shù)。（2）邀請(qǐng)?jiān)和狻?guó)內(nèi)相關(guān)關(guān)專家參加的手術(shù)術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)險(xiǎn)性很大的手術(shù)。（4）可能引起醫(yī)療糾紛的的手術(shù)或存在醫(yī)療療糾紛的再次手術(shù)術(shù)。（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外外知名人士）的手手術(shù)。（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘殘的手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討討論，科主任簽字字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科科備案，手術(shù)科室室科主任負(fù)

31、責(zé)審批批。6、外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到到外單位或外地手手術(shù)，必須按執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)醫(yī)師外出會(huì)診管理理規(guī)定的要求辦辦理相關(guān)審批手續(xù)續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師師所主持的手術(shù)不不得超出其在本細(xì)細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手手術(shù)級(jí)別。七、行政管理1、為了確保醫(yī)療安全，根根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)術(shù)制度。各手術(shù)科科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)規(guī)定，醫(yī)療組組長(zhǎng)長(zhǎng)或科室主任根據(jù)據(jù)規(guī)定審批參加手手術(shù)的術(shù)者和助手手名單。手術(shù)醫(yī)師師在提升手術(shù)級(jí)別別時(shí)，必須由科主主任及醫(yī)療組組長(zhǎng)長(zhǎng)實(shí)行具體考核，并并以“分級(jí)手術(shù)變更申申請(qǐng)表”上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)專家家審核討論，主管管院長(zhǎng)審批后，簽簽字蓋章生效。一一般每

32、年進(jìn)行一次次變更，變更后由由醫(yī)務(wù)部及時(shí)下發(fā)發(fā)變更通知及各類類醫(yī)師手術(shù)范圍。2、手術(shù)按照已確定的手手術(shù)人員分工進(jìn)行行，不得越級(jí)手術(shù)術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病病情需要擴(kuò)大手術(shù)術(shù)范圍，或改變預(yù)預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示示上級(jí)醫(yī)師，按照照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)術(shù)。如施行越級(jí)手手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主主任批準(zhǔn)并必須有有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指指導(dǎo)。3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師師不得未經(jīng)給病人人會(huì)診，未參加術(shù)術(shù)前討論，未辦理理手術(shù)手續(xù)，而直直接參加手術(shù)。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科科研手術(shù)必須征得得患者或直系家屬屬的知情同意，并并簽署知情同意告告知書。對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手手術(shù)的科室和責(zé)任任人，一經(jīng)查實(shí)，；術(shù)前討論制

33、度；一、所有住院手手術(shù)病例（急診入入院手術(shù)除外）均均應(yīng)進(jìn)行；二、術(shù)術(shù)前討論由科主任任或副主任醫(yī)師以以上人員組織（主主；三、討論內(nèi)容容：診斷和診斷依依據(jù)；手術(shù)指征和和手術(shù)禁忌；四、術(shù)前討論要做好好記錄，并隨同病病歷歸檔；死亡病病例討論制度；1、各科對(duì)每例死死亡病例必須進(jìn)行行詳細(xì)討論，總結(jié)結(jié)經(jīng)驗(yàn)；2、死亡病例討論論必須在病人死亡亡后一周內(nèi)對(duì)違反反本規(guī)范超權(quán)限手手術(shù)的科室和責(zé)任任人，一經(jīng)查實(shí)，將將追究科室和責(zé)任任人的責(zé)任；對(duì)由由此而造成醫(yī)療事事故的，追究科主主任及相應(yīng)人員責(zé)責(zé)任。 明確各級(jí)醫(yī)師手手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范范醫(yī)療行為，保障障醫(yī)療安全，維護(hù)護(hù)病人利益的有力力措施，各手術(shù)科科室及各級(jí)醫(yī)師必必須嚴(yán)格遵

34、照?qǐng)?zhí)行行。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例例（急診入院手術(shù)術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行行術(shù)前討論，特殊殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科科備案或醫(yī)務(wù)科派派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任任或副主任醫(yī)師以以上人員組織（主主持），手術(shù)醫(yī)師師、護(hù)士及有關(guān)科科室醫(yī)務(wù)人員參加加。重大疑難、新新開展的、特殊情情況的手術(shù)需上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)學(xué)科專家進(jìn)行討論論。三、討論內(nèi)容：診斷和和診斷依據(jù)；手術(shù)術(shù)指征和手術(shù)禁忌忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如如特殊檢查、血源源等；重新開展手手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方方案；術(shù)中可能發(fā)發(fā)生的困難與意外外，以及防范措施施；麻醉選擇；術(shù)術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并并發(fā)癥的預(yù)防和處處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)關(guān)人員的組織和安安排。一般手術(shù)也也要

35、進(jìn)行相應(yīng)討論論。四、術(shù)前討論要做好記記錄，并隨同病歷歷歸檔。死亡病例討論制度1、各科對(duì)每例死亡病例例必須進(jìn)行詳細(xì)討討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高高臨床診療水平。2、死亡病例討論必須在在病人死亡后一周周內(nèi)完成，尸檢病病例在有病理報(bào)告告后二周內(nèi)進(jìn)行。3、死亡病例討論必須由由科主任或副主任任醫(yī)師以上職稱的的醫(yī)師主持，全體體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參參加。4、主管醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)經(jīng)過(guò)，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診診治過(guò)程，分析死死因，指出可能存存在的問(wèn)題；副主主任、主任醫(yī)師重重點(diǎn)對(duì)診斷、治療療、死因和存在的的不足進(jìn)行進(jìn)一步步綜合分析，提出出改進(jìn)措施。5、討論情況記入專設(shè)的的死亡病例討論論本

36、中，要求有有完整的死亡討論論記錄，由科主任任、上級(jí)醫(yī)師簽字字確認(rèn)后納入病歷歷。查對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)對(duì)患者姓名、性別別、床號(hào)、住院號(hào)號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作作中、操作后；對(duì)對(duì)床號(hào)、姓名、藥藥名、劑量、時(shí)間間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥藥品前，要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)簽、失效效期和批號(hào)，如不不符合要求，不得得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有有無(wú)過(guò)敏史；使用用劇、毒、麻、限限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)復(fù)核對(duì)；靜脈給藥藥要注意有無(wú)變質(zhì)質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)動(dòng)、裂縫；給多種種藥物時(shí)，要注意意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八八對(duì)制度，確保輸輸血安全。二、

37、手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科科別、床號(hào)、姓名名、年齡、住院號(hào)號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓姓名、診斷、手術(shù)術(shù)部位、配血報(bào)告告、術(shù)前用藥、藥藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果果、麻醉方法及麻麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組組織手術(shù)，要在術(shù)術(shù)前與縫合前、后后清點(diǎn)所有敷料和和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)應(yīng)由巡回護(hù)士與手手術(shù)者核對(duì)后，再再填寫病理檢驗(yàn)送送檢。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的的內(nèi)容、藥物劑量量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用用法與處方內(nèi)容是是否相符；查對(duì)標(biāo)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否否相符；查對(duì)藥品品有無(wú)變質(zhì)，是否否超過(guò)有效期；查查對(duì)姓名、年齡，并并交

38、代用法及注意意事項(xiàng)。四、血庫(kù)1、血型鑒定和交叉配血血試驗(yàn)，兩人工作作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓姓名、血型、交叉叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)對(duì)科別、床號(hào)、姓姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科科別、姓名、性別別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單單位、姓名、性別別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片片數(shù)

39、量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床床診斷、病理診斷斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位位。七、放射線科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年年齡、片號(hào)、部位位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部部位、條件、時(shí)間間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對(duì)科科別、病房、姓名名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查查體表、體內(nèi)有無(wú)無(wú)金屬異常。4、針刺治療前，檢查針針的數(shù)量和質(zhì)量，取取針時(shí)，檢查針數(shù)數(shù)和有無(wú)斷針。九、特殊檢查室(心電電圖、腦電圖、基基礎(chǔ)代謝等部門)1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)

40、、姓名、性性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室室亦應(yīng)根據(jù)上述要要求，制定本科室室工作的查對(duì)制度度。十、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)數(shù)量、質(zhì)量、清潔潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物物件要查驗(yàn)化學(xué)指指示卡是否達(dá)標(biāo)。病歷書寫與管理制度一、病歷書寫的一般要要求：（一）病歷書寫要認(rèn)真真執(zhí)行衛(wèi)生部制定定的病歷書寫基基本規(guī)范，應(yīng)當(dāng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整整。（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使使用藍(lán)黑墨水、碳碳素墨水，需復(fù)寫寫的病歷資料可以以使用藍(lán)或黑色油油水

41、的圓珠筆。力力求文字工整，字字跡清晰，表述準(zhǔn)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正確。（三）各種癥狀、體征征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗俗語(yǔ)。（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使使用中文，通用的的外文縮寫和無(wú)正正式中文譯名的癥癥狀、體征、疾病病名稱等可以使用用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)語(yǔ)的使用依照有關(guān)關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行行。診斷、手術(shù)應(yīng)應(yīng)按照疾病和手術(shù)術(shù)分類等名稱填寫寫。（五）度量衡均用法定定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用用國(guó)際符號(hào)。一律律采用中華人民共共和國(guó)法定計(jì)量單單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等書寫。（六）病歷書寫一律使使用阿拉伯?dāng)?shù)字書書寫日期和時(shí)間，采采用24小

42、時(shí)制記錄。（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各各種檢查單、記錄錄單均應(yīng)清楚填寫寫姓名、性別、住住院號(hào)及日期。（八）、因搶救急?；蓟颊?，未能及時(shí)書書寫病歷的，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加以注明。（九）、對(duì)按照有關(guān)規(guī)規(guī)定需取得患者書書面同意方可進(jìn)行行的醫(yī)療活動(dòng)（如如特殊檢查、特殊殊治療、手術(shù)、輸輸血、自費(fèi)藥的使使用及實(shí)驗(yàn)性臨床床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)當(dāng)由患者本人簽署署同意書；（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)內(nèi)。二、門診病歷書寫要求求；（一）、門診病人一律律建立門診病歷，患患者保管；（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)藍(lán)色（黑色）鋼筆筆、圓珠筆書寫；（三）、病歷

43、一律用中中文填寫，力求通通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練練；（四）、醫(yī)師簽字要簽簽全名；（五）、初診病歷書寫寫要求：認(rèn)真逐項(xiàng)項(xiàng)書寫首次病歷；（六）、復(fù)診病歷書寫寫要求：有就診日期；有應(yīng)當(dāng)由患者本本人簽署同意書?；蓟颊卟痪邆渫耆衩袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其法定代理理人簽字；患者因因無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽簽字，沒(méi)有近親屬屬的，由其關(guān)系人人簽字；為搶救患患者，在法定代理理人或近親屬、關(guān)關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽簽字的情況下，可可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)崒?shí)施保護(hù)性醫(yī)療措措施不宜向患者說(shuō)說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)將有關(guān)情況通知知患者近親屬，由由患者近親屬簽署署同意書，并及時(shí)時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近近親屬的或者患者者

44、近親屬無(wú)法簽署署同意書的，由患患者的法定代理人人或者關(guān)系人簽署署同意書。（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)內(nèi)容。二、門診病歷書寫要求求（一）、門診病人一律律建立門診病歷，患患者保管。（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)藍(lán)色（黑色）鋼筆筆、圓珠筆書寫。（三）、病歷一律用中中文填寫，力求通通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練練、完整，字跡清清晰工整、不潦草草，重要字段不得得有涂改。（四）、醫(yī)師簽字要簽簽全名。（五）、初診病歷書寫寫要求： 認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首首次病歷，不可漏漏項(xiàng)； 有就診日期； 有患者主訴、病病史、查體； 有檢查、初步診診斷、處置； 有醫(yī)師簽名。（六）、復(fù)診病歷書寫寫要求： 有就診日期； 有患者治療后自自覺(jué)

45、癥狀的主訴（簡(jiǎn)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突突出）、治療效果果、重要檢查結(jié)果果； 有病情變化后的的查體；有初診陽(yáng)陽(yáng)性體征的復(fù)查； 有處置、復(fù)診時(shí)時(shí)間； 有醫(yī)師簽名。（七）、有藥物過(guò)敏史史者，應(yīng)在門診病病歷首頁(yè)注明過(guò)敏敏藥物名稱。（八）、病歷中詳細(xì)記記錄治療方案，應(yīng)應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。(九)、開具診斷證明、休假假證明和重要病情情交待，病歷中要要有記錄。（十）、診斷書寫要規(guī)規(guī)范，待查病例要要有印象診斷，不不能確診的病例要要有鑒別診斷，跨跨科開藥要有相應(yīng)應(yīng)的疾病診斷。三、急診病歷書寫要求求：原則上與門診病歷相同同，但應(yīng)突出以下下幾點(diǎn)：（一）急診病歷書寫就就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘。（二）必須記錄體溫、脈搏、

46、呼吸和血血壓等有關(guān)生命體體征。（三）危重疑難的病歷歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）搶救危重患者時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救救記錄。對(duì)需要即即刻搶救的患者，應(yīng)應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病病歷，或邊搶救邊邊觀察記錄，以不不延誤搶救為前提提。四、住院病歷書寫要求求：（一）書寫時(shí)間和審閱閱要求：1、新入院患者由見(jiàn)習(xí)醫(yī)醫(yī)師、住院醫(yī)師或或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院院病歷（或表格病病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或或多次入住本院，應(yīng)應(yīng)寫再次或多次入入院記錄，要求及及特點(diǎn)按病歷書書寫基本規(guī)范（試試行）的規(guī)定。2、對(duì)入院不足24小時(shí)時(shí)即出院的患者，可可只書寫24小時(shí)入出院記錄錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記記錄

47、主訴、入院時(shí)時(shí)情況、查體、入入院診斷、診治經(jīng)經(jīng)過(guò)、出院的理由由以及患者或家屬屬的簽字；入院時(shí)時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的應(yīng)書寫首首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄錄應(yīng)于患者出院后后24小時(shí)內(nèi)完。3、入院不足24小時(shí)死死亡的患者，可只只書寫24小時(shí)入院死亡記記錄，必須詳細(xì)記記錄主訴、入院時(shí)時(shí)情況、查體、入入院診斷、搶救經(jīng)經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡亡診斷，24小時(shí)入院死亡記記錄應(yīng)于患者死亡亡后24小時(shí)內(nèi)完成。4、急癥和危重患者入院院后，值班醫(yī)師要要及時(shí)書寫首次病病程記錄，在不妨妨礙搶救的前提下下，盡快完成住院院病歷。5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師師等（未取得我院院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的的醫(yī)師）書寫的病病歷，必須由本院院取得

48、注冊(cè)執(zhí)業(yè)資資格的住院醫(yī)師修修改、補(bǔ)充以及審審閱簽字。病區(qū)無(wú)無(wú)住院醫(yī)師時(shí)，則則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)修改、補(bǔ)充和審審閱簽字。上級(jí)醫(yī)醫(yī)師修改過(guò)多或書書寫不合格者應(yīng)重重寫。病歷書寫完完畢其真實(shí)性必須須由患者或家屬簽簽字確認(rèn)。6、住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者者，每月應(yīng)寫一次次階段小結(jié)。階段段小結(jié)原則上由住住院醫(yī)師按有關(guān)格格式書寫，主治醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字字。交（接）班記記錄、轉(zhuǎn)科記錄可可代替階段小結(jié)。主主治醫(yī)師按住院院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與與評(píng)價(jià)制度要求求完成相關(guān)表格填填寫。7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班班醫(yī)師在交班前完完成交班記錄；接接班后，由接班醫(yī)醫(yī)師及時(shí)完成接班班記錄。8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書書寫轉(zhuǎn)科記

49、錄，接接收病區(qū)醫(yī)師于患患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收收記錄。轉(zhuǎn)科患者者屬危重患者，應(yīng)應(yīng)及時(shí)完成接收記記錄。書寫文件必必須符合我院轉(zhuǎn)院院轉(zhuǎn)科規(guī)定。（二）病程記錄書寫要要求：1、首次病程記錄由本院院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書書寫，在病人入院院8小時(shí)內(nèi)完成。書書寫內(nèi)容包括病例例特點(diǎn)、診斷依據(jù)據(jù)及必要的鑒別診診斷以及診療意見(jiàn)見(jiàn)等。2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師師或住院醫(yī)師書寫寫；書寫時(shí)首先書書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一一行標(biāo)明記錄日期期，再另起一行記記錄具體內(nèi)容。對(duì)對(duì)病危、病重患者者應(yīng)根據(jù)病情變化化隨時(shí)記錄，每天天至少2次。3、日常病程記錄內(nèi)容包包括：（1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒鑒別診斷的分析，當(dāng)當(dāng)前診治措施

50、、療療效的分析以及下下一步診療意見(jiàn)。（2）患者病情發(fā)展或變化化（主要癥狀和體體征的判定，處理理情況及治療效果果）。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重重要化驗(yàn)結(jié)果和特特檢報(bào)告，應(yīng)有確確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方方法、療效及反應(yīng)應(yīng)和重要醫(yī)囑的修修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確確或原診斷需修正正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行行修正并記錄修正正診斷的依據(jù)和理理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺刺、骨髓穿刺、腰腰椎穿刺、心包穿穿刺、腎穿刺和床床旁靜脈切開等各各種有創(chuàng)診療操作作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格格式記錄書寫。術(shù)術(shù)前一定要有告知知同意書。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道道鏡、直腸鏡、膀膀胱鏡等重要操作作后，均應(yīng)有術(shù)后后情況記錄。術(shù)前前一定

51、要有患者同同意書。（8）患者以及其委托人（代代理人）拒絕治療療或檢查，應(yīng)有相相關(guān)的記錄，并說(shuō)說(shuō)明拒絕的理由以以及患者或其委托托人（代理人）的的簽字。（9）患者死亡后，其委托托人（代理人）簽簽署死亡通知書后后是否同意尸解，應(yīng)應(yīng)有相關(guān)記錄。（10）與患者委托人（代理理人）溝通的主要要內(nèi)容以及對(duì)其交交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患患者應(yīng)有與患者或或其委托人談話主主要內(nèi)容的記錄。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻麻醉方式、手術(shù)方方式和臨時(shí)決定摘摘除器官應(yīng)有委托托代理人同意的記記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當(dāng)天要要有病程記錄，記記錄病員有無(wú)輸血血反應(yīng)。（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記記錄，重點(diǎn)記錄患患者出院時(shí)的情況

52、況。自動(dòng)出院者，應(yīng)應(yīng)記錄注明，并有有患者或其代理人人（委托人）的簽簽名。4、新入院患者48小時(shí)時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)進(jìn)行首次查房。急急診危重入院病人人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主主任醫(yī)師以上人員員或科主任的查房房記錄。首次查房房記錄重點(diǎn)記錄主主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及及診斷的分析依據(jù)據(jù)和治療用藥的依依據(jù)，凡記錄上級(jí)級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)時(shí)，均應(yīng)注明查房房醫(yī)師的全名及職職稱，若系（副）主主任醫(yī)師代理主治治醫(yī)師查房的要有有注明。5、上級(jí)醫(yī)師查房后12天內(nèi)，應(yīng)檢查審審閱查房記錄是否否完整、準(zhǔn)確并簽簽字。6、住院期間需他科醫(yī)師師協(xié)助診治時(shí)，按按會(huì)診制度規(guī)規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同同時(shí)，分別由申請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師師書寫申請(qǐng)會(huì)診

53、記記錄和會(huì)診記錄。7、患者入院時(shí)間大于一一周未確診時(shí)，應(yīng)應(yīng)組織全科討論。入入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大大于兩周未確診時(shí)時(shí)，應(yīng)組織多科多多專業(yè)討論。大查查房和多科會(huì)診時(shí)時(shí)，由主管醫(yī)師按按統(tǒng)一書寫格式要要求書寫大查房記記錄和多科會(huì)診記記錄。在科室危重重疑難病人討論記記錄本中記錄每個(gè)個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析析。病歷記錄中，一一律不記錄每個(gè)發(fā)發(fā)言醫(yī)師的分析，而而只記錄較統(tǒng)一的的總結(jié)性診斷和診診療措施意見(jiàn)。8、凡危重、急癥患者的的病程記錄中，必必須有三級(jí)醫(yī)師的的查房記錄。記錄錄時(shí)，應(yīng)寫出查房房醫(yī)師的全名和相相應(yīng)職稱。9、危重患者搶救記錄必必須反映出整個(gè)搶搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示示、搶救治療使用用的藥物、

54、搶救措措施、患者病情的的轉(zhuǎn)歸以及；10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師師按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)征詢患者委托代代理人意見(jiàn)后，決決定是否告之患者者本人。其決定意意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄錄，并有患方委托托代理人簽名認(rèn)可可。（三）專項(xiàng)記錄書寫要要求：1、手術(shù)患者的病歷必須須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型型以上手術(shù)應(yīng)書寫寫術(shù)前討論，術(shù)前前討論由中級(jí)職稱稱以上的醫(yī)師主持持，內(nèi)容包括術(shù)前前準(zhǔn)備情況、手術(shù)術(shù)指征、手術(shù)方案案、可能出現(xiàn)的意意外及防范措施、參加討論者的專專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討討論日期；急診手手術(shù)患者可只寫術(shù)術(shù)前小結(jié)，但必須須有中級(jí)職稱以上上醫(yī)師查看患者的的分析、診斷以及及需施行手術(shù)治療療指示的記錄。2

55、、外科手術(shù)患者均由麻麻醉醫(yī)師填寫表格格式麻醉記錄。3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手手術(shù)醫(yī)師必須完成成手術(shù)記錄，同時(shí)時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的的簽名。4、患者死亡后，由經(jīng)治治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一一格式填寫死亡記記錄，并在一周內(nèi)內(nèi)完成死亡討論和和死亡討論記錄。5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫寫出院記錄。6、病歷首頁(yè)應(yīng)按衛(wèi)生生部關(guān)于修訂下發(fā)發(fā)住院病歷首頁(yè)的的通知的要求認(rèn)認(rèn)真填寫。首頁(yè)的的入院診斷以患者者入院第一次主治治醫(yī)師查房診斷意意見(jiàn)為準(zhǔn)。7、病歷首頁(yè)疾病的治愈愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生生部病種質(zhì)量評(píng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)填寫，危危重患者搶救成功功標(biāo)準(zhǔn)按照急癥癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救救成功標(biāo)準(zhǔn)（四）中醫(yī)、中西醫(yī)

56、結(jié)結(jié)合病歷應(yīng)包括中中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合合診斷和治療內(nèi)容容。（五）醫(yī)患合同書寫要要求：1、特殊檢查、特殊治療療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性性臨床醫(yī)療等，應(yīng)應(yīng)由患者本人簽署署同意書，患者不不具備完全民事能能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其法定代理人人簽字。2、在簽署各種醫(yī)患合同同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)向患者、患者法法定代理人或委托托人告之簽署該種種醫(yī)患合同的目的的、內(nèi)容以及可能能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并并就這些問(wèn)題與患患方進(jìn)行溝通。3、各種醫(yī)患合同中，凡凡需患者填寫的內(nèi)內(nèi)容必須由患者簽簽署；需其法定代代理人或委托人填填寫的，則由其法法定代理人或委托托人簽署。4、具備完全民事行為能能力的患者，因文文化水平低不能完完成簽署者，可由由他人代寫，但患

57、患者必須用右手食食指在其名字處按按紅色印記。5、不具備完全民事行為為能力的患者，則則由其法定代理人人或近親屬簽署有有關(guān)醫(yī)患合同。6、患方拒絕簽署醫(yī)患合合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)在當(dāng)天病程記記錄中，如實(shí)記錄錄拒簽時(shí)間、合同同名稱及其理由。7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫寫完整、準(zhǔn)確。（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告告單書寫要求：1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告告單的內(nèi)容包括受受檢人的姓名、性性別、年齡、病室室、床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)報(bào)告日期以及報(bào)告告單編號(hào)。2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一一致。3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具具體的量化或定性性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同同時(shí)應(yīng)有正常范圍圍參4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告

58、告人簽名外，應(yīng)有有審核人簽名或印印章。5、各種報(bào)告單字跡要清清楚，字句通順，書書寫無(wú)涂改。6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告告結(jié)果如證據(jù)不足足，原則上不報(bào)告告疾病診斷，但影影像和組織細(xì)胞形形態(tài)學(xué)具有特異性性者除外。7、所有檢查資料和報(bào)告告結(jié)果應(yīng)有存檔，并并妥善保存。8、進(jìn)修醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師師不能單獨(dú)出報(bào)告告，其簽署報(bào)告結(jié)結(jié)果必須有本院執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽簽字。9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種種報(bào)告單，必須有有報(bào)告人親筆簽字字。醫(yī)師值班交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及及節(jié)假日，須設(shè)有有值班醫(yī)師，可根根據(jù)科室大小和床床位多少，單獨(dú)或或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班班前到科室，接受受各級(jí)醫(yī)師交辦的的醫(yī)療工作，交接接班時(shí)，應(yīng)

59、巡視病病房，對(duì)危重病人人應(yīng)做好床旁交接接。3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)應(yīng)將新入院病人情情況，危重病人的的病情及處理事項(xiàng)項(xiàng)，手術(shù)病人情況況及需要特殊觀察察的患者情況記入入交班本，并做好好口頭交班工作。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨臨時(shí)性醫(yī)療工作和和病人病情變化的的臨時(shí)處理，對(duì)急急診入院的病人及及時(shí)檢查，書寫病病歷，給予必要的的醫(yī)療處理，參加加急診手術(shù)。5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。6、值班醫(yī)師夜間必須在在值班室留宿，不不得擅自離開，護(hù)護(hù)理人員邀請(qǐng)查看看病人時(shí)，應(yīng)立即即前往巡視。如因因公必須離開時(shí)，必必須向值班護(hù)士說(shuō)說(shuō)明去向及聯(lián)系方方式。7、值班醫(yī)師在每日病房房交接班晨會(huì)上，應(yīng)應(yīng)將病人情況

60、重點(diǎn)點(diǎn)向主治醫(yī)師和病病房全體工作人員員報(bào)告，并向經(jīng)治治醫(yī)師交清危重病病人情況及尚待處處理的工作。8、值班醫(yī)師每日需要填填寫交接班記錄，重重點(diǎn)記錄危重患者者的病情和治療措措施，以及新入院院病人情況、急診診入院病人檢查及及處理，手術(shù)病人人情況，死亡病人人搶救和交班醫(yī)生生交班的所有事項(xiàng)項(xiàng)。9、藥房、檢驗(yàn)科、放射射科、超聲科、心心電學(xué)科等科室，須須根據(jù)情況安排好好值班，堅(jiān)守崗位位，保證臨床醫(yī)療療工作的順利進(jìn)行行，并做好記錄。分級(jí)護(hù)理制度住院病人由醫(yī)師根據(jù)病病情決定護(hù)理等級(jí)級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分分為、級(jí)護(hù)理及特別護(hù)護(hù)理四種。一、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時(shí)需要搶搶救和監(jiān)護(hù)的病人人。2.病情復(fù)雜的