心血管疾病診治進展

1、關(guān)于心血管疾病診治進展第一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、高血壓第二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑的一線地位瑞典學(xué)者薈萃分析、ASCOT試驗（盎格魯-斯堪的納維亞心臟病結(jié)局試驗）、LIFE試驗（氯沙坦對高血壓終點事件減少的干預(yù)研究 ）。2006年6月英國臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國高血壓學(xué)會（BHS）公布的更新版高血壓指南，建議無該藥強制適應(yīng)癥的高血壓患者，不用受體阻滯劑作為一線降壓藥。相關(guān)中心動脈壓、年齡、糖尿病、腦卒中的問題。阿替洛爾、美托洛爾、卡維地洛，藥物的制劑、類效應(yīng)問題。第三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥物的降壓外效益利尿劑

2、：維持血壓控制的時間較CCB、ACEI長，容忍度大。受體阻滯劑：強適應(yīng)癥（心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、冠心病高危）。CCB：有最好的逆轉(zhuǎn)頸動脈內(nèi)膜中層厚度。ACEI：延緩1-DM腎臟并發(fā)癥的進展；延緩2-DM發(fā)生大量蛋白尿的進程。ARB：逆轉(zhuǎn)左室肥厚；不依賴降壓效果的延緩2-DM發(fā)生大量蛋白尿的進程、延緩腎病的惡化。第四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗高血壓藥物與新發(fā)的糖尿病臨床薈萃曾提示：ACEI、ARB與受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑比較可使高血壓患者新發(fā)DM的風(fēng)險降低20，CCB可降低16。2006年10月DREAM試驗（雷米普利和羅格列酮降低糖尿病發(fā)病率評價），為雙盲國際多中心

3、研究。入選5269例、平均隨訪3年。結(jié)果，ACEI組主要終點的相對風(fēng)險降低僅9。ASCOT-BPLA試驗（盎格魯-斯堪的納維亞心臟病結(jié)局試驗-降壓分支）新發(fā)糖尿病亞組的研究表明阿替洛爾噻嗪類利尿劑治療顯著升高新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。第五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)化聯(lián)合用藥腎素抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑雙重干預(yù)腎素系統(tǒng)。纈沙坦氨氯地平復(fù)方制劑用于高血壓。第六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月降壓治療中的臨床問題降壓治療的依據(jù)：血壓水平？心血管危險度？增齡的血壓增高是否有臨床意義？冠心病、腎功能不全、腦卒中患者的降壓治療？舒張壓過低的單純收縮期高血壓患者的降壓目標(biāo)？怎樣重視降

4、壓治療的內(nèi)涵？第七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲高血壓指南2007新增加的評估指標(biāo)：危險因素：空腹血糖：5.56.9mmol/LTOP：頸股脈搏波速（PWV)12m/s； 踝臂血壓指數(shù)（ABI）0.9 腎小球濾過率50ml/min*1.75m2 肌酐清除率160 mmHg,但DBP較低(70 mmHg)；糖尿??； 代謝綜合征(MS)；3個心血管危險因素；1個亞臨床器官損害；明確的心血管或腎臟疾病。第八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲高血壓指南2007建議將聯(lián)合治療作為2級和3級高血壓的一線治療,并首次提出伴心血管高?；驑O高危因素的高血壓患者也可以聯(lián)合治療作為起始治

5、療。 主張對血壓正常高值合并高?；驑O高危因素者進行降壓治療。 再次強調(diào)了高血壓治療益處來自于降壓本身。 重申受體阻滯劑仍是高血壓治療的一線藥物。 推薦血管緊張素受體阻滯劑(ARB)作為某些特殊人群的首選降壓藥物,包括老年人和糖尿病、腎功能不全、卒中、冠心病、心力衰竭、房顫、代謝綜合征患者。第九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲高血壓指南2007治療的目標(biāo)：所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90 mmHg (收縮壓/舒張壓) 以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低。對于糖尿病以及高?；驑O高危患者如有相關(guān)臨床疾病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿) 的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80

6、mmHg以下。盡管使用聯(lián)合治療，但達到SBP 140 mmHg 可能仍有難度，而達到SBP 130 mmHg則難上加難。對老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。第十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲高血壓指南2007第十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲高血壓指南2007第十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲高血壓指南2007第十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲高血壓指南2007第十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲高血壓指南2007第十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、血脂

7、異常第十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月他汀治療的安全性 IDEAL試驗（強化降脂終點遞增降低試驗）: 主要終點強化降脂不能帶來更高臨床獲益。主要冠脈事件在阿托伐他汀組發(fā)生率為9.3%，辛伐他汀組為10.4%。兩組嚴重不良反應(yīng)(SAE)情況及因SAE而永久停藥的發(fā)生情況1.0%vs.0.1%。他汀類藥物降脂療效對比增加一倍劑量,LDL-C下降幅度增加5-7%。TNT研究（治療達新目標(biāo)）：未能觀測到具有統(tǒng)計學(xué)意義的總死亡率差異。他汀降脂的幅度與降低冠心病事件之間的關(guān)系尚未確定。第十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ILLUSTRATE研究應(yīng)用冠狀動脈內(nèi)超聲技術(shù)評價抑制CET

8、P和增加HDL水平以干預(yù)脂質(zhì)水平對減輕動脈粥樣硬化效果的研究。美國和歐洲137個中心、1188例；24月；阿托伐他汀VS torcetrapib+阿托伐他汀。CETP抑制劑雖可升高HDL-C，但卻不能逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊。第十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中國成人血脂異常防治指南2007血脂異常防治指南的檢測血脂分層切點血脂異常危險分層方案開始治療標(biāo)準值及治療目標(biāo)值根據(jù)危險分層個體化調(diào)脂是基本原則第十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中國成人血脂異常防治指南2007高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)定為100mg/dl極高危時可選擇目標(biāo)為 0.24秒，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯

9、、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。５谒氖膹?，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月STEMI診斷與治療指南2007STEMI的再灌注治療策略：強調(diào)，不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總體缺血時間控制在120分鐘之內(nèi)，最好是在60分鐘之內(nèi)。就診于不具備PCI條件的醫(yī)院且不能被轉(zhuǎn)運到有條件醫(yī)院并在到達醫(yī)院救治系統(tǒng)后90分鐘內(nèi)接受急診PCI治療的STEMI患者應(yīng)該在到達醫(yī)院后的30分鐘內(nèi)開始溶栓治療。將易化PCI作為IIb類推薦。易化PCI必須在符合以下所有條件時才推薦應(yīng)用：高?；颊撸荒茉?0分鐘內(nèi)開始PCI，低出血風(fēng)險（年齡較輕、不存在控制不佳的高血壓、體重在正常范圍，全量溶栓后

10、立即進行PCI治療對患者有害無益。第四十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月STEMI診斷與治療指南2007補救性PCI適應(yīng)證： I類推薦：年齡50%和左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）97ml/m2; 左室舒張功能不全的征象。第五十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中國慢性心力衰竭診斷治療指南2007氧氣CHF并無應(yīng)用指征，無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化。應(yīng)避免使用：非甾體類抗炎藥和COX2抑制劑。 皮質(zhì)激素。類抗心律失常藥物。大多數(shù)CCB。“心肌營養(yǎng)”。心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB) 和受體阻滯劑。為進一步改善癥狀、控制

11、心率等，地高辛應(yīng)是第4個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，需最早應(yīng)用，與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。第五十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中國慢性心力衰竭診斷治療指南2007全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI，需終身應(yīng)用。NYHA、級病情穩(wěn)定患者，無癥狀性心衰或NYHA級的患者(LVEF40%)，均必需應(yīng)用受體阻滯劑，且需終身使用。地高辛的主要目的是改善臨床狀況，適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。醛固酮受體拮抗劑適用于中、重度心衰，NYHA 或級患者

12、，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF40%的患者亦可應(yīng)用。ARB對于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療。AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用ACEI與ARB。RAAS抑制劑不能三藥合用。 第五十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中國慢性心力衰竭診斷治療指南2007CCB不宜應(yīng)用，并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。對CHF患者即使在進行性加重階段，也不主張長期間歇靜脈滴注正性肌力藥。不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者。符合以下條件的CHF患者，無禁忌證，應(yīng)接受CRT：LVEF35%，竇性節(jié)律，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD

13、 ） 55 mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為級或級，心臟不同步（目前標(biāo)準為QRS波群120 ms）。是否需要植入ICD主要參考發(fā)生心臟性猝死的危險分層，以及患者的整體狀況和預(yù)后。 第五十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月五、心律失常第五十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常新合成藥物雷諾嗪(Ranolazine) 可選擇性的延長心房肌的動作電位時程而對心室肌動作電位沒有影響，有希望用于房顫的治療。決奈達隆 （Dronedarone）：胺碘酮的類似藥物，不含碘、半衰期短，有一定前景。RethinQ（窄QRS心力衰竭患者再同步化治療）：顯示CRT治療未能使

14、窄QRS的心力衰竭患者獲益，再次肯定了QRS寬度在評價心室失同步中的作用。 房顫導(dǎo)管消融從試驗到實踐，深化、快速發(fā)展。 MUSTT試驗（多中心非持續(xù)性心動過速試驗）：顯示心功能分級、心力衰竭病史、與冠脈搭橋術(shù)無關(guān)的非持續(xù)性室速、 LVEF、年齡、左室傳導(dǎo)異常、可以誘發(fā)的持續(xù)性室速、住院患者、房顫等多項因素與預(yù)后相關(guān)。 采用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)對器質(zhì)性心臟病特別是心梗后室速的消融。第五十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACC/AHA/ESC室性心律失常處理與心源性猝死預(yù)防指南2007 消融治療適用于具有低SCD風(fēng)險的持續(xù)性單形性VT，但藥物治療效果差、不能耐受或不愿接受長期藥物治療的患者。適用于束支折返性VT。可做為ICD植入后因頻發(fā)持續(xù)性VT而發(fā)生電擊，但無法通過參數(shù)程控或藥物治療控制，或不愿接受長期藥物治療的患者的輔助治療手段。適用于WPW綜合征且曾因心房顫動通過旁路快速前傳誘發(fā)心室