急性胸痛課件

1、急 性 胸 痛 chest pain胸痛在內(nèi)科急癥中較為常見 臨床表現(xiàn)各異病種繁多，病因復(fù)雜病情的嚴(yán)重程度相差很大嚴(yán)重者危及生命可救治性1234講授內(nèi)容 發(fā)病機(jī)制急性胸痛的急診處理原則 急診常見胸痛 病因炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)感覺纖維等胸 痛發(fā)病機(jī)制刺激與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺 與緩慢疼痛有聯(lián)系 緩激肽和5-羥色胺 化學(xué)物質(zhì) 某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，

2、還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛胸痛的常見病因胸壁病變胸腔臟器疾病腹腔臟器疾病其他食道撕裂膽囊炎胰腺炎食管痙攣食道反流消化道潰瘍膽囊炎脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹肺栓塞張力性氣胸肺炎胸膜炎腫瘤肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎急性心肌梗死急性冠脈綜合征心臟壓塞心臟瓣膜病主動(dòng)脈狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸痛的常見病因胸肺疾病心血管疾病骨骼肌肉消化道疾病神經(jīng)系統(tǒng)其他如何尋找真相？心理過度通氣循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)明確病因急性胸痛的急診處理急 診 鑒 別 要 素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷體 格 檢 查一般情況: T 、 P 、 R 、 Bp (懷疑主動(dòng)脈夾層應(yīng)測(cè)四肢血壓)望

3、：皮膚、包塊、畸形觸：壓痛、胸膜摩擦感叩：叩診（氣胸、胸腔積液）、心界大小聽：呼吸音、心音強(qiáng)弱、心臟雜音實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 1一般化驗(yàn)：血常規(guī)等2特殊檢查（1）胸片（2）心電圖 （3）B超 （4）心臟彩超（5）CT （6）生化檢查 :心肌酶及肌鈣蛋白等12導(dǎo)ECG在急診科是整個(gè)治療決策過程的核心！ 盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作好溝通解釋工作，忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑急性胸痛診斷思路早期識(shí)別高危胸痛急診科醫(yī)師目標(biāo)

4、： 識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度，早期篩出高危者，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用。危重癥指征凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命體征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈通路！急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法病史、查體12導(dǎo) ECG(動(dòng)態(tài)觀察)血清標(biāo)志物檢測(cè)(TNT、TNI、心肌酶譜)CTNT是急性心肌缺血獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)報(bào)因子CRP檢測(cè)在胸痛患者危險(xiǎn)評(píng)價(jià)UCG核素若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛急診常見疾病的胸痛特點(diǎn)

5、急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征無 ST抬高ST 抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非 Q波心梗有Q波心梗無 ST 抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.血脂代謝異常通過脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說形成ASN Engl J Med 2005;352:1685-95內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血小板激活參與動(dòng)脈粥樣硬化的全過程 N Engl J Med 2007;357:24822494穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fuster et al. N

6、Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓(QMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成 病理生理易損斑塊易損血液易損心肌易損患者薄的纖維帽大的脂質(zhì)池活躍的炎性細(xì)胞糖尿病高膽固醇血癥吸煙缺血性易損心肌：冠心病、心肌炎、心肌纖維化、心律失常、猝死非缺血性易損心?。喊昴げ?、心電不穩(wěn)定性疾病等以 斑塊、血液、心肌易損性為基礎(chǔ)，易發(fā)生ACS的患者ACSLibby P. Circulation

7、. 1995;91:2844-2850.T 淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞 激活的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞正常中層平滑肌細(xì)胞穩(wěn)定斑塊易損斑塊Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcoreACS病理生理 誘因部位及范圍性質(zhì)持續(xù)時(shí)間緩解方式心電圖與心肌酶學(xué)臨床特點(diǎn) ECG正常不能排除嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變 胸痛時(shí)伴有ST-T動(dòng)態(tài)變化，強(qiáng)烈提示心肌缺血發(fā)作胸痛時(shí)ECG出現(xiàn)心律失常（如房顫、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特異性心電圖冠心病輔助檢查 常規(guī)超聲心電圖對(duì)幫助確診冠心病作用不大，但能提供 某些鑒別診斷信息（瓣膜病變、心肌病變） 心肌缺血時(shí)動(dòng)超

8、聲心動(dòng)圖可表現(xiàn)為：局限性室壁運(yùn)動(dòng)減弱、 消失，局部矛盾運(yùn)動(dòng)或心室擴(kuò)張功能障礙超聲心動(dòng)圖冠心病輔助檢查 冠心病診斷不確定和不能通過無創(chuàng)檢查有足夠的理由排除 冠心病的患者 確定冠狀動(dòng)脈狹窄的存在和病變的程度 評(píng)價(jià)不同形式治療方法的可行性與適宜性 評(píng)價(jià)治療效果與冠脈粥樣硬化的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸 冠狀動(dòng)脈造影冠心病解剖“金指標(biāo)”冠心病輔助檢查心肌酶系列檢測(cè)心肌酶比開始一次檢測(cè)更敏感、準(zhǔn)確血清標(biāo)志物對(duì)UAP診斷意義不大，只有50%UAP有肌鈣蛋白升高冠心病輔助檢查CK-MB4-6hours升高，16-24 hours高峰，2-3 天后恢復(fù)正常 CK-MB升高2倍后又恢復(fù)正常，診斷 AMI24-48h CK-MB

9、再次升高診斷再梗塞影響CK-MB升高的因素不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)慢性乙醇中毒肌鈣蛋白三種亞型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、Trop C （Tn C）Trop I 只特異心肌表達(dá)，不在骨骼肌表達(dá)發(fā)病后3h升高，12h達(dá)高峰持續(xù)710天恢復(fù)正常，此階段不用來檢測(cè)再梗塞血漿 Tn I 或 Tn T 升高可診斷AMI肌鈣蛋白輕度增高可見：UA，CAD和腎衰肌紅蛋白發(fā)病后2-3h開始升高，4-24h達(dá)到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異很高的假陽性率，在肌肉

10、組織可表達(dá) 急性冠脈綜合征AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（至少具備2條） 缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變UA的診斷相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI 24h1月出現(xiàn)心絞痛）NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛20min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別 急診冠脈綜合征處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科

11、手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程STEMI 與NSTEMI對(duì)溶栓反應(yīng)的比較斑塊破裂閉塞血栓非閉塞血栓STEMINSTEMI紅色血栓為主白色血栓為主溶栓療法獲益大于風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益ST抬高心肌梗死 早期溶栓治療，早期的介入治療（是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞形成紅色血栓血管完全閉塞）ST段不抬高心梗 不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療（主要是白色血栓形成使血管腔嚴(yán)重狹窄）STEMI 與NSTEMI對(duì)溶栓反應(yīng)的比較AMI的溶栓治療 早期溶栓治療的目的 快速、充分、持續(xù)的再通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù) 冠脈血流，最大限度的降低死亡率 第一代藥物 鏈激酶（SK）和尿激酶（UK） 第二代藥物 重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA

12、） 直接和間接的作用在纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶而起作用，使血栓中的纖維蛋白溶解血管再通 NSTEACS的治療 目的：即刻緩解缺血，預(yù)防不良后果； 措施：抗缺血治療 抗血小板 抗血栓治療 調(diào)脂治療 PCI CABGST段不抬高的急性冠脈綜合征抗 栓 肝素 低分子肝素 水蛭素 華法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板抗凝ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗缺血硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑？ST段不抬高的急性冠脈綜合征控制危險(xiǎn)因素高血壓血脂紊亂：他汀類糖尿病主動(dòng)脈夾層指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主

13、動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高！ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng) 傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變病 因主動(dòng)脈 夾 層病理分型 分類方法 對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分類法根據(jù)病程分類病理分型 臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：多樣性、復(fù)雜性、易漏診、易誤診 ！疼痛休克、血壓變化缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀疼痛74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣

14、”或“刀割樣”胸痛 持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同AD的疼痛往往有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見于、型AD腹部劇痛 常見于型ADX線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬（占病例的80 90 ）UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影：診斷的準(zhǔn)確率95主動(dòng)脈夾層 輔助檢查多見于40歲以上的男性多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。疼痛 突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛， 沿夾層分離的走向向其他部位轉(zhuǎn)移 疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早 止痛藥常無效雖有休克征象，但血壓仍較高主動(dòng)脈夾層 短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)

15、急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)主動(dòng)脈夾層 治療 藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療藥物治療藥物同時(shí)具有負(fù)性肌力和抗高血壓作用的藥物 硝普鈉受體阻滯劑鈣通道阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鎮(zhèn)靜劑 通便藥 對(duì)癥、支持治療手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 )主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥病因：腹內(nèi)壓驟然升高約7080的病例發(fā)生

16、在惡心及劇烈嘔吐之后，于暴食、飲酒后發(fā)生者較多見。用力排便、分娩、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作及舉重等。食管病變：食管炎、腫瘤、食管賁門失弛緩癥。顱內(nèi)疾病時(shí)或顱腦手術(shù)之后。自發(fā)性食管破裂早期癥狀： 胸背部、腹部撕裂樣疼痛；程度劇烈，可放射至左季肋部、下胸背部或左肩部，止痛劑難以緩解；疼痛的部位與食管破裂口的位置有關(guān)；吞咽或呼吸時(shí)疼痛加重。嘔血、呼吸急促、脈率增快、血壓降低病情危重，進(jìn)展迅速，由于劇烈疼痛、失血多等因素可很快發(fā)生休克。自發(fā)性食管破裂氣胸液氣胸胸腔積液膿氣胸縱隔氣腫縱隔炎縱隔膿腫皮下氣腫X光胸片 90均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液，可口服水溶性造影劑，可見造影劑經(jīng)食管破口逸入周圍組織或胸膜腔

17、內(nèi)。胸腔穿刺 抽胸水化驗(yàn)淀粉酶增高，常呈酸性，抽取或引流物中含有食物殘?jiān)?，口服亞甲藍(lán)引流出藍(lán)色胸液即可確診。急診處理立即手術(shù) 須用甲硝唑充分沖洗胸腔破口； 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓； 術(shù)后持續(xù)胸腔閉式引流； 抗生素治療； 有力支持治療； 支氣管解痙、袪痰，保持呼吸道通暢； 防止呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)密觀察病情變化 肺動(dòng)脈及（或）分支由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞所致肺循環(huán)障礙的一組臨床和病理生理綜合征危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期臥床、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性 腫瘤癥狀：呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥、 心悸肺栓塞 肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的

18、大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。肺栓塞 輔助檢查D二聚體：500g/LECG: SIQ3T3少見，V1-ST-T改變血?dú)夥治觯旱脱跹Y、P(A-a)O215mmHgX線：梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)放射性核素肺掃描肺栓塞 胸痛的特點(diǎn)：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。 自發(fā)性氣胸 多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見。早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點(diǎn)： 胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛 疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近 深呼吸或咳嗽時(shí)加劇，可伴有咳嗽、呼吸 淺快 體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦感和 胸膜摩擦音急性胸膜炎 疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下