重癥醫(yī)學(xué)課件：11-出凝血監(jiān)測

1、出凝血監(jiān)測第一節(jié) 概述生理情況下，血液在循環(huán)系統(tǒng)中流動，一方面必須保持流體狀態(tài)下不發(fā)生凝固；另一方面，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，即可通過正常止血機(jī)制達(dá)到止血目的。正常止血機(jī)制包括：血管收縮與血小板反應(yīng)、凝血與抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。正常情況下，凝血和抗凝系統(tǒng)保持動態(tài)平衡，平衡失調(diào)即導(dǎo)致異常的出血或血栓形成。第一節(jié) 出凝血監(jiān)測的分類 出 凝 臨床監(jiān)測 ：為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測提供線索 血 監(jiān) 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：為疾病診斷提供依據(jù) 測出血病人的臨床監(jiān)測 項(xiàng)日 具體內(nèi)容 出血情況 出血點(diǎn)、瘀斑、咳血、嘔血、便血、血尿 出血部位 皮膚、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、關(guān) 節(jié) 出血狀況 出血的時間、頻度、嚴(yán)重性，自發(fā)或外傷出

2、血，撥牙后或手術(shù)后出血 出血誘因 出血與食物、接觸物、藥物等關(guān)系 過敏史 發(fā)生紫癜、出血的同時，是否伴蕁麻疹及低血壓狀態(tài)等 職業(yè)史 是否從事與重金屬、有毒化學(xué)物品、有毒氣體接觸的職業(yè) 用藥史 解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、抗凝藥、抗血小板藥、血漿代用品、止血藥 家族史 家族中有無類似出血情況 既往史 尿毒癥、肝病、感染、惡性病史 體檢 生命體征，皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，腹部、胸部體征等（一）出血的原因主要有兩大類：1、局部原因引起的出血 如術(shù)中止血不全、外傷、皮膚粘膜糜爛等。2、出凝血機(jī)制異常引起的出血 A 不能單純用局部因素來解釋的出血；B 自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷引起的出血不止；C

3、同時有多個部位出血；D 有家族遺傳史或常有出血史；E 伴有易引起出血的全身性疾病，如嚴(yán)重肝病、尿毒癥。（二）出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)分析根據(jù)不同的臨床出血特點(diǎn)，可從以下幾個環(huán)節(jié)進(jìn)行分析：1、血管因素2、血小板計(jì)數(shù)異?；蚬δ苋毕荩篈 原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少癥 B原發(fā)性血小板增多癥C 血小板功能缺陷3、凝血因子缺乏4、纖維蛋白溶解亢進(jìn)（三）病情動態(tài)監(jiān)測 病情動態(tài)監(jiān)測包括：出血部位的監(jiān)測：皮膚、粘膜、傷口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；凝血功能實(shí)驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測；生命體征的監(jiān)測；警惕并發(fā)癥的發(fā)生。 二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 由于機(jī)體的止血凝血機(jī)制十分復(fù)雜，參與止血凝血反應(yīng)的因子極多，所以反映止血凝血功能的監(jiān)測項(xiàng)目也很多。不

4、同的監(jiān)測項(xiàng)目從不同的側(cè)面反映止血凝血功能的變化，但與圍手術(shù)期關(guān)系密切者主要有以下幾個方面：（一）檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn)1、出血時間（bleeding time，BT） 指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時間?？纱致怨烙?jì)血管壁和血小板的功能。結(jié)果與操作者有關(guān)，可重復(fù)性差，與臨床觀察到的圍手術(shù)期止血情況無相關(guān)性，目前已少用。2、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillary fragility，CFT）又稱束臂試驗(yàn)，用肢體加壓的方法使靜脈充血并使毛細(xì)血管受到一定的內(nèi)在壓力，根據(jù)新出現(xiàn)出血點(diǎn)的數(shù)量及其大小來估計(jì)毛細(xì)血管的脆性。正常值：男性05個，女性O(shè)10個。當(dāng)毛細(xì)血管有缺陷時可呈陽性，但它不能

5、鑒別是毛細(xì)血管還是血小板功能缺陷。 （二）檢查血小板的實(shí)驗(yàn) 1、血小板計(jì)數(shù)（blood platelet count，BPC） 指單位容積的血液中血小板的含量，正常值（100300)109L。若低于正常值表示血小板減少，常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥。 2、血漿血小板第4因子（platelet factor 4，PF4） PF4為反映血小板激活的指標(biāo)，正常值：2.893.2gL。如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。（三）檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn) 1、全血凝固時間（clotting time，CT） 又稱凝血時間，正常值：5min10min。主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。CT

6、延長常見于：凝血因子、缺乏癥；嚴(yán)重的凝血因子、V、X和纖維蛋白原缺乏；纖溶活動亢進(jìn)；血液中有抗凝物質(zhì)等。CT縮短見于高凝狀態(tài)。 2、激活全血凝固時間（activatedcoagulation time，ACT） 又稱硅藻土激活凝血時間（celite activated clotting time），正常值：90130s。該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效果，并用以計(jì)算魚精蛋白拮抗肝素的用量。 3、白陶土部分凝血活酶時間（kaolin partial thromboplastin，KPTT）正常值：3242s。 KPTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。KPTT較正常對照延長10s以上有診斷意義。

7、4、簡易凝血活酶生成試驗(yàn)（simple thromboplastin generation test，STGT） 用以檢測內(nèi)源性凝血過程第一階段的凝血因子有無缺陷。本試驗(yàn)較KPTT敏感。正常值：10s14s。 5、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）正常值：12s1s。 PT是主要反映外源性凝血系統(tǒng)缺陷的篩選實(shí)驗(yàn)，PT是較正常對照延長3s以上有診斷意義。PT延長表示凝血因子、V、X缺乏，獲得性凝血因子、V、X缺乏常見于嚴(yán)重肝病、DIC、阻塞性黃疸或口服抗凝藥過量等。 6、血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen，F(xiàn)g） 24gL。Fg降低見于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、重癥

8、肝病等。Fg增高見于血液高凝狀態(tài)。 （四）檢查纖維蛋白溶解的試驗(yàn) 1、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time，TCT） 又稱凝血酶時間（thrombin time，TT），正常人為16-18s，較正常對照組延長3s以上有診斷意義。TT延長見于血液FDP增多、血漿中肝素或肝素樣物質(zhì)含量增高，纖維蛋白原濃度降低，DIC等。 2、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamine paracoagu1ation test，3P test） 陽性見于DIC早期，但假陽性率較高，需結(jié)合臨床具體分析。 3、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation produ

9、cts，F(xiàn)DP）和D-二聚體檢測（D-dimer，D-D） FDP正常值O6mgL。FDP20mgL有診斷意義。FDP增高見于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶、溶栓治疔、尿毒癥等。D-D是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，正常為陰性；陽性是診斷DIC的輔助條件。 (五)抗凝血酶活性及抗原含量（antithrombin ，AT- III：C及AT-III：Ag）測定 AT-：C的正常值：96619.4；AT-：Ag的正常值：364lmgL83.0rngL。上述指標(biāo)降低多見于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病等。（六）血栓彈性圖（thromboclastogram，TEG）與聲凝分析儀（sonoclot analyzer，SCT） 兩

10、種檢測方法都是通過描記離體血液凝固過程圖表來分析血小板與凝血功能，后者較前者操作簡單。 第二節(jié) 出凝血監(jiān)測在圍手術(shù)期的應(yīng)用 圍手術(shù)期出血大多是手術(shù)所致，但是凝血功能障礙所致的出血往往容易被忽略。圍手術(shù)期出血應(yīng)從兩方面考慮，一是術(shù)前已存在凝血功能障礙性疾病，這應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)，認(rèn)真作好術(shù)前準(zhǔn)備；二是術(shù)中或術(shù)后滲血不止，除術(shù)中止血不徹底外，應(yīng)考慮原有凝血功能障礙性疾病的加重，或大量輸血、繼發(fā)性血小板與凝血因子堿少、DIC及原發(fā)性纖溶等。 一、出凝血功能的術(shù)前評估 對有凝血功能障礙的病人進(jìn)行手術(shù)前風(fēng)險評估，除應(yīng)詳細(xì)了解患者的癥狀、體征、病史、家族史、既往史外，還應(yīng)從以下兩個方面進(jìn)行評估：1、血小板數(shù)量

11、與質(zhì)量的評估 2、凝血因子評估 （一）血小板數(shù)量與質(zhì)量的評估 如果血小板功能正常，則： 血小板100109L以上，即使接受大手術(shù)也無異常出血；血小板（50100）109L，嚴(yán)重外傷時，患者有可能因血小板數(shù)量減少發(fā)生出血傾向；血小板（2050）109L，輕度外傷時易發(fā)生出血，自發(fā)性出血少見，但術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生創(chuàng)面滲血過多，危險性大，為手術(shù)禁忌。術(shù)前必須積極治療血小板減少的病因，脾功能亢進(jìn)及原發(fā)性血小板紫癜可作脾切除，可輸注新鮮血液、血漿、濃縮血小板。術(shù)前最好使血小板達(dá)到（7080）109L以上；血小板10109L，患者有嚴(yán)重的出血危險，包括顱內(nèi)出血；血小板增多癥：這類患者應(yīng)采取血小板去除術(shù)、化

12、療、放療等方法，使術(shù)前血小板計(jì)數(shù)降至（200400）109L。 血小板功能異常以后天居多。許多藥物可引起血小板功能異常，最主要的是阿司匹林和非甾體類抗炎藥物。這類藥物不可逆地抑制血小板環(huán)氧合酶，從而抑制TXA2生成。長期服用阿司匹林的病人停藥7d10d后才能使出血時間恢復(fù)，非甾體類抗炎藥物的作用持續(xù)時間較短。尿毒癥時體內(nèi)未被清除的代謝物質(zhì)可干擾血小板功能，出血時間可長達(dá)1520min。治療上除原發(fā)病處理，如停用影響血小板功能的藥物或減少其劑量、腹膜透析或血液透析清除尿毒癥時體內(nèi)代謝物質(zhì)外，必要時輸入濃縮血小板。 （二）凝血因子評估各種凝血因子的缺乏，無論是先天性還是后天性的均可引起術(shù)中異常出血

13、。對于先天性凝血因子缺乏的患者，術(shù)前須應(yīng)用相應(yīng)的凝血因子作為替代治療。臨床上最常見的是后天獲得性凝血因子缺乏（表12-3），對其必須考慮原發(fā)病的治療。 表123 獲得性凝血因手缺乏常見的疾病 疾病與誘因及缺乏的因子vitK缺乏 （阻塞性黃疸、口服抗凝藥、吸收障礙綜合征、灌腸治療、新生兒自然出血癥） 、肝臟疾病 （急性重癥肝炎、肝硬化、肝癌、肝葉切除） 、DIC （各種導(dǎo)致DIC的疾病與誘因）大量輸血、輸液 、V、 二、術(shù)中與術(shù)后出血分析 1、麻醉因素 幾乎所有麻醉藥都可擴(kuò)張毛細(xì)血管增加滲血，長時間或大量應(yīng)用乙醚、氟烷可抑制血小板聚集，引起纖溶亢進(jìn)。2、手術(shù)因素 多由手術(shù)原因引起 手術(shù)期間血漿纖

14、溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致出血或滲血不止 肝移植術(shù)應(yīng)補(bǔ)充各種凝血因子3、大量輸血輸液 大量輸血、輸液導(dǎo)致稀釋性血小板、凝血因子減少引發(fā)出血傾向，有肝腎疾病更易發(fā)生； 輸入庫存血時凝血因子與血小板減少可導(dǎo)致出血； 術(shù)中誤輸異型血可致DIC，使血小板、纖維蛋白原、凝血酶原消耗或纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致術(shù)區(qū)滲血。4、體外循環(huán)體外循環(huán)對凝血功能的影響較為復(fù)雜，引起出血的原因也較多。主要與血小板減少、纖溶活性增強(qiáng)、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚精蛋白過量等因素有關(guān)，尤其以后者引起的出血最為常見。體外循環(huán)時如病人發(fā)生異常出血，必須鑒別出血原因是凝血障礙或手術(shù)止血不徹底。如病人為單純胸腔引流液

15、增加，往往為外科性出血。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時，應(yīng)每小時監(jiān)測ACT，計(jì)算應(yīng)追加的肝素量，維持ACT在500600s。如手術(shù)結(jié)束時仍出血嚴(yán)重，或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出血停止，以后出血又再度增加，且ACT130s，則提示血液循環(huán)中殘留肝素，或是因滯留于周圍血管內(nèi)未被魚精蛋白中和的肝素返回血液循環(huán)所致的肝素反跳，此時應(yīng)追加魚精蛋白直至ACT130s。若體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生異常出血而又能排除術(shù)中止血不全和肝素中和不全等因素，則應(yīng)考慮血小板因素所致的出血?？蓹z查血小板計(jì)數(shù)、血小板粘附率、血小板聚集率、血小板釋放產(chǎn)物-TG及PF4。若術(shù)后胸腔、心包引流液增加，同時伴切口滲血及（或）動脈、靜脈穿刺處彌漫性滲血，要考慮

16、凝血功能異常，可進(jìn)行凝血實(shí)驗(yàn)及纖溶實(shí)驗(yàn)。 三、彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC） 可發(fā)生在許多疾病的病理過程中，是一組嚴(yán)重的出血綜合征。特點(diǎn)是在某些致病因素作用下首先出血短暫的高凝狀態(tài)，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛微血栓，繼之出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài)并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等，急性型兇險，不及時治療可危及生命。（）病因感染 ：細(xì)菌感染最常見，以革蘭氏陰性居多病理產(chǎn)科 ：羊水栓塞最常見外科手術(shù)和創(chuàng)傷惡性腫瘤 ：表現(xiàn)為慢性型居多其他 ：溶血反應(yīng)，急性壞死性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎等（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) DIC診斷必須符合以下三方面的條件才能成立：有引起DIC的原發(fā)病，有與D

17、IC相關(guān)的臨床表現(xiàn)以及有支持DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。由于原發(fā)病不同，臨床表現(xiàn)不一，目前DIC診斷尚無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)。第五屆全國血栓與止血會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下 ： 1、臨床表現(xiàn) （1）存在易引起DIC的原發(fā)疾病。（2）有下列兩頊以上臨床表現(xiàn)： 多發(fā)性出血傾向； 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等器官功能障礙。 2、實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血小板計(jì)數(shù)低于100109L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病患者血小板計(jì)數(shù)可低于50109L）；或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高： 血小板球蛋白；PF4；TXB2；顆粒膜蛋白（GMP）140

18、。 （2）血漿Fg1.5gL或進(jìn)行性下降或超過4gL（白血病及其他惡性腫瘤1.8gL，肝病1.0gL）。 （3）3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP20mgL（肝病FDP60mgL），或DD水平升高（陽性）。 （4）PT縮短或延長3s以上，或呈動態(tài)變化（肝病PT延長5s以上）。 （5）纖溶酶原含量及活性降低。 （6）AT-含量及活性降低。 （7）血漿因子C活性低于50（肝病為必備項(xiàng)目）。3、疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常因子：C降低，vWF：Ag升高，因子：cvWF（von willebrand因子）：Ag比值降低；血漿凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物濃度（TAT）升高或Fl2水平升高；血漿纖溶酶和纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）濃度升高；血（尿）纖維蛋白肽A水平增高。診斷一個病因+兩個臨床表現(xiàn)+三個實(shí)驗(yàn)室檢查=DIC（三）DIC監(jiān)測 1、監(jiān)測引起DIC的基礎(chǔ)疾病的變化。2、觀察出血進(jìn)展情況及全身各處有無出血。3、結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出DIC的分