外科學(xué)教學(xué)課件：顱內(nèi)壓增高

1、 第十九章 顱內(nèi)壓增高第一節(jié)：概述顱內(nèi)壓增高（increased intracranial pressure)是神經(jīng)外科常見臨床綜合征多種病理損害，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)超過正常上限 (200mmH2O以上)，并引起相應(yīng)的綜合征顱腔內(nèi)容物體積的增加是導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的概念第一節(jié)：概述顱內(nèi)壓的形成與正常值2.顱腔容積=腦組織80%+腦脊液10%+血液10%顱腔=密閉的容器，其容積是固定的 （1400ml1500ml）顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)由顱內(nèi)三 種內(nèi)容物共同產(chǎn)生成人正常顱內(nèi)壓：70200mmH2o 兒童正常顱內(nèi)壓：50100mmH2o通過腰椎穿刺、腦

2、室穿刺直接測壓或采用顱內(nèi)壓 監(jiān)測裝置動態(tài)觀察第一節(jié)：概述顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)靜脈血被擠到顱外循環(huán)系統(tǒng)顱內(nèi)血管收縮或舒張以減少或增加血容量腦組織輕微的壓縮腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液分泌減少腦脊液吸收增多當(dāng)顱內(nèi)容物的代償能力喪失時(shí)，顱內(nèi)壓將顯著升高。顱內(nèi)壓代償?shù)南薅?5%.主要的調(diào)節(jié)途徑第一節(jié)：概述顱內(nèi)壓增高的原因(2)顱腔內(nèi)容物的體積增大：腦水腫(1)顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫（5）顱腔容積變?。侯^顱先天性畸形（狹顱癥、顱底凹陷） （3）腦脊液循環(huán) 和（或）吸收障礙：梗阻性腦積水和交通性腦積水 （4）腦血管過度灌注或靜脈回流受阻：腦腫脹、靜脈竇血栓顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的病理

3、生理影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡：嬰幼兒和老年人顱內(nèi)壓增高緩慢病變擴(kuò)張速度：顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系 病變部位：腦脊液循環(huán)障礙 靜脈竇受壓 伴發(fā)腦水腫的程度： 全身系統(tǒng)疾病：尿毒癥， 全身感染，酸堿平衡失調(diào) 均與促使顱內(nèi)壓升高臨界點(diǎn)腦疝代償期失代償顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的后果對血流量的影響：正常人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)， 是通過腦血管自動調(diào)節(jié)完成的 腦灌注壓（CPP) 腦血流量（CBF) = 腦血管阻力(CVR) 腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP） SBP+2(DBP) MAP = 3正常CPP為7090mmHg 正常CVR1.22.5mmHg顱內(nèi)壓增高的病理

4、生理顱內(nèi)壓增高的后果對血流量的影響：正常腦灌注壓：70-90mmHg此時(shí)血管調(diào)節(jié)良好。 腦灌注壓（CPP)低于40mmHg血管自動調(diào)節(jié)失效，血管麻痹 正常ICP20mmHg應(yīng)開始降顱壓治療顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的后果腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫 血管源性腦水腫和細(xì)胞中毒性腦水腫腦疝：庫欣(Cushing)反應(yīng)：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢 有力胃腸功能紊亂：下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血、功能紊亂致 嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔神經(jīng)源性肺水腫：呼吸急促，有泡沫血性痰第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的類型彌漫性顱內(nèi)壓增高：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓

5、力差，因此腦組織無明顯移位。 常見于緩慢性腦炎、緩慢性腦水腫、交通性腦積水等，靜脈竇血栓局灶性顱內(nèi)壓增高：多因顱內(nèi)有局灶的擴(kuò)張性病變、病變部位壓力首先增高，使附近相鄰組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位，造成腦疝。第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的類型第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的類型急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高所引起的癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈。 如：急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓腦出血等 亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕。 如：顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤和顱內(nèi)炎癥等慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較

6、慢，可長期無顱內(nèi)高壓的癥狀和體征。 如：顱內(nèi)良性腫瘤，慢性硬腦膜下血腫第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)頭痛：呈進(jìn)行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕 以早晨和晚上為重。嘔吐：胃腸功能紊亂，與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐時(shí)間多出現(xiàn) 于頭痛劇烈時(shí)，呈噴射性。視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤 高起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜 滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視 野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高 意識障礙，由嗜睡-昏睡-昏迷

7、，同時(shí)瞳孔散大，對光 反射消失，發(fā)生腦疝。 小兒前囟張力增高，顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。 頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時(shí)，頸有抵抗。庫欣(Cushing)反應(yīng)：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。臨床表現(xiàn)第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高診斷詢問病史神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查：1 CT掃描：定位定性，首選 2 MRI：定位定性 3 DSA：用于腦血管疾病 4 X-ray：價(jià)值有限。 指壓痕，蝶鞍大，顱縫增寬。 5 腰椎穿刺：有腦疝危象時(shí)禁做。第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高治療原則 一般處理：頭高位，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)， 觀察血壓、脈搏、呼吸，為查明病因做好準(zhǔn)備。 病因治療：腫瘤-切除 血腫-清除 腦積水-分流 感

8、染-控制感染降顱壓：高滲利尿劑：1 口服制劑：氫氯噻嗪、乙酰唑氨 2 靜脈注射：20%甘露醇、速尿 3 20%人血清白蛋白 激素治療：地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍 冬眠亞低溫療法：降低腦代謝 腦脊液外引流術(shù)：作用直接迅速 巴比妥治療：降低腦代謝 過度通氣：降低PaCO2,血管收縮，腦血流量減少 抗生素治療：預(yù)防和控制感染 癥狀治療：特別要預(yù)防和控制抽搐發(fā)作 第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高腦脊液外引流術(shù)第二節(jié) 急性腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)鐮下孔小腦幕切跡裂孔 小腦幕、大腦鐮 “三腔三孔” 扣帶回、中腦、鉤回和 海馬回、動眼神經(jīng)、 延髓、小腦扁桃體 中腦、橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 中腦-動眼神經(jīng) 延髓循環(huán)呼吸中樞 腦脊液循環(huán)通路 錐體束

9、第二節(jié) 急性腦疝腦疝的概念當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓或移位，被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，而引起的一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，被稱為腦疝。1、小腦幕切跡疝（顳葉疝）2、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3、大腦鐮下疝（扣帶回疝）4、小腦幕切跡上疝(小腦上蚓疝）第二節(jié) 急性腦疝腦疝的病因1.顱內(nèi)血腫;2.顱內(nèi)腫瘤;3.顱內(nèi)膿腫;4.顱內(nèi)寄生蟲 或肉芽腫;5醫(yī)源性因素.小腦幕切跡疝（顳葉疝）大腦鐮下疝（扣帶回疝）第二節(jié) 急性腦疝腦疝的病理 腦干受壓和移位腦干缺血、水腫和出血（意識障礙）， 對側(cè)偏癱。 動眼神經(jīng)受壓同側(cè)瞳孔散大 腦脊液循環(huán)障礙急性腦積水，顱內(nèi)壓升高第二節(jié) 急性腦疝小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn) 疝發(fā)生部位:小腦幕切跡又稱天幕切跡. 疝內(nèi)容物:顳葉鉤回或海馬鉤回. 受壓部位:中腦和動眼神經(jīng). 臨床表現(xiàn):1.劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安； 2.瞳孔改變：同側(cè)瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失； 3 運(yùn)動障礙：對側(cè)肢體無力或癱瘓、病理征陽性； 4.意識改變：嗜睡、淺昏迷或深昏迷； 5.生命體征紊亂：血壓呼吸不穩(wěn)、心率快慢不定、 高熱或體溫不升。第二節(jié) 急性腦疝枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 疝所在部位:枕骨大孔 疝內(nèi)容物:小腦扁桃體 受壓組織:延髓 臨床表現(xiàn):劇烈頭