內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：泌尿系總論

1、 泌 尿 系 總 論General Introduction of Urinary System Diseases123 腎小球 腎小體 腎小囊（臟層、囊腔、壁層）腎單位nephron 近端腎小管 腎小管 髓袢（Henle氏袢） 遠(yuǎn)端腎小管一.腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)4（考點(diǎn)）腎小球?yàn)V過膜：Glomerular Filtration Membrane腎小球毛細(xì)血管袢的管壁。它由三層構(gòu)成，最里層是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，中層為基底膜，外層為上皮細(xì)胞（也稱足細(xì)胞，即腎小球囊的臟層）。5分子屏障：腎小球?yàn)V過屏障濾過膜的孔徑屏障（機(jī)械屏障）（考點(diǎn)）：內(nèi)皮細(xì)胞的窗孔、基底膜的致密層、上皮細(xì)胞足突間的裂孔。6電荷屏障：1

2、上皮細(xì)胞 2基底膜 3內(nèi)皮細(xì)胞 4被濾過物質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)濾過膜的電荷屏障（考點(diǎn)）7排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定二、腎臟的生理功能（考點(diǎn)）：8(一)腎小球?yàn)V過功能 是代謝產(chǎn)物排泄的主要形式,如含氮廢物(尿素,肌酐),部分有機(jī)酸(馬尿酸,苯甲酸等),尿酸及各種胺類.9(二)腎小管重吸收和分泌功能 葡萄糖,氨基酸100%被重吸收,水和電解質(zhì)大部分被主動(dòng)或被動(dòng)重吸收.10(三)腎臟和激素(內(nèi)分泌功能) （1）紅細(xì)胞生成素（EPO）：90%的EPO是在腎臟產(chǎn)生的。刺激骨髓紅系增殖、分化，促進(jìn)紅細(xì)胞增生和血紅蛋白合成。1. 非血管活性激素11（2）

3、1-羥化酶：1-羥化酶位于近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)，它使肝臟合成的25-羥維生素D3轉(zhuǎn)化為活性的1，25-二羥維生素D3，促進(jìn)腸道和腎小管鈣磷吸收，促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，動(dòng)員骨鈣。122. 血管活性肽 （1）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）：包括腎素、血管緊張素原、血管緊張素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶。血管緊張素主要作用是收縮血管，增加腎臟鈉的重吸收，促使腎小球細(xì)胞肥大、系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生等。13 （2）激肽釋放酶激肽系統(tǒng)（KKS）：激肽系由肝臟的激肽原受到腎臟產(chǎn)生的激肽釋放酶作用轉(zhuǎn)變而來，包括激肽釋放酶、激肽原、激肽、激肽酶。具有降壓、抑制交感活性及利尿利鈉作用，參與腎血流量、水鹽代謝和血壓的調(diào)節(jié)。14（

4、3）前列腺素：腎皮、髓質(zhì)可以合成多種前列腺素，如PGE2、PGA2、PGI2、PGF2。腎內(nèi)PG，主要起局部作用 , 具利鈉排水、擴(kuò)血管作用. 15三、泌尿系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)水腫高血壓腎區(qū)疼痛及腎絞痛尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡16常見綜合征（考點(diǎn)）：(一)腎病綜合征 表現(xiàn)為浮腫,大量蛋白尿(3.5g/d),低白蛋白血癥(30g/L)和(或)高脂血癥的臨床綜合癥.17（二）腎炎綜合征 以血尿、蛋白尿及高血壓為特點(diǎn)的綜合癥. 18按病程及腎功能分1、急性腎炎綜合癥: 指急性起病,病程不足一年2、急進(jìn)性腎炎綜合癥: 指腎功能急性進(jìn)行性惡化,于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿或無尿的腎衰竭3、慢性腎

5、炎綜合癥: 指病程遷延一年以上19（三）無癥狀性尿異常 單純性血尿和/或無癥狀性蛋白尿，白細(xì)胞尿201.急性腎損傷 是指短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎臟功能或結(jié)構(gòu)異常（包括血、尿、組織或影像學(xué)檢查）按功能分類212.慢性腎臟病 是指腎臟損傷或腎小球?yàn)V過率3個(gè)月22（一）尿液檢查 1.尿量異常：正常人每日尿量約10002000ml。 (1)少尿與無尿（oliguria)：少尿指尿量少于400ml/24h或少于17ml/h；無尿指尿量少于100ml/24h。病因分腎前性、腎性、腎后性。四 .腎臟疾病的檢查23(2)多尿(polyuria)：每日尿量超過2500ml稱為多尿。分腎源性和非腎源性。(3)夜尿增多：正常

6、人白天尿量/夜間尿量為21（老年人為11），如夜尿量超過全天總尿量的一半即為夜尿增多。242、尿液異常（考點(diǎn)）： （1）蛋白尿（重點(diǎn)）：Proteinuria 每日尿蛋白排出量超過150mg或尿蛋白/肌酐大于200mg/g稱為蛋白尿。 微量白蛋白尿：24小時(shí)尿白蛋白排泄在30-300mg25生理性蛋白尿功能性蛋白尿, 如發(fā)熱,運(yùn)動(dòng),充血性心衰;體位性蛋白尿,常見于青春發(fā)育期青少年。腎小球性蛋白尿腎小球?yàn)V過膜的孔徑屏障或電荷屏障受損，導(dǎo)致大量蛋白漏出超過腎小管重吸收能力。包括選擇性和非選擇性蛋白尿。26腎小管性蛋白尿腎小管對(duì)正常濾過的蛋白的回吸收障礙所致。主要成份為2-微球蛋白、球蛋白片段、溶菌

7、酶等。溢出性蛋白尿血中異常蛋白增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過而不能全部被腎小管重吸收引起的蛋白尿。如免疫球蛋白輕鏈、肌球蛋白等。27（2）血尿（hematuria)： 新鮮尿離心沉渣每高倍視野RBC超過3個(gè)，即為鏡下血尿。1L尿含1ml血，肉眼可見尿液呈洗肉水樣、血樣或有血凝塊稱肉眼血尿。 28（3）管型尿：管型尿是蛋白質(zhì)在腎小管腔中凝聚而形成的一種圓柱狀物 。有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型顆粒管型、脂肪管型、上皮細(xì)胞管型、蠟樣管型。29(4)白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿:*白細(xì)胞尿：新鮮離心尿液每高倍視野白細(xì)胞超過5個(gè),或1h超過40萬個(gè),12h 超過100萬個(gè)稱為白細(xì)胞尿。*膿尿：蛻變的白細(xì)胞稱膿細(xì)胞，故亦稱膿尿*

8、菌尿：清潔中段尿標(biāo)本涂片每個(gè)高倍鏡視野均可見細(xì)菌或清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過105個(gè)/ml時(shí)，稱為菌尿。30（二）腎功能測(cè)定：腎小球?yàn)V過率測(cè)定：是指腎在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力,如菊粉清除試驗(yàn). 臨床上常用內(nèi)生肌酐清除率，可反映腎小球?yàn)V過率。血肌酐實(shí)際上也可以反映腎功能，一般肌酐濃度在110umol/L上下時(shí)清除率大多正常。31Cockcroft-Gault(C-G)公式【（140 - 年齡） 體重】（72 Cr）0.84注: Cr(mg/dL), (女性 0.85） 32MDRD公式186 Scr-1.154 Age-0.203 （女性 0.742 ） 33X線（平片、IVP）了解形態(tài)學(xué)變化及功能有重要價(jià)值 放射性核素 腎圖、腎掃描了解腎血流量，排泄功能及有無尿路梗阻。超聲系無創(chuàng)傷性檢查 對(duì)了解腎臟形態(tài)、有無結(jié)石、腎盂積水及腫瘤頗有價(jià)值。CT、MRI 了解病變性質(zhì)（三）特殊檢查34(四)腎活檢病理形態(tài)學(xué)診斷，為預(yù)后和合理治療提供依據(jù)35五.泌尿系統(tǒng)疾病的診斷 病因診斷對(duì)于泌尿系統(tǒng)疾病病因診斷首先應(yīng)區(qū)別是原發(fā)性疾病,還是繼發(fā)性疾病。病理診斷功能診斷 并發(fā)癥診斷 36六.腎臟病的防治原則: 去除誘因,一般治療,抑制免疫及炎癥反應(yīng),防治并發(fā)癥,延緩腎臟疾病進(jìn)展和腎臟替代治療.37腎臟病