兒童腦癱防治干預(yù)措施證據(jù)交通信號(hào)燈狀況解讀

1、兒童腦癱防治干預(yù)措施證據(jù)交通信號(hào)燈狀況解讀目錄CONTENTS現(xiàn)狀及意義01研究方法02結(jié)果（示圖說明）03腦癱的預(yù)防和管理04研究局限性05結(jié)語06現(xiàn)狀腦性癱瘓(腦癱)是兒童最常見的身體殘疾，全球范圍內(nèi)報(bào)道的患病率為0.150.40，我國(guó)最新的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率為2.48。在過去的10年中，腦癱的早期診斷、預(yù)防和治療、降低發(fā)病率、改善預(yù)后和治療反應(yīng)性方面取得了重大進(jìn)展。我國(guó)腦癱防治工作雖然近些年發(fā)展迅速，但康復(fù)機(jī)構(gòu)復(fù)雜多樣，人員資質(zhì)和診療技術(shù)水平參差不齊，在腦癱的臨床規(guī)范化治療上存在較多問題。意義結(jié)合國(guó)內(nèi)腦癱防治實(shí)際情況對(duì)腦癱防治干預(yù)證據(jù)庫進(jìn)行評(píng)級(jí)，旨在為家庭、臨床醫(yī)生、管理人員和政策制定者

2、提供最佳防治干預(yù)證據(jù)，以期規(guī)范提高國(guó)內(nèi)腦癱防治干預(yù)水平，幫助臨床醫(yī)師及時(shí)掌握干預(yù)措施的最新研究進(jìn)展，為臨床決策提供信息，為臨床醫(yī)生和家庭提供了更新、更安全有效的干預(yù)措施。研究方法檢索CINAHL、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫、EMBASE、PubMed、Webofscience等12個(gè)數(shù)據(jù)庫2012年后發(fā)表的相關(guān)論文；基于Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議的方案進(jìn)行評(píng)價(jià)；增加檢索了產(chǎn)科或新生兒期預(yù)防性治療的干預(yù)證據(jù)。評(píng)價(jià)方法GRADE分級(jí)系統(tǒng)：定義問題并收集證據(jù)；證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)（如A、B、C、D）；分級(jí)推薦（如、）；證據(jù)總結(jié)。010203綠燈表示高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)表明干預(yù)有效黃燈表示高

3、質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)表明表示可能有效，或研究療效未知，或存在相互矛盾的研究發(fā)現(xiàn)2.證據(jù)預(yù)警交通信號(hào)燈系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法紅燈表示高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)表明表示干預(yù)無效或有害，應(yīng)停止干預(yù)14%66%17%3%推薦做綠燈，54/383可以做黃燈，弱陽性264/383一定不做紅燈，應(yīng)停止干預(yù)12/383結(jié)果：證據(jù)預(yù)警交通信號(hào)燈系統(tǒng)最好不做黃燈，弱陰性68/383使用ICF對(duì)每項(xiàng)干預(yù)措施進(jìn)行編碼：針對(duì)身體結(jié)構(gòu)和功能水平：241/383例（62%）；01針對(duì)活動(dòng)水平：49/383例（13%）；02針對(duì)參與水平：12/383例（3%）；03針對(duì)環(huán)境因素：11/383例（3%）；04針對(duì)個(gè)人因素

4、：1/383例（1%）；05針對(duì)身體結(jié)構(gòu)和活動(dòng)的綜合水平：58/383例（15%）；06針對(duì)活動(dòng)和參與的綜合水平：11/383例（3%）。07預(yù)防（產(chǎn)前、新生兒）皮質(zhì)類固醇硫酸鎂咖啡因低溫療法新生兒預(yù)防新生兒生后應(yīng)用皮質(zhì)類固醇黃體酮袋鼠式護(hù)理產(chǎn)前預(yù)防運(yùn)動(dòng)干預(yù)雙手運(yùn)動(dòng)療法限制誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法移動(dòng)訓(xùn)練任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練跑步機(jī)訓(xùn)練力量訓(xùn)練神經(jīng)發(fā)育療法高壓氧神經(jīng)發(fā)育療法感覺統(tǒng)合肉毒毒素注射+石膏固定髖關(guān)節(jié)監(jiān)測(cè)脊柱側(cè)彎手術(shù)運(yùn)動(dòng)早期干預(yù)肌張力攣縮和對(duì)線運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練限制誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法疼痛及并發(fā)癥處理疼痛睡眠流涎和口肺功進(jìn)餐腔衛(wèi)生能交流認(rèn)知自我照顧/功能父母的指導(dǎo)電刺激+口腔運(yùn)動(dòng)口腔感覺運(yùn)動(dòng)肉毒毒素注射識(shí)字目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練家庭計(jì)

5、劃識(shí)字接納和承諾療法SSTP治療神經(jīng)發(fā)育療法高壓氧電刺激+口腔運(yùn)動(dòng)牙科護(hù)理腦癱的預(yù)防約50%的腦癱兒童在產(chǎn)前、圍生期或新生兒期存在高危指征，早產(chǎn)嬰兒占所有腦癱的43%；及時(shí)有效的干預(yù)，能有效預(yù)防腦癱的發(fā)生1.產(chǎn)前預(yù)防：胎齡30周的嬰兒分娩前使用硫酸鎂可以預(yù)防30%的腦癱（綠燈）；產(chǎn)前應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可降低顱內(nèi)出血發(fā)生率（綠燈）；2.新生兒期預(yù)防：對(duì)于進(jìn)行機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，拔管前應(yīng)用咖啡因可有效預(yù)防腦癱（綠燈）；在分娩后6h內(nèi)低溫治療具有神經(jīng)保護(hù)作用，可預(yù)防15的與分娩時(shí)缺氧相關(guān)的腦癱（綠燈）；出生后不到8d使用皮質(zhì)類固醇預(yù)防早產(chǎn)兒慢性肺部疾?。t燈）；3.遺傳因素：隨著神經(jīng)生物學(xué)、基因組學(xué)、腦損

6、傷生物標(biāo)記物、遺傳學(xué)和神經(jīng)影像領(lǐng)域研究進(jìn)展，新的腦癱治療方法可能隨之出現(xiàn)；4.再生醫(yī)學(xué)治療：促紅細(xì)胞生成素在早產(chǎn)兒人群（黃燈，弱陽性）中用于神經(jīng)再生治療有很好的效果。特定目標(biāo)根據(jù)干預(yù)的作用機(jī)制選擇針對(duì)兒童特定目標(biāo)的干預(yù)措施目標(biāo)兼顧1目標(biāo)是改善功能靈活性：減輕痙攣的藥物制劑（綠燈）185或許會(huì)更有助于學(xué)會(huì)移動(dòng)主要措施建立改善功能移動(dòng)性（綠燈），主要需要有針對(duì)性的功能移動(dòng)性訓(xùn)練干預(yù)123,127一種以上措施同時(shí)應(yīng)用一種以上的干預(yù)措施可能有助于實(shí)現(xiàn)同一個(gè)目標(biāo)目標(biāo)兼顧2通過力量訓(xùn)練（綠燈）增加下肢肌力，可能會(huì)提高相關(guān)的力量和耐力151,152聯(lián)合干預(yù)采取聯(lián)合干預(yù)措施，結(jié)果會(huì)更好腦癱的管理腦癱的管理-運(yùn)

7、動(dòng)干預(yù)腦癱兒童均以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，在高收入國(guó)家，腦癱的嚴(yán)重程度逐漸降低，約3/4的腦癱兒童可行走。推薦有效干預(yù)措施（綠燈）：運(yùn)動(dòng)觀察療法(AOT)、目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練、體能訓(xùn)練、雙手強(qiáng)化訓(xùn)練、CIMT、家庭計(jì)劃、肉毒毒素注射后的作業(yè)治療、移動(dòng)訓(xùn)練、跑步機(jī)訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、環(huán)境強(qiáng)化對(duì)于提高任務(wù)表現(xiàn)是有效的。（上述措施作用機(jī)制是基于運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)可塑性）；推薦停用干預(yù)措施（紅燈）：顱骶療法、高壓氧、神經(jīng)發(fā)育療法（應(yīng)為被動(dòng)形式的NDT）和感覺統(tǒng)合對(duì)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)能力無改善。原因：從神經(jīng)可塑性角度考慮，被動(dòng)干預(yù)措施無法激活感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，從而無法加速神經(jīng)能區(qū)重組和受損神經(jīng)修復(fù)過程，實(shí)現(xiàn)改善

8、肢體運(yùn)動(dòng)功能的目的。腦癱的管理-輔助干預(yù)輔助干預(yù)措施與運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施同時(shí)使用時(shí)能增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果；輔助療法在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之外似乎沒有任何附加的益處。綠燈：臍帶血作為一種細(xì)胞療法，結(jié)合康復(fù)治療，在改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)技能方面比單獨(dú)康復(fù)略有效；黃燈（弱陽性）：電刺激、水療、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、虛擬現(xiàn)實(shí)游戲（VR）、針灸和動(dòng)物輔助療法；黃燈（弱陰性）：矯正衣療法、引導(dǎo)式教育、推拿按摩、Vojta療法對(duì)改善運(yùn)動(dòng)無明顯效果。腦癱的管理-肌張力管理綠燈：肉毒毒素注射、地西泮、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SDR）、鞘內(nèi)注射巴氯芬（IBT）能有效緩解肌肉痙攣；黃燈（弱陽性）：丹曲林、替扎尼定、局部注射酒精或苯酚

9、可一定程度上緩解痙攣；肉毒毒素、加巴噴丁、微量泵鞘內(nèi)注射巴氯芬以及深部腦電刺激（deepbrainstimulation,DBS）可能有效緩解肌張力障礙；黃燈（弱陰性）：苯海索可以減輕肌張力障礙和手足徐動(dòng)癥的不自主運(yùn)動(dòng)，提高參與度，但其副反應(yīng)可能超過益處。痙攣和肌張力障礙會(huì)導(dǎo)致腦癱兒童姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式異常；肌張力障礙還會(huì)產(chǎn)生不自主的運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)，影響運(yùn)動(dòng)控制，甚至導(dǎo)致疼痛；肌張力的管理也是腦癱干預(yù)的重要組成部分。腦癱的管理-攣縮預(yù)防攣縮是腦癱兒童常見的并發(fā)癥，尤其是痙攣型腦癱患者，攣縮的預(yù)防和管理是一個(gè)連續(xù)的整體治療過程。.綠燈：攣縮開始進(jìn)展可應(yīng)用系列石膏固定，在短期內(nèi)能有效地減輕或消除早期/中度

10、攣縮；注射肉毒毒素4周后肌肉痙攣減輕的情況下使用石膏固定可以增強(qiáng)石膏應(yīng)用的效果；石膏固定后建議進(jìn)行主動(dòng)力量訓(xùn)練和目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練；攣縮嚴(yán)重（如大于20）且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，需要考慮矯形外科手術(shù)；.黃燈（弱陽性）：?jiǎn)未味鄬蛹?jí)手術(shù)（SELMS）可以同時(shí)解決步態(tài)的生物力學(xué)問題，并最大限度地減少重復(fù)手術(shù)；踝關(guān)節(jié)機(jī)器人、生物反饋、肉毒毒素注射加電刺激和全身振動(dòng)療法可能通過激發(fā)拮抗肌肉活動(dòng)來抵消不自主的激動(dòng)性肌肉收縮，從而幫助抑制攣縮；3.黃燈（弱陰性）：?jiǎn)渭兊谋粍?dòng)牽伸；4.紅燈：被動(dòng)形式的NDT。腦癱的管理-髖關(guān)節(jié)監(jiān)測(cè)髖關(guān)節(jié)脫位是腦癱兒童的常見并發(fā)癥，約1/3腦癱兒童伴隨髖關(guān)節(jié)脫位強(qiáng)烈推薦進(jìn)行全面的髖關(guān)節(jié)監(jiān)測(cè)，以

11、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)脫位的早期發(fā)現(xiàn)和治療（綠燈）；及時(shí)、及早進(jìn)行綜合多學(xué)科干預(yù)（包括肉毒毒素、負(fù)重、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和矯形外科手術(shù)）可以預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位（綠燈）。結(jié)論：髖關(guān)節(jié)監(jiān)測(cè)管理必須是早期、及時(shí)和全面，臨床實(shí)踐指南可指導(dǎo)最好的管理腦癱的管理-吞咽障礙管理腦癱患者中有一半患有吞咽功能障礙，學(xué)齡期腦癱兒童這一比例可達(dá)85%。不同程度吞咽功能障礙易導(dǎo)致誤吸。臨床常用干預(yù)措施有口腔清潔、增加食物粘稠度、改變進(jìn)食體位等，但多缺少有效性研究證據(jù)。綠燈：?jiǎn)渭兛谇桓杏X運(yùn)動(dòng)療法以及電刺激加口腔感覺運(yùn)動(dòng)療法均可改善吞咽功能，但后者療效更為突出；黃燈（弱陽性）：功能性咀嚼訓(xùn)練（FuCT）（基于運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)治療方法，將直接攝食和間接攝食

12、相結(jié)合）。腦癱的管理-早期干預(yù)研究證實(shí)，干預(yù)早期可促進(jìn)大腦發(fā)育和運(yùn)動(dòng)能區(qū)重組，優(yōu)化運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和溝通能力；同時(shí)可預(yù)防繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥；促進(jìn)父母應(yīng)對(duì)和心理健康。因此早期干預(yù)對(duì)腦癱高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)、腦癱或發(fā)育異常的嬰幼兒至關(guān)重要。1.黃燈（弱陽性）：嬰兒-CIMT，嬰兒-雙手訓(xùn)練，目標(biāo)-活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)環(huán)境療法（GAME）、豐富環(huán)境刺激等對(duì)于運(yùn)動(dòng)技能提高（黃燈，弱陽性）有積極作用；2.黃燈（弱陰性）：引導(dǎo)式教育、按摩、反射、神經(jīng)發(fā)育療法（BOBATH、Vojta等)和瑜伽對(duì)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)技能的提高（黃燈，弱陰性）似乎無效（機(jī)理：未以運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)）。注：引導(dǎo)式教育支持者認(rèn)為引導(dǎo)式教育是整體的，單獨(dú)分析指標(biāo)不

13、合理。腦癱的管理-認(rèn)知干預(yù)1.綠燈：識(shí)字干預(yù)（literacyinterventions）能夠改善腦癱患兒認(rèn)知能力2.黃燈（弱陽性）：GAME和以作業(yè)表現(xiàn)為導(dǎo)向的認(rèn)知定向法（CO-OP）可能改善患兒認(rèn)知能力；CO-OP最初為發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙人群設(shè)計(jì)，其中運(yùn)動(dòng)障礙是最重要的癥狀；CP-OP通過一個(gè)問題解決策略“目標(biāo)-計(jì)劃-做-檢查”，孩子們?cè)O(shè)定自己的目標(biāo)，并被引導(dǎo)去發(fā)現(xiàn)和個(gè)性化策略來實(shí)現(xiàn)他們的目標(biāo)；一旦孩子們自我認(rèn)定一個(gè)成功的策略，就會(huì)高強(qiáng)度地練習(xí)現(xiàn)實(shí)生活中的任務(wù)，類似于運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法；目前在腦癱人群中進(jìn)行了四項(xiàng)研究，提示CO-OP可在低劑量、低成本、大效應(yīng)（黃燈，弱陽）的情況下改善功能腦癱的管理-

14、指導(dǎo)家長(zhǎng)家長(zhǎng)干預(yù)是腦癱干預(yù)措施的重要組成部分，作為腦癱兒童的父母，面臨的心理與經(jīng)濟(jì)壓力是巨大的，因此家長(zhǎng)干預(yù)對(duì)腦癱兒童的成長(zhǎng)意義重大。1.綠燈：SSTP療法（steppingstonestripleP）能夠提高父母育兒技能；同時(shí)認(rèn)為接納和承諾療法（ACT）能夠提高父母的靈活性及在壓力環(huán)境中的育兒技能（SSTP是關(guān)于功能障礙兒童發(fā)育和行為問題的家長(zhǎng)培訓(xùn)計(jì)劃；ACT是一種認(rèn)知行為療法，二者相結(jié)合可提高父母在高壓力環(huán)境下的育兒技能）；2.黃燈（弱陽性）：指導(dǎo)育兒技能、家長(zhǎng)教育、尋解治療提高父母育兒技能；輔助技術(shù)自適應(yīng)設(shè)備，減輕家長(zhǎng)負(fù)擔(dān)。腦癱的管理-其他并發(fā)癥1.流涎癥：肉毒毒素注射（綠燈）及電刺激加

15、口腔感覺運(yùn)動(dòng)療法（綠燈）能有效改善流涎癥狀；東莨菪堿、苯海索、行為干預(yù)以及口腔感覺運(yùn)動(dòng)也能減輕流涎癥狀（黃燈，弱陽性）2.癲癇：抗癲癇藥是治療腦癱共患癲癇的有效措施（綠燈）3.骨質(zhì)疏松：易引起腦癱患兒病理性骨折的骨質(zhì)疏松推薦使用雙膦酸鹽類藥物（綠燈）總 結(jié)預(yù)防推薦（綠燈）：產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素、硫酸鎂；產(chǎn)后應(yīng)用咖啡因和低溫療法等；綜合干預(yù)推薦（綠燈）：CIMT、目標(biāo)導(dǎo)向性活動(dòng)運(yùn)動(dòng)集成法、注射肉毒毒素后加作業(yè)治療、移動(dòng)性訓(xùn)練、跑步機(jī)訓(xùn)練、AOT、目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練、雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練、口腔感覺運(yùn)動(dòng)、口腔感覺運(yùn)動(dòng)加電刺激、SSTP、ACT、識(shí)字干預(yù)、肌力訓(xùn)練、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練和環(huán)境強(qiáng)化等；外科干預(yù)推薦（綠燈）：抗驚厥藥物、IBT、雙膦酸鹽、肉毒毒素、肉毒毒素加石膏固定、地西泮、SDR、脊柱側(cè)彎矯正、髖