醫(yī)療保險制度介紹

1、醫(yī)療保險制度介紹人力資源培訓(xùn)中心1主 要 內(nèi) 容一、相關(guān)政策二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 三、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險 四、國家公務(wù)員醫(yī)療補助 2一、相關(guān)政策國發(fā)199844號“國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定” 中明確規(guī)定：1、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合 3一、相關(guān)政策1、覆蓋范圍和繳費辦法 ：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)

2、關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。4一、相關(guān)政策 基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額

3、的6左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。5一、相關(guān)政策3、建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶 ： 要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。6一、相關(guān)政策統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原

4、則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。7一、相關(guān)政策起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。8一、相關(guān)政策統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。9一、相關(guān)政策同年黔府辦發(fā)199931號“省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貴州省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施規(guī)劃的通知 ”中指出：工公費和

5、勞保醫(yī)療制度，對于保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會穩(wěn)定，曾經(jīng)發(fā)揮過重要作用。但是，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革的深入，這種制度存在的缺陷日益顯現(xiàn)。一方面，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工個人雙方都不承擔(dān)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)責(zé)任，造成醫(yī)療費用過快增長、財政和企業(yè)不堪重負(fù)；10一、相關(guān)政策另一方面，由于醫(yī)療保障的覆蓋面窄，社會化程度低，不同單位之間職工享受的醫(yī)療待遇差異過大，許多單位拖欠職工醫(yī)療費的問題日益嚴(yán)重，職工看不起病、報不了醫(yī)療費已成為影響社會穩(wěn)定的因素 。因此，根據(jù)國發(fā)199844號文件，我省全面啟動了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險，并按照屬地管理原則實施。11二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 覆蓋范圍:本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、

6、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)法人單位（以下稱用人單位）。用人單位的職工、“三資”企業(yè)中的中方職工及退休人員，均應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。12二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費辦法 :參保職工繳費基數(shù)按本人工資計算，退休人員繳費基數(shù)按本人退休費或養(yǎng)老金計算；參保單位繳費基數(shù)按本單位參保人員繳費基數(shù)總和計算。參保人員個人繳費率為2%；參保單位繳費率為6%。13二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員本人工資（退休費或養(yǎng)老金）低于上年度貴州省在崗職工平均工資60%的，其繳費基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的60%；參保人員本人工資（退休費或養(yǎng)老金）超過上年度貴州省在崗職工平均工資300%的，其繳

7、費基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的300%。上年度貴州省在崗職工平均工資未公布前，按之前公布的貴州省在崗職工平均工資計算。14二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險費按月繳納，參保單位或參保人員應(yīng)按社會保險費申報繳納管理暫行辦法的規(guī)定按時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在每月20日前足額繳納次月的基本醫(yī)療保險費。15二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶 :（一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：1、單位繳納部分扣除劃入個人賬戶后的余額及利息收入；2、按規(guī)定收取的滯納金；3、財政補貼4、其他應(yīng)納入醫(yī)療保險基金的收入。16二、城鎮(zhèn)職

8、工基本醫(yī)療保險（二）參保人員個人賬戶的構(gòu)成：1、參保人員個人繳費部分；2、單位繳費按參保人員本人繳費基數(shù)的一定比例劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例為：30周歲以下的為1%，31周歲至40周歲的為1.5%，41周歲至50周歲的為2%,51周歲以上的為2.5%。退休人員為3.5%；、其他劃入資金。17二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶 :（一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：1、單位繳納部分扣除劃入個人賬戶后的余額及利息收入；2、按規(guī)定收取的滯納金；3、財政補貼4、其他應(yīng)納入醫(yī)療保險基金的收入。18二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（一）統(tǒng)籌基金的支付范圍： 1、按有關(guān)規(guī)定支付的住院費用

9、； 2、按有關(guān)規(guī)定支付的特殊門診費用； 3、其它應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用。19二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（二）個人帳戶的支付范圍： 1、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的就醫(yī)費用； 2、在定點零售藥店的購藥費用； 3、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)由個人支付的費用； 4、其它應(yīng)由個人帳戶支付的費用。20二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險待遇:參保人員憑社會保障卡到市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥或到定點零售藥店購藥，享受醫(yī)療保險待遇。因病情緊急未攜帶社會保障卡就醫(yī)的，應(yīng)向定點機(jī)構(gòu)說明參保身份，并在3個工作日內(nèi)提供社會保障卡或向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請確認(rèn)參保身份，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可享受醫(yī)療保險待遇。

10、未攜帶社會保障卡就醫(yī)且未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的，不享受醫(yī)療保險待遇。21二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險待遇:參保人員住院治療，設(shè)置統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由參保人員個人全額負(fù)擔(dān)。年度起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工200元；退休人員100元。22二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險待遇:一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金個人年度累計最高支付限額為3.5萬元。參保人員住院費用扣除按規(guī)定應(yīng)由本人全額自負(fù)的部分，個人負(fù)擔(dān)比例為：在縣級以上（含縣級）醫(yī)院就醫(yī)的，個人負(fù)擔(dān)比例為20%；在縣級以下醫(yī)院就醫(yī)的，個人負(fù)擔(dān)比例為15%。23二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以下費用不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍

11、： （一）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點零售藥店就診或購藥發(fā)生的費用。（二）參保人員就醫(yī)收費項目不符合貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、貴州省醫(yī)療保險診療項目目錄、貴州省醫(yī)療保險住院服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定支付的費用。（三）參保人員就醫(yī)收費項目的費用超過貴州省醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)的部分，或未列入貴州省醫(yī)療服務(wù)價格的收費項目產(chǎn)生的費用。（四）參保人員工傷、患職業(yè)病、女職工生育醫(yī)療費和實施計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的費用。24二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（五）參保人員因違法犯罪、吸（戒）毒、斗毆、自殺及自殘（精神病患者除外）等行為發(fā)生的費用。（六）赴港、澳、臺及境外發(fā)生的醫(yī)藥費。（七）應(yīng)由第三

12、方承擔(dān)的醫(yī)療費用（交通事故、醫(yī)療事故、食品中毒等）。（八）應(yīng)由公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付的費用。（九）其他不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用。25二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險下列情況須向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理備案登記:（一）因病情緊急，選擇不屬于我市定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因出差、探親、旅游外出過程中急診住院，應(yīng)及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理備案登記；（二）因治療需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就醫(yī)應(yīng)憑醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理備案登記；（三）長期在市外異地居住或工作的參保人員應(yīng)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理備案登記。申請辦理備案登記的具體事項由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。26二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為解決參保人

13、員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額以上的大額醫(yī)療費問題，在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上設(shè)立大額醫(yī)療保險。根據(jù)中華人民共和國公務(wù)員法和國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部、財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見的通知精神，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行公務(wù)員醫(yī)療補助。27三、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工（含退休人員），方可參加大額醫(yī)療保險。參保單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.6%繳納大額醫(yī)療保險費；參保職工（含退休人員）不繳費。繳納的大額醫(yī)療保險費全部進(jìn)入大額醫(yī)療保險基金，不設(shè)個人帳戶。28三、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險 參保人員發(fā)生的住院費用，累計超過基本醫(yī)療保險

14、年度個人最高支付限額的部分，扣除本人全額自負(fù)部分后，由大額醫(yī)療保險基金與參保人員共同負(fù)擔(dān)。大額醫(yī)療保險基金支付20萬元以內(nèi)部分，個人負(fù)擔(dān)比例為10%。大額醫(yī)療保險基金支付20萬元以上部分，大額醫(yī)療保險基金補助85%。29四、國家公務(wù)員醫(yī)療補助公務(wù)員醫(yī)療補助的范圍： （一）符合中華人民共和國公務(wù)員法規(guī)定，依法履行公職、納入行政編制、由財政負(fù)擔(dān)工資福利的工作人員和退休人員；（二）事業(yè)單位（包括財政全額撥款、差額撥款和自收自支的事業(yè)單位）工作人員和退休人員。符合本條規(guī)定的用人單位編制內(nèi)工勤人員30四、國家公務(wù)員醫(yī)療補助醫(yī)療補助原則。公務(wù)員醫(yī)療補助政策與基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險政策相銜接，國家和公務(wù)

15、員合理分擔(dān)醫(yī)療費用，補助水平與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，基本保持公務(wù)員原有合理的醫(yī)療待遇水平不降低，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步提高。31四、國家公務(wù)員醫(yī)療補助公務(wù)員醫(yī)療補助基金的來源：市、縣（區(qū)）財政撥款單位每年由同級財政列入預(yù)算；其他用人單位自行籌集。 公務(wù)員醫(yī)療補助基金按享受補助人員基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的5%繳納。 32四、國家公務(wù)員醫(yī)療補助公務(wù)員醫(yī)療補助基金的使用：（一）用于補助基本醫(yī)療保險參保人員的門診費用。補助標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按比例劃入基本醫(yī)療保險個人帳戶。劃入個人帳戶的比例為：30周歲以下的為2；31歲至40周歲的為2.5；41歲至50周歲的為3；51歲以上的為3.5；