E毒血癥膿毒血癥休克的臨床診治路徑

1、低血壓急診處置路徑（一）適用對(duì)象第一診斷為低血壓（二）診斷依據(jù)有引起血壓下降的原發(fā)?。貉萘坎蛔悖ǔ鲅?、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉）、感染、創(chuàng)傷、疼痛、過敏、心源性、中毒、降壓藥物過量、低血糖反應(yīng)、肺栓塞、糖尿病高滲綜合癥。有低血壓癥狀：頭暈、視物模糊、乏力、心悸、皮膚濕冷、意識(shí)改變、尿量減少等。血壓值：收縮壓（SBP）90/60mmHg，動(dòng)脈平均壓（MAP）60mmHg 或收縮壓（SBP）較基礎(chǔ)水平下降40 mmHg，脈壓差減少。（三）急診就診評(píng)估生命體征，保證氣道通暢病史體檢查找低血壓的原因給氧，開放靜脈通道心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度和自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ，床邊胸部X線檢查（四）低血壓的治療1快

2、速鑒別低血壓原因詳細(xì)詢問病史全面體格檢查完善輔助檢查血容量不足（出血、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉）、感染、創(chuàng)傷、疼痛、過敏、心源性、中毒、降壓藥物過量、低血糖反應(yīng)、肺栓塞、糖尿病高滲綜合癥11. 液體復(fù)蘇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)或膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。建立快速靜脈通路，中心靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管。22.輸血治療在補(bǔ)充血液容量的同時(shí)，酌情補(bǔ)充血細(xì)胞成分，如濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等。注意輸血不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。33. 血管活性藥與正性肌力藥足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人不常規(guī)使用血管活性藥，才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌

3、力藥。血管活性藥物的選擇（1）多巴胺 作用于多巴胺受體、1-受體和-受體。11-3g(kgmin) ，使血管擴(kuò)張，增加尿量；22-l0g(kgmin)時(shí)主要作用B-受體，增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，也增加心肌氧耗；10g (kgmin)時(shí)以-受體興奮為主，收縮血管。（2） 多巴酚丁胺 1、2受體激動(dòng)劑，使心肌收縮力增強(qiáng)， 血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。（3）去甲腎上腺素，主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈。44.原發(fā)病的治療過敏性休克感染性休克神經(jīng)源性休克心源性休克外傷性休克（五）輔助檢查11.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、便常規(guī)+潛血、網(wǎng)織紅細(xì)胞；（

4、2）凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白、血乳酸；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：血?dú)夥治?、CT、D-二聚體、血管超聲、心臟超聲、診斷性穿刺等檢查，條件允許行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。（六）治療方案與藥物選擇評(píng)估引起低血壓原發(fā)病因，立即液體復(fù)蘇。監(jiān)測(cè)皮溫、神志、血壓、心率、尿量，必要時(shí)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（MAP、CVP和PAWP、CO和SV）。血管活性藥物。根據(jù)患者具體情況可輸注血液制品。臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療。根據(jù)患者病情，內(nèi)科保守治療無(wú)效可必要時(shí)行外科手術(shù)治療。對(duì)癥支持治療，控制血糖、預(yù)防感染。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)，癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)活

5、動(dòng)性出血，低血容量的病因得以改善。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3.無(wú)其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（八）變異及原因分析伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。病情較重，需要手術(shù)相關(guān)科室治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。常規(guī)治療無(wú)效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克急診處置路徑Epidemiology in the USLeading cause of death in the non-coronary ICU.750,000 new cases that occur in the United States each year.Grow at a rate of 1.5% p

6、er year as medicine becomes more aggressive.Mortality is 30% to 50% for severe sepsis and 50% to 60% for septic shock.Accounting for 40% of total ICU expenditureDellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G,Zimmerman JL, V

7、incent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee。 Crit Care Med 2004;32:858-873 Intensive Care Med2004;30:536-555Sepsis: A Complex DiseaseAdapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.Sepsis mortality in Cooper（USA）40353025PercentMorta

8、lity02015105TraumaAcute MISevereSepsis診斷治療的難度Sepsis心肌梗死癥狀心電圖酶學(xué)標(biāo)志物86% said that symptomsof sepsis can easilybe misattributed to otherconditions.89% said doctors areeager for a breakthroughin treating sepsis.病例患者 男性，84歲，因“意識(shí)障礙半天”來診?；颊咭蚰X出血后遺癥長(zhǎng)期臥床，近一周出現(xiàn)精神倦怠，進(jìn)食少，有嗆咳，三天來呼之不應(yīng)，測(cè)體溫35.2 ，有痰不易咳出，來急診。初步診斷？進(jìn)一步檢查

9、？診斷的難度嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥高熱OC (101. OF)寒戰(zhàn)血白細(xì)胞升高12000/mm3低體溫T90bpm血白細(xì)胞降低20bpmSBP90mmHgMAP2.0mg/dl(176.8mmol/L)超過2小時(shí)排尿量膽紅素2.0mg/dl(34.2mmol/L)血小板計(jì)數(shù)2mmol/L(18.0mg/dl)非糖尿病患者血糖升高120mg/dl 凝血功能異常，(INR1.5 或aPTT60秒 )雙肺浸潤(rùn)性改變PaO2/FiO290%2004, 2008 GuidelineSponsoring OrganizationsAmerican Association of Critical Care Nur

10、sesAmerican College of Chest PhysiciansAmerican College of Emergency PhysiciansAmerican Thoracic SocietyAustralian and New Zealand Intensive Care SocietyEuropean Society of Clinical Microbiology and Infectious DiseasesEuropean Society of Intensive Care MedicineEuropean Respiratory SocietyInternation

11、al Sepsis ForumSociety of Critical Care MedicineSurgical Infection Society診斷突破-標(biāo)志物？診斷？預(yù)后？敏感性？特異性？PCT and CRP have been most widelyy used, but even these have limitedability to distinguish sepsis from other inflammatory conditions or to predictoutcome.Many biomarkers have been evaluated for use in se

12、psis. Most of thebiomarkers had been tested clinically, primarily as prognostic markers insepsis; relatively few have been used for diagnosis. None has sufficientspecificity or sensitivity to be routinely employed in clinical practice.)ality(%MortaSepsis Protocols:Implementation Consistently Reduces

13、 Mortality5348412920206040Control28*27 *30*0PProtocollSebatKortgenShapiroMicek*P 38C或90次/分3.呼吸20次/分或PaCO212109/L或10膿毒癥有SIRS有感染證據(jù)，且具有SIRS指標(biāo)兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者（二）診斷依據(jù)2001年國(guó)際膿毒癥定義診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+ 器官功能衰竭膿毒性休克癥+膿毒癥+ 循環(huán)器官功能衰竭(低血壓休克)表2 下列任意一項(xiàng)器官功能不全表現(xiàn)收縮壓(SBP)90mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)40mmHgg雙肺浸潤(rùn)并需吸氧才能維持SPO290%雙肺浸潤(rùn)性改變氧合指數(shù)(PaO2/FiO

14、2)300血肌酐mol/L)或者尿量持續(xù)2h以上血膽紅素mol/L)血小板計(jì)數(shù)60秒)乳酸2mmol/L(18.0mg/dl)（三）急診就診11.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血乳酸、血?dú)夥治觥⒀囵B(yǎng)；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸腹部CT、D-二聚體、心臟超聲、診斷性穿刺等有創(chuàng)性檢查，條件允許血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。3. 評(píng)估病情嚴(yán)重程度、Apache II 和SOFA 評(píng)分。（四）治療方案的選擇2004年及2008年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南，嚴(yán)重膿毒癥

15、治療方案包括1.22.3.44.5.6.早期復(fù)蘇治療：抗生素治療：感染源的控制：液體療法：血管加壓類藥物及正性肌力藥物：支持治療：機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜麻醉藥物應(yīng)用、血糖控制、腎臟替代治療、碳酸氫鹽治療、預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。Severe Sepsis Resuscitation BundleComplete tasks within 6 hours of identifying severe sepsis.1.2.33.4.5.a.b.a.b.Measure serum lactate.Obtain blood cultures prior to antibiotic administra

16、tion.Administer broad-spectrum antibiotic within 3 hours of ED admission andwithin 1 hour of non-ED admission.In the event of hypotension and/or serum lactate 4 mmol/L:Deliver an initial minimum of 20 mL/kg of crystalloid or equivalent.Begin vasopressors for hypotension not responding to initial flu

17、idresuscitation to maintain MAP 65 mm Hg.In the event of persistent hypotension despite fluid resuscitation (septicshock) and/or lactate 4 mmol/L:Achieve a central venous pressure (CVP) of 8 mm HgAchieve a central venous oxygen saturation (ScvO2) 70% or mixedvenous oxygen saturation (ScvO2) 65%Sever

18、e Sepsis Management BundleComplete tasks within 24 hours of identifying severe sepsis.1.Administer low-dose steroids for septic shock in accordance with astandardized hospital policy.2. Administer recombinant human activated protein C (rhAPC) in accordancewith a standardized hospital policy.3. Maint

19、ain glucose control 80-150 mg/dL.4. Maintain a median inspiratory plateau pressure (IPP) 30 cm H20 formechanically ventilated patients.22. 液體復(fù)蘇血乳酸4mmol/L的嚴(yán)重膿毒癥患者，開始標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇：2h內(nèi)輸注20ml/kg晶體液或等量膠體液(如白蛋白和人工膠體液)。經(jīng)上述補(bǔ)液后，復(fù)測(cè)血乳酸4mmol/L，及早放置中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。33.輸血治療中心靜脈血氧飽和度降低，Hb 70g/L或紅細(xì)胞壓積30%，輸注懸浮紅細(xì)胞。酌情補(bǔ)充血細(xì)胞成分，新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等。注意輸血不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。44. 抗生素治療經(jīng)驗(yàn)治療，聯(lián)合或單用，依據(jù)本地區(qū)常見的致病菌及藥敏結(jié)果。血培養(yǎng)（應(yīng)用抗生素前）針對(duì)可能的致病菌及早應(yīng)用廣譜抗生素（急診患者在來院3h內(nèi)，住院患者在1h內(nèi)）55.控制感染源應(yīng)用抗生素外科感染灶如局部軟組織、肝膿腫、腹腔膿腫等可以清創(chuàng)、引流或切開手術(shù)治療。66.嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的支持治療機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、麻醉和神經(jīng)肌肉阻斷血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防入選篩查流程圖患者的病史是否支持