小兒神經(jīng)系統(tǒng)幾種常見(jiàn)疾病診斷難點(diǎn)剖析

1、關(guān)于小兒神經(jīng)系統(tǒng)幾種常見(jiàn)疾病診斷難點(diǎn)剖析2022/8/231第一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病在兒科臨床十分常見(jiàn)，在兒科門(mén)診患者中除了呼吸系統(tǒng)疾病，數(shù)量其次的就是神經(jīng)內(nèi)科疾病成人神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)科已是完全分開(kāi)的科，這是由于神經(jīng)內(nèi)科有其獨(dú)特的特點(diǎn)。由于小兒生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，兒內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科不能截然分開(kāi)。因此，兒科醫(yī)師對(duì)小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的知識(shí)必須有所了解！但由于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性，兒科醫(yī)生在診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)往往比較困難下面就幾種常見(jiàn)的小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治容易出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析第二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癲癎診治存在的難點(diǎn)不典型顱內(nèi)感染診斷存在的難點(diǎn)兒科腦

2、電圖的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)我國(guó)腦癱診斷存在的難點(diǎn) 第三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癲癎診治存在的難點(diǎn)癲癎是小兒神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一，占小兒神經(jīng)門(mén)診患者的一半以上癲癎也是讓兒科醫(yī)生感到比較棘手的病種之一第四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癲癎診治存在的難點(diǎn)目前癲癎診治大概情況是70%以上癲癎患者在非正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)70%以上癲癎患者在非專(zhuān)科醫(yī)生就診70%以上癲癎患者是用抗癲癎藥就可以控制的70%以上癲癎患者癲癎發(fā)作是以驚厥為主要表現(xiàn)的想讓70%兒科醫(yī)生會(huì)診治70%癲癎患兒，剩下的30%留給專(zhuān)科醫(yī)生處理第五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癲癎診治存在的難點(diǎn)癲癎的臨床表現(xiàn)十

3、分繁多，可以是感覺(jué)異常，如手麻，肢體疼痛，幻視；也可以是運(yùn)動(dòng)障礙，如突然無(wú)力，抽搐；也可以是植物神經(jīng)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐；也可以是精神異常在各種表現(xiàn)中如果符合四性（四性是指反復(fù)性、短暫性、一過(guò)性和相對(duì)刻板性）的發(fā)作，就應(yīng)該考慮是否是癲癎發(fā)作。一旦懷疑癲癎了就應(yīng)該做EEG檢查，EEG有癎樣放電，就可以診斷癲癎了以下僅就小兒癲癎診治的若干問(wèn)題作簡(jiǎn)要闡述第六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題小兒癲癎的診斷思路應(yīng)從以下四個(gè)層次對(duì)小兒癲癎進(jìn)行診斷是不是癲癎癲癎的發(fā)作形式是否符合某一癲癎綜合征癲癎的病因第七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題是

4、不是癲癎？小兒癲癎是一發(fā)作性臨床事件，但兒科發(fā)作性事件包括癲癎性事件與非癲癎性事件兩類(lèi)，這就要求兒科醫(yī)師要做好癲癎的鑒別診斷兒科許多發(fā)作性事件如眩暈、血管迷走性暈厥、屏氣發(fā)作、低血糖、抽動(dòng)癥、夜驚等均非癲癎，并各自有自己的特點(diǎn)一般可根據(jù)典型的發(fā)作特征作出初步診斷，再結(jié)合EEG記錄到癲癎樣放電尤其是發(fā)作期EEG異?？勺龀霭d癎的診斷第八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題是不是癲癎？診斷癲癎一定要知道：抽搐不一定是癲癎，癲癎也不僅僅是抽搐！不是所有的癲癎常規(guī)EEG都有放電！臨床表現(xiàn)像是癲癎，EEG有異常，但不一定是癲癎，要有癎樣放電才是！EEG有癎樣放電，沒(méi)有臨床表現(xiàn)也

5、不診斷癲癎！第九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題癲癎的發(fā)作形式診斷癲癎后要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒及家長(zhǎng)發(fā)作前后的情況，對(duì)發(fā)作的形式作出正確判斷這對(duì)判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療是至關(guān)重要的是否符合某一癲癎綜合征應(yīng)全面分析患兒起病年齡、發(fā)作形式、神經(jīng)心理發(fā)育狀況、神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果、個(gè)人既往熱性驚厥史、癲癎家族史、EEG結(jié)果、治療效果等方面因素，對(duì)符合某一癲癎綜合征特征的病例要作出癲癎綜合征診斷第十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題癲癎的病因按病因癲癎可分為特發(fā)性、癥狀性和隱源性三類(lèi)特發(fā)性癲癎是指除可能與遺傳因素有關(guān)外，沒(méi)有其他可尋的病因癥狀性癲癎是指具有已知

6、或可疑的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變隱源性癲癎是指推測(cè)為癥狀性，但以目前的認(rèn)識(shí)水平尚未發(fā)現(xiàn)病因有些在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生的癲癎，若去除了原發(fā)病，則癲癎能隨之完全消除第十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題EEG對(duì)小兒癲癎的診斷價(jià)值EEG是診斷癲癎的重要手段，發(fā)作期若能同步監(jiān)測(cè)到EEG異常電活動(dòng)對(duì)癲癎具有確定診斷的意義但發(fā)作間期記錄到的癎樣放電僅具有輔助診斷意義，必須結(jié)合臨床有肯定的癲癎反復(fù)發(fā)作才能診斷。因?yàn)樵诖蠹s2%的正常人和10%以上的偏頭痛患者都可以出現(xiàn)癎樣放電第十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題EEG對(duì)小兒癲癎的診斷價(jià)值另一方面在癲癎患者中

7、，常規(guī)EEG的陽(yáng)性率僅40%左右，長(zhǎng)程EEG陽(yáng)性率80%左右，就是說(shuō)，有一部分癲癎患者發(fā)作間期EEG始終正常另一個(gè)需要注意的問(wèn)題是，許多非癲癎性的抽搐，如低血糖、低血鈣，在抽搐后的短時(shí)間內(nèi)，EEG也會(huì)出現(xiàn)異常甚至出現(xiàn)癎樣放電，但它們卻屬非癲癎事件第十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題小兒癲癎診治中的幾個(gè)誤區(qū)有關(guān)植物神經(jīng)性癲癎問(wèn)題小兒癲癎發(fā)作時(shí)可伴有植物神經(jīng)癥狀，如面色蒼白、惡心嘔吐、頭痛、腹痛、瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速、心悸、呼吸暫停等。但上述癥狀多為全身性或局部性發(fā)作的伴隨現(xiàn)象，極少有以植物神經(jīng)癥狀為唯一表現(xiàn)的癲癎發(fā)作臨床“頭痛性癲癎”、“腹痛性癲癎”診斷應(yīng)受到高度

8、置疑第十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題小兒癲癎診治中的幾個(gè)誤區(qū)對(duì)EEG的誤解誤用患兒癲癎發(fā)作后來(lái)院就診，接診醫(yī)生馬上就予行EEG檢查，認(rèn)為發(fā)作后時(shí)間越短做EEG檢查則陽(yáng)性率越高。確實(shí)，發(fā)作后盡快EEG檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的幾率是很高，但需注意，非癲癎性的抽搐發(fā)作后EEG也可以不正常，所以發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)的EEG檢查無(wú)助于癲癎的診斷，反而容易誘導(dǎo)誤診第十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題小兒癲癎診治中的幾個(gè)誤區(qū)對(duì)EEG的誤解誤用治療小兒癲癎時(shí)，有時(shí)發(fā)作已完全控制，僅EEG仍不正常，給患兒一味地增加藥物劑量并不可取EEG對(duì)于判斷小兒癲癎的治

9、療效果、決定停藥時(shí)機(jī)有一定參考意義。但使用抗癲癎藥物的目的是控制癲癎發(fā)作本身，而不是治療存在的EEG異常第十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒癲癎診治中的幾個(gè)問(wèn)題小兒癲癎診治中的幾個(gè)誤區(qū)抗癲癎治療問(wèn)題癲癎的藥物治療原則包括單藥治療、根據(jù)不同的發(fā)作形式選藥、長(zhǎng)期治療、血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥物毒副作用監(jiān)測(cè)等開(kāi)始抗癲癎治療時(shí)，藥物都要從一個(gè)相對(duì)較小的劑量用起，且抗癲癎藥物達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度需一定時(shí)間，如丙戊酸鈉、卡馬西平需57d ，魯米那需3周。故患兒治療23d不見(jiàn)效，就予更換藥物，勢(shì)必造成治療混亂，反而不利于病情控制第十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癲癎診治存在的難點(diǎn)不典型顱內(nèi)感染

10、診斷存在的難點(diǎn)兒科腦電圖的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)我國(guó)腦癱診斷存在的難點(diǎn) 第十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒不典型顱內(nèi)感染兒科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中以化腦、病腦及結(jié)腦最為常見(jiàn)典型的三種病原所致的中樞神經(jīng)感染有著各自的特點(diǎn)（包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療反應(yīng)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等），在一般情況下鑒別診斷并不太困難但因個(gè)體反應(yīng)不同、感染程度不同、病原毒力不同以及治療情況不同，在臨床出現(xiàn)許多不典型病例。這些不典型病例在臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查方面相互重疊、相互交叉，造成鑒別診斷上的困難第十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒不典型顱內(nèi)感染我們?cè)\斷這些不典型病例時(shí)便分為兩個(gè)不同的層面：一

11、是經(jīng)確鑿的病原學(xué)依據(jù)確立診斷；二是經(jīng)綜合分析臨床資料確立診斷由于病原體的檢出率本身不是太高，且因?qū)嶋H條件的限制，使這項(xiàng)工作不能很好的實(shí)現(xiàn)。因此，鑒別疾病最合理的方法是緊密結(jié)合臨床，合理地應(yīng)用化驗(yàn)檢查及影像資料綜合進(jìn)行分析。且要時(shí)刻注意不斷根據(jù)獲得的資料進(jìn)行診斷的修正第二十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)化腦的臨床表現(xiàn)主要取決于年齡、細(xì)菌種類(lèi)及機(jī)體的反應(yīng)。一般說(shuō)來(lái)年齡越小表現(xiàn)越不典型。年長(zhǎng)兒常出現(xiàn)的高熱、嘔吐及腦膜刺激癥狀在新生兒很少見(jiàn)到，而只表現(xiàn)為拒食、體溫不升、眼神凝視等非特異的癥狀很多情況下，化腦為全身其他感染灶或敗血癥的遷徙性感染。因有其他癥狀的掩蓋，往往忽視

12、其神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，特別對(duì)于那些危重病人更是如此不規(guī)則治療可使化腦的臨床表現(xiàn)及病程發(fā)生很大變化，常是發(fā)生不典型化腦的重要原因，在分析病歷時(shí)要十分留意第二十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化膿性腦膜炎腦脊液及血常規(guī)檢查許多病人血白細(xì)胞并不升高。但血白細(xì)胞大于20109/L 時(shí)要注意腦膜炎雙球菌或肺炎鏈球菌的感染CRP升高可能是細(xì)菌感染的一個(gè)指示不典型的腦脊液改變是造成診斷困難的最主要的原因。發(fā)生的原因可能是細(xì)菌的毒力、細(xì)菌的種類(lèi)及機(jī)體的反應(yīng)能力的差異，但更多的是經(jīng)過(guò)了不正規(guī)的治療。一兩劑抗菌藥物就可以使腦脊液變得很不典型，特別是白細(xì)胞數(shù)可能會(huì)明顯降低第二十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于20

13、22年6月化膿性腦膜炎腦脊液及血常規(guī)檢查在腦脊液檢驗(yàn)中比較重要的是中性粒細(xì)胞比例升高及葡萄糖濃度降低，但實(shí)際上并不絕對(duì)：一些病毒感染及結(jié)腦早期中性粒細(xì)胞比例也可以升高。就細(xì)菌感染而言，經(jīng)治療病情遷延者可以淋巴細(xì)胞比例偏高；所以要時(shí)刻與其他資料結(jié)合進(jìn)行分析蛋白一般為輕到中度升高，但已經(jīng)發(fā)生梗阻性腦積水時(shí)則可以嚴(yán)重升高第二十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化膿性腦膜炎病原學(xué)檢查病原學(xué)的證據(jù)是確診的最主要手段，特別是直接的細(xì)菌學(xué)證據(jù)。未經(jīng)治療的腦脊液培養(yǎng)是至關(guān)重要的，雖然陽(yáng)性率不是很高（約30% 55%），但卻是確診的可靠指標(biāo)要想辦法提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率：疑及CNS感染的患兒要在應(yīng)用抗菌藥物前

14、抽取腦脊液進(jìn)行檢查；應(yīng)用過(guò)抗菌藥物者要盡可能停藥后檢查，或在下一次應(yīng)用前抽取標(biāo)本；要及時(shí)保溫接種，或床邊接種，因一些細(xì)菌體外生活力很低，如肺炎鏈球菌；要選用多種培養(yǎng)基以提高陽(yáng)性率，如厭氧培養(yǎng)、高滲培養(yǎng)等第二十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化膿性腦膜炎病原學(xué)檢查腦脊液涂片找細(xì)菌是一種既簡(jiǎn)單方面又十分有用的方法，如果方法正確，陽(yáng)性率在20% 70% 之間。離心涂片陽(yáng)性率明顯高于直接涂片在流行性腦脊髓膜炎及敗血癥時(shí)，皮膚出血點(diǎn)及瘀班挑破后涂片找菌是既方便快捷，又非常有意義的方法，前者的陽(yáng)性率可達(dá)50% 以上。同時(shí)血培養(yǎng)所獲得的細(xì)菌最大可能就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體。病灶培養(yǎng)物（如臍部、

15、膿腫等）可以作為診斷的參考第二十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化膿性腦膜炎病原學(xué)檢查許多間接提示或證實(shí)有化腦存在的方法。它們可分為以下幾類(lèi)：腦脊液中有細(xì)菌性炎癥的產(chǎn)物，如乳酸、乳酸脫氫酶升高；用細(xì)菌16S rRNA高度保守區(qū)引物作PCR，來(lái)測(cè)定有無(wú)細(xì)菌的DNA。這些方法無(wú)特異性，只能提示可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染細(xì)菌特異性抗原檢測(cè)。常用對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫試驗(yàn)、乳膠凝結(jié)試驗(yàn)及免疫熒光等方法測(cè)定腦脊液中常見(jiàn)細(xì)菌的抗原，這些方法特異性強(qiáng)，但敏感性差別很大在應(yīng)用以上這些間接證據(jù)時(shí)一定要緊密結(jié)合臨床其他資料進(jìn)行綜合分析，絕不能片面依重這些試驗(yàn)結(jié)果第二十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

16、6月化膿性腦膜炎影像學(xué)檢查（CT或MRI）硬膜下積液或積膿，小于2 歲者多見(jiàn)，尤其是肺炎鏈球菌感染及流感嗜血桿菌時(shí)，若治療不及時(shí)，發(fā)病率高達(dá)30% 60%，而在其他病原感染則非常少見(jiàn)，可以作為鑒別診斷的一個(gè)要點(diǎn)腦積水多發(fā)生在新生兒及小嬰兒，而結(jié)腦則可發(fā)生在任何年齡，并且程度更為嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)局灶改變比結(jié)腦少見(jiàn)第二十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化膿性腦膜炎由于化腦的病原體的多樣性、易感年齡的廣泛性、機(jī)體反應(yīng)的不同、藥物敏感的差異以及治療方法的隨意性，使其臨床表現(xiàn)差別很大，出現(xiàn)許多不典型的病例。對(duì)于這些病例必須進(jìn)行全面綜合的分析才能獲得較為正確的診斷第二十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于20

17、22年6月病毒性腦炎現(xiàn)在兒科病腦的診斷擴(kuò)大化十分嚴(yán)重，有人形容病腦的診斷成了廢紙簍，診斷不清的都放進(jìn)去發(fā)熱很容易頭痛，也很容易出現(xiàn)EEG異?！，F(xiàn)在一有發(fā)熱，頭疼、EEG異常，就很輕易的診為病腦原因：對(duì)病腦診斷條件把握不準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張恐懼不敢不診斷病腦輕癥腦炎可能神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和受損的體征不明顯，并且受人為因素影響較大，故EEG和CSF就成為診斷病腦比較客觀(guān)的硬指標(biāo)，在診斷病腦應(yīng)該重視這2個(gè)硬指標(biāo)，當(dāng)然，EEG指標(biāo)有時(shí)不硬那是另外的問(wèn)題第二十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病毒性腦炎臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染臨床一般表現(xiàn)為無(wú)菌性腦膜炎、腦炎及腦膜炎三種形式。這三種形式可以某一

18、種為主，但?；旌洗嬖跓o(wú)菌性腦膜炎最多由腸道病毒及腮腺炎病毒引起，急性起病，頭痛、驚厥、腦膜刺激癥狀等易與細(xì)菌性腦膜炎相混淆。病情相對(duì)較輕、抗生素?zé)o效，自然痊愈是一很突出的特點(diǎn)第三十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病毒性腦炎臨床表現(xiàn)腦炎及腦膜腦炎表明腦實(shí)質(zhì)受到侵害，常有意識(shí)障礙（嗜睡到昏迷）、行為異常、頻繁驚厥、局部體征或全身癱瘓、去大腦強(qiáng)直等表現(xiàn)，尤其HSV 感染可引起嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)改變，此時(shí)不易與結(jié)腦相區(qū)別中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染經(jīng)?？梢?jiàn)到病毒感染的其他表現(xiàn)，如單純皰疹病毒（HSV）感染的口腔周?chē)捳?，黏液病毒多有呼吸道癥狀，腸道病毒可能伴隨腹瀉等，這些對(duì)于診斷有一定的幫助第三十一張，PP

19、T共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病毒性腦炎常規(guī)檢驗(yàn)血白細(xì)胞輕度到中度升高及中性粒細(xì)胞比例偏高都不能否定診斷CRP 一般很少升高腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度增加，但可以正常。少數(shù)在早期可中性粒細(xì)胞比例偏高，而后期多以淋巴細(xì)胞為主單純皰疹病毒（HSV）感染可以有出血性腦脊液改變葡萄糖與氯化物不低具有重要參考意義。蛋白多在1g/L 以?xún)?nèi)，很少超過(guò)3g/L 者第三十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病毒性腦炎病原學(xué)檢查病毒分離在流行病學(xué)方面有重要意義，對(duì)疑難病例也有極大幫助。除腦脊液可作為分離標(biāo)本外，腸道病毒多用糞便分離，呼吸道病毒常以咽拭子作標(biāo)本典型的雙份血清學(xué)檢查法對(duì)臨床實(shí)際應(yīng)用意義不大腦脊液抗體檢

20、查是目前最常用的方法，多用ELLSA 或其他方法檢測(cè)特異性IgM，是許多單位確診的主要手段檢測(cè)抗原的方法多不太理想，一些分子生物學(xué)方法假陽(yáng)性率較高，實(shí)用價(jià)值有限第三十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病毒性腦炎影像學(xué)檢查（CT及MRI）?？梢?jiàn)到腦水腫，晚期可有腦萎縮在HSV 患兒可見(jiàn)顳葉或額葉的高密度強(qiáng)化性病變及出血病灶此外還可見(jiàn)到散在的腦實(shí)質(zhì)改變及梗死灶第三十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病毒性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染病原體很多，最常見(jiàn)的病原為腸道病毒、皰疹病毒、腺病毒及黏液病毒因病毒的多樣性而臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，其不典型病例的診斷相當(dāng)困難因此，只有對(duì)上述資料作綜合分析，鑒

21、別診斷才能夠減少誤診，提高確診率第三十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎 臨床表現(xiàn)結(jié)腦在25 歲是一個(gè)發(fā)病高峰，學(xué)齡期到青春期是另一個(gè)高峰。但3個(gè)月以?xún)?nèi)的小嬰兒極少發(fā)生無(wú)典型的病程分期是不典型的結(jié)腦常見(jiàn)表現(xiàn)之一，一部分患兒一開(kāi)始就表現(xiàn)為高熱、驚厥及其他非特異癥狀，如嘔吐、腹瀉等，而腦膜刺激癥狀缺失，使人疑及其他急性感染；而另一部分則長(zhǎng)期表現(xiàn)為嘔吐、便秘、頭痛、精神萎靡及電解質(zhì)紊亂，容易誤診為消化系統(tǒng)疾病年齡越小臨床表現(xiàn)越不典型，病情越急，極易誤診為細(xì)菌性或病毒性感染第三十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎 臨床表現(xiàn)結(jié)腦早期出現(xiàn)顱神經(jīng)損害或其他局灶體征者多

22、見(jiàn)，晚期多有腦積水有家庭結(jié)核接觸史者占40%50%，約80% 以上無(wú)明顯的卡介苗接種證據(jù)，這些病史對(duì)診斷有一定參考價(jià)值半數(shù)以上有肺內(nèi)結(jié)核感染，尤其是粟粒性肺結(jié)核，在嬰幼兒更為常見(jiàn)，要對(duì)可疑者作眼底檢查，約14% 患兒可發(fā)現(xiàn)眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)性改變，對(duì)診斷甚為重要第三十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎 血液及腦脊液常規(guī)檢查血沉及CRP 可以增加，但無(wú)特異性。嬰幼兒危重表現(xiàn)者白細(xì)胞可以中度升高，也可以中性粒細(xì)胞比例偏高不典型的腦脊液以細(xì)胞的改變最讓人迷惑。外觀(guān)透明或微混者多。細(xì)胞數(shù)只有1020106/ L 的病人并不少見(jiàn)，而5% 患兒大于1000106/ L；部分患兒早期中性粒細(xì)

23、胞可大于淋巴細(xì)胞。葡萄糖及氯化物降低對(duì)診斷有重要意義。一般說(shuō)來(lái)蛋白質(zhì)濃度比其他感染高，多在13 g/ L，特別是有梗阻性腦積水時(shí)，腦脊液黃色而粘稠，蛋白質(zhì)可達(dá)1050 g/ L。但微量蛋白也不能否定診斷 第三十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎 病原學(xué)檢查PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者支持診斷，但陽(yáng)性率低于50%，部分患兒，尤其是重癥及晚期患兒常為陰性最有力的診斷依據(jù)是腦脊液涂片找到抗酸桿菌，但陽(yáng)性率僅20%40%，留膜找菌可達(dá)50%左右。也可用熒光染色法或玻片集菌法來(lái)提高陽(yáng)性率痰液及胃液找結(jié)核桿菌對(duì)診斷也有極大的幫助用PCR 方法檢測(cè)結(jié)核桿菌理論上非常準(zhǔn)確，但實(shí)際常受假陽(yáng)性的困擾。用E

24、LLSA 方法測(cè)定腦脊液中抗體的方法很多，其中以PPD-IgM 的意義較大第三十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎 病原學(xué)檢查腦脊液中抗脂肪阿拉伯酸甘露聚糖（它是分枝桿菌細(xì)胞壁的一種成分）抗體（LAM-IgM）有較高的特異性，可以作為一種診斷輔助手段結(jié)腦的腦脊液中IgG 比化腦及病腦明顯升高，可以作為診斷的參考。至于一些酶學(xué)的檢查，其實(shí)用價(jià)值有待進(jìn)一步評(píng)估對(duì)于病程長(zhǎng)而以顱內(nèi)壓顯著升高的患兒，一定要作腦脊液墨汁染色或乳膠凝集試驗(yàn)，以除外新型隱球菌腦膜炎第四十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎 影像學(xué)檢查肺部X 線(xiàn)檢查：活動(dòng)性結(jié)核病灶和原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)核

25、、浸潤(rùn)性肺結(jié)核，特別是干酪性肺炎及粟粒性肺結(jié)核對(duì)診斷具有極大的價(jià)值第四十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎 影像學(xué)檢查顱腦影像學(xué)改變比其他中樞感染較為突出，結(jié)合臨床分析有很大幫助，其主要表現(xiàn)為：腦膜改變，如基底池滲出，MRI 示正常腦池、腦裂形態(tài)消失，不規(guī)則的腦膜強(qiáng)化等；腦實(shí)質(zhì)改變常有腦梗死及腦水腫，尤以大小不同的梗死灶比在其他感染多見(jiàn)，可以發(fā)生在任何部位，是血管炎的結(jié)果。粟粒結(jié)節(jié)也可以見(jiàn)到；腦積水發(fā)生率明顯高于其他疾病，多為梗阻性的，而其程度也較嚴(yán)重，可作為診斷的參考結(jié)核瘤，具有特殊的診斷意義第四十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核病在全世界以及

26、我國(guó)曾一度明顯減少，但近20 多年發(fā)病率又有明顯回升。其原因有醫(yī)源性的，如治療不當(dāng)引起的耐藥菌株出現(xiàn)，但也有一定的社會(huì)因素。兒童結(jié)核病中結(jié)腦的后果最為嚴(yán)重，其病死率及致殘率都非常高。因此，及時(shí)的診斷和治療顯得非常重要第四十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癲癎診治存在的難點(diǎn)不典型顱內(nèi)感染診斷存在的難點(diǎn)兒科腦電圖的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)我國(guó)腦癱診斷存在的難點(diǎn) 第四十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科EEG臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)EEG是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中常用和有用的工具，特別是對(duì)癲癎、發(fā)作性疾病等起著金標(biāo)準(zhǔn)的分量此外，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、智力低下、先天性腦發(fā)育異常、圍產(chǎn)期腦損傷等其他小

27、兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療都有指導(dǎo)性作用EEG也是評(píng)價(jià)腦功能和腦死亡的重要檢查方法第四十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科EEG有太高的假陽(yáng)性率，究其原因：閱圖人不熟悉正常小兒各年齡段EEG的特點(diǎn)1將插入性頭部后位慢波活動(dòng)誤判為異常2將睡眠期的慢波視為異常4誤將干撓偽跡視為異常5將過(guò)度換氣出現(xiàn)的正常慢波視為異常3做腦電圖人員缺乏專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)6兒科EEG臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)第四十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科EEG的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)閱圖人不熟悉正常小兒各年齡段EEG的特點(diǎn)從胎兒、新生兒直至兒童，EEG隨著年齡的變化在不斷變化中。因此，不同年齡兒童EEG的正常值是不一樣的，

28、如果不了解各種不同年齡階段兒童EEG的特點(diǎn)，將成人的EEG標(biāo)準(zhǔn)去衡量小兒EEG，就會(huì)將正常小兒EEG現(xiàn)象誤判為異常EEG因此，對(duì)EEG結(jié)果判斷準(zhǔn)確與否與看圖人的EEG知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)?；純耗挲g越小，其EEG閱圖的難度越大第四十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科EEG的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)將插入性頭部后位慢波活動(dòng)誤判為異常2530%的學(xué)齡前及學(xué)齡期正常兒童清醒描記中存在的插入性頭部后位慢波活動(dòng)或短程慢波節(jié)律，常常被誤認(rèn)為異常慢波爆發(fā)學(xué)齡前期清醒EEG的基本節(jié)律以89次/秒波為主要節(jié)律，波幅較成人高，可達(dá)100uv甚至更高第四十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科EEG的臨床

29、應(yīng)用存在的難點(diǎn)將過(guò)度換氣出現(xiàn)的正常慢波視為異常正常兒童過(guò)度換氣中常有明顯的或慢波活動(dòng)，甚至慢波爆發(fā)，這在兒童是正?，F(xiàn)象，如在成人被視為異常兒童腦電波幅高，使過(guò)度換氣中爆發(fā)的慢波形態(tài)高尖，若加上等背景波重疊偽差，經(jīng)常被誤判為棘、尖或棘慢復(fù)合等癲癎樣波第四十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科EEG的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)將睡眠期的正常波視為異常兒童思睡和覺(jué)醒期常有中、高波幅慢波增多或爆發(fā)，7歲后減少，但可持續(xù)到11歲，對(duì)這種生理性的慢波爆發(fā)、以及慢波基礎(chǔ)上各種背景波的重疊偽差，也同樣被部分醫(yī)生誤判為各種癎樣發(fā)放正常兒童睡眠頂尖波波幅高，基底時(shí)限窄，使其形態(tài)像棘波。而且，兒童頂尖波極性多樣化

30、，或連續(xù)成串出現(xiàn)，甚至非恒定地在一側(cè)，容易被誤認(rèn)為棘、尖波放電第五十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科EEG的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)將睡眠期的正常波視為異常生后頭2年、尤其1歲以?xún)?nèi)嬰兒，正常睡眠紡錘波因波幅高如梳形或棘波樣，也可非恒定地在一側(cè)出現(xiàn)，且其時(shí)程長(zhǎng)達(dá)數(shù)秒或10秒以上，有時(shí)還與后面的頂尖波重疊，經(jīng)常被誤判為棘、尖波或棘慢復(fù)合波第五十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科EEG的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)誤將干擾偽跡視為異常兒童做EEG時(shí)往往不能安靜，身體動(dòng)作多，引起的偽跡多；另外，眼球活動(dòng)、眨眼、吞咽、咳嗽都有偽跡產(chǎn)生；有時(shí)電極下有小動(dòng)脈也會(huì)產(chǎn)生偽跡有些像癲癎放電的棘波、尖波，有

31、些像腦炎的慢波，需要鑒別出偽跡，最好做VEEG，便于查看是干擾，還是真正的異常第五十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科EEG的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)做EEG人員缺乏專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)目前在大多數(shù)綜合醫(yī)院，EEG檢查由功能檢查科或神經(jīng)內(nèi)科完成。很多醫(yī)院沒(méi)有臨床EEG醫(yī)師，而EEG技術(shù)人員也多是從護(hù)士等其他工作轉(zhuǎn)行而來(lái)，其專(zhuān)業(yè)知識(shí)多以類(lèi)似“師徒相傳”的方式沿襲下來(lái)，很少有機(jī)會(huì)得到系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和知識(shí)更新，特別是對(duì)小兒EEG的判讀診斷方面存在的問(wèn)題更為突出國(guó)外對(duì)EEG專(zhuān)業(yè)人員的要求很高。美國(guó)腦電圖協(xié)會(huì)要求“臨床EEG醫(yī)師必須是有廣泛神經(jīng)科、小兒神經(jīng)科、神經(jīng)外科和精神病學(xué)知識(shí)的醫(yī)師”第五十三張，PPT共

32、七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科EEG的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)做腦電圖人員缺乏專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)所有EEG都應(yīng)經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的EEG醫(yī)師的分析并要有正式的報(bào)告，包括臨床解釋EEG技術(shù)人員也必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)對(duì)EEG專(zhuān)業(yè)人員資格的具體要求，“資格認(rèn)證”和“執(zhí)業(yè)認(rèn)證”制度剛剛起步隨著臨床診療水平的提高和新設(shè)備的引進(jìn)，提高EEG專(zhuān)業(yè)的整體水平已成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題第五十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癲癎診治存在的難點(diǎn)不典型顱內(nèi)感染診斷存在的難點(diǎn)兒科腦電圖的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn)我國(guó)腦癱診斷存在的難點(diǎn) 第五十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠2. 腦癱患兒診斷年齡

33、延遲問(wèn)題3. 減少腦癱診斷擴(kuò)大化和誤診問(wèn)題我國(guó)腦癱診斷存在的難點(diǎn)第五十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠2/3以上的腦癱患兒都有合并癥有資料分析了在1565例有伴發(fā)疾病的腦癱患兒中僅25%的患兒有1種伴發(fā)疾病，75%的患兒伴有兩種及以上的伴發(fā)疾病在腦癱病例中伴有語(yǔ)言障礙的66.40%；智力低下62.97%；癲癎16.97%；聽(tīng)力障礙為11.30%；視力障礙5.82%。 有報(bào)道流涎為75.91%，攝食困難為58.47%不同類(lèi)型腦癱伴發(fā)疾病的分布有所不同第五十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠外科的合并癥國(guó)內(nèi)以前不太重視，其實(shí)發(fā)病率并不低，國(guó)

34、內(nèi)一份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，X線(xiàn)攝片檢查共176例腦癱患者，其中髖關(guān)節(jié)脫位20例（11.36%）；半脫位54例（30.68%）；脊柱側(cè)彎14例（7.95%）如此高的合并癥發(fā)病率，提示大多數(shù)腦癱兒童不僅僅是運(yùn)動(dòng)障礙問(wèn)題，還有其他威脅小兒生存質(zhì)量的功能障礙問(wèn)題，特別是智力障礙或語(yǔ)言障礙合并癥不能得到及時(shí)診斷和治療，會(huì)影響腦癱康復(fù)治療效果，甚至?xí)M(jìn)一步加重腦癱病情第五十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠原因基層醫(yī)療單位設(shè)備不全腦癱患兒一般都在嬰幼兒期就診，物理檢查不能夠合作，常需借助醫(yī)療設(shè)備。合并癥最常見(jiàn)是語(yǔ)言障礙和智力低下，語(yǔ)言障礙的診斷，首先要除外聽(tīng)力是否有問(wèn)題。耳聽(tīng)力的檢查

35、則需耳聲發(fā)射檢查、聽(tīng)性腦干反應(yīng)以及多頻穩(wěn)態(tài)檢查。這些設(shè)備在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都缺如。智力測(cè)定也需經(jīng)過(guò)智測(cè)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員用專(zhuān)業(yè)量表測(cè)試第五十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠原因醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦癱合并癥重視不足醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)識(shí)到合并癥高發(fā)病率的嚴(yán)重現(xiàn)狀，要認(rèn)識(shí)到我們面對(duì)的是患者，而不是運(yùn)動(dòng)障礙的腦癱病人，在診斷腦癱是應(yīng)該將所有的合并癥全部診斷出來(lái)，向家長(zhǎng)交代清楚，并提供全面康復(fù)計(jì)劃建議第六十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠原因腦癱相關(guān)知識(shí)普及不夠，導(dǎo)致家長(zhǎng)也未認(rèn)識(shí)到合并癥高發(fā)生率和延誤診治的嚴(yán)重后果腦癱患兒一旦被懷疑有腦癱的可能，應(yīng)該到具有一定醫(yī)療設(shè)備和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院就醫(yī)。爭(zhēng)取早日得到正確的全面診斷第六十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦癱患兒診斷年齡延遲問(wèn)題我國(guó)目前腦癱的初次確診年齡遠(yuǎn)遠(yuǎn)遲于國(guó)外，尤其是廣大農(nóng)村許多患兒未能得到及時(shí)的診斷而延誤了治療的黃金時(shí)期國(guó)外曾報(bào)道過(guò)出生4個(gè)月內(nèi)診斷的為77.4%，6個(gè)月內(nèi)為87.0%，通過(guò)追蹤觀(guān)察，診斷延遲到1歲以后的病例也只有6.5% 某省的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：以1歲以后才確診為腦癱為延遲診斷的界限，延遲診斷率為37% ，大連的一項(xiàng)調(diào)查延遲診斷率也在40%，遠(yuǎn)高于國(guó)外第