產(chǎn)前篩查規(guī)范化流程和質(zhì)量控制侯巧芳 課件

1、1產(chǎn)前篩查規(guī)范化流程和質(zhì)量控制河南省人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心河南省醫(yī)學遺傳研究所侯巧芳 副主任醫(yī)師2主要內(nèi)容產(chǎn)前篩查相關政策文件產(chǎn)前篩查定義和方法產(chǎn)前篩查規(guī)范化流程產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制的內(nèi)容產(chǎn)前篩查目前存在的主要問題31994年頒布實施 中華人民共和國母嬰保健法2002年啟動了中國提高出生人口素質(zhì)、減少出生缺陷和殘疾行動計劃（2002-2010）衛(wèi)生部頒發(fā)的產(chǎn)前診斷技術管理辦法 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)200233號）衛(wèi)生部發(fā)布胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術標準 第1部分：中孕期母血清學產(chǎn)前篩查（行業(yè)標準 )產(chǎn)前篩查相關政策文件4目前所說的產(chǎn)前篩查通常是指通過母血清標志物的檢測來發(fā)現(xiàn)懷有先天

2、缺陷胎兒的高風險孕婦。中孕期母血清學篩查 通過中孕期（孕15周-20+6周）母體血清AFP、HCG或游離- HCG、非結合uE3和抑制素A指標結合孕婦的年齡、體重、孕周、病史等進行綜合風險評估、得出胎兒罹患唐氏綜合征、18三體綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷(open neural tube defects，ONTD)的風險度。產(chǎn)前篩查定義和方法5孕早期（9-13+6周）篩查：二聯(lián)檢測: PAPP-A + Free-HCG三聯(lián)檢測：PAPP-A+free-HCGNT孕中期（15-20+6周）篩查：二聯(lián)檢測：AFP+free-HCG三聯(lián)檢測：AFP+free-HCGuE3四聯(lián)檢測：AFP+free-HC

3、GuE3+ Inhibin A 常用的母血清產(chǎn)前篩查方案6不同產(chǎn)前篩查方案的比較 方法 孕周 檢出率 孕婦年齡 14-22 30%孕婦年齡, AFP 14-2237%孕婦年齡, AFP, hCG /free hCG 14-2260-70%孕婦年齡, AFP, hCG /free hCG 14-22 69-75%孕婦年齡, AFP, hCG /free hCG , uE3, Inhibin A 14-22 76-82%孕婦年齡, NT, free hCG, PAPP-A 10-13 80-90%孕婦年齡, Free -hCG /AFP/ uE3/inhibin A 早中聯(lián)合 95% PAPP-A

4、/NT/NB7產(chǎn)前篩查規(guī)范化流程由經(jīng)過產(chǎn)前篩查培訓或獲得產(chǎn)前篩查母嬰保健技術考核合格證的臨床醫(yī)師進行咨詢進行產(chǎn)前篩查告知過程簽署知情同意書開具產(chǎn)前篩查申請單B超確定孕周，孕15+0-20+6到指定地方采取血液標本分析篩查報告和提供醫(yī)學建議由經(jīng)過產(chǎn)前篩查培訓或獲得產(chǎn)前篩查母嬰保健技術考核合格證的臨床醫(yī)師進行咨詢低風險，常規(guī)檢查高風險，建議產(chǎn)前診斷告知目前篩查的目標疾病、 檢出率、假陽性率及意義891臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運7妊娠結局系統(tǒng)評估6高風險召回產(chǎn)前診斷3實驗室檢測5篩查報告4風險計算、評估總結、分析、回饋產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制七環(huán)節(jié)10臨床咨詢、篩查申請 第一步：

5、篩查項目告知篩查對象 孕9-20+6周的所有非高危孕婦篩查病種、時間 21-三體綜合征（孕7-20+6周） 18-三體綜合征（孕7-20+6周） 神經(jīng)管畸形（孕15-20+6周）1臨床咨詢篩查申請二聯(lián)檢測: PAPP-A + Free-HCG三聯(lián)檢測：PAPP-A+free-HCGNT二聯(lián)檢測：AFP+free-HCG三聯(lián)檢測：AFP+free-HCGuE3四聯(lián)檢測：AFP+free-HCGuE3+ Inhibin A 篩查手段、指標11臨床咨詢、篩查申請 第二步：孕婦基本信息基本人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)年齡：出生日期（年/月/日）；公歷（陽歷）年份。準確的胎齡：B超下胎兒頂臀徑（CRL)或雙頂徑（BPD

6、）來確定胎齡。種族：不同種族（少數(shù)民族）有差異，如：黑人婦女(Afro-Caribbean)的hAFP 水平大約偏高20。體重：稱重日期：采血日前后。平均每增加20kg體重，hAFP水平下降 17?？茖W的衡量方法:BMI(體重/身高2)。吸煙：吸煙量：支/天，hCG水平孕中期時差異最大，低18；hAFP高 3；uE3低4；free-HCG低6。孕齡 孕婦年齡篩查的閾值，絕大多數(shù)國家定在35歲，相當于1:300的危險度，即35歲及以上的孕婦屬于高危人群。12臨床咨詢、篩查申請 第二步：孕婦基本信息妊娠情況雙胎（單卵、雙卵）標志物水平幾乎加倍。1-型糖尿病：hAFP低10；uE3低7；free-H

7、CG低11。陰道出血（可能會導致AFP水平增高）：開始日期及出血天數(shù)。輔助生殖：1.體外受精（IVF）等。2.卵子提供者年齡。3.受孕日期。既往史異常妊娠史：21/18-三體，NTD，不明流產(chǎn)史，妊娠期糖尿病。既往孕次、生產(chǎn)次數(shù)。既往產(chǎn)前診斷經(jīng)歷：羊膜腔穿刺，絨毛活檢。家族遺傳史。13臨床咨詢、篩查申請 第三步：簽訂知情同意書知情同意書的解釋問題： 產(chǎn)前篩查的知情同意書重，要肯定篩查的意義。 篩查后DS的風險至少從人群的1/800降低到1/26001/2000。 說明篩查的局限性。 對3040漏檢的要有合理解釋。 對不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要簽署放棄篩查協(xié)議書，避免發(fā)生“未告知”糾紛。14臨床咨

8、詢、篩查申請 第三步：簽訂知情同意書臨床咨詢、篩查申請 第四步：臨床醫(yī)生意見151臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制第二環(huán)節(jié)16 2.樣本采集、儲運 樣本采集樣本儲存、運輸樣本采集、儲運核對篩查申請單、知情同意書 ；再次確定年齡、孕周、體重、末次月經(jīng)等資料的準確性；建議空腹采血；采血管要注明孕婦姓名、標本號、采血日期采血醫(yī)師等；采集靜脈血23ml，不抗凝；置室溫（1825C）30分鐘左右，2000rpm10分鐘離心分離血清；樣本為送檢的，要辦理核對和驗收登記，對使用抗凝劑的標本、溶血、高血脂等不合格標本退回采血單位重采。樣本檢測前：28 累計保存時間不得超過

9、3天；-20 以下保存，應避免反復凍融。樣本檢測后：-70以下保存不少于二年；儲存的標本有完整的檔案，記錄標本儲存的位置，包括冰箱編號、盒子編號，應避免反復凍融。2022/8/2217真空干燥采血管-非抗凝螺紋口冷凍管申請單冷鏈包采血必需品181臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制第三環(huán)節(jié)19實驗室檢測 建立篩查方案的要點應用定量檢測系統(tǒng)，而非半定量或定性檢測系統(tǒng)檢測國內(nèi)大多數(shù)的篩查中心多采用時間分辨免疫熒光技術（TRFIA）和化學發(fā)光技術(CL IA )檢測部分少數(shù)篩查中心采用酶聯(lián)免疫吸收分析技術。應選擇獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的

10、產(chǎn)前篩查設備、試劑盒和風險計算軟件.應建立高質(zhì)量產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制系統(tǒng)20選擇產(chǎn)前篩查系統(tǒng)需要考慮的因素1、是否有醫(yī)療器械注冊證？ 不管儀器、試劑和軟件必須要有醫(yī)療器械注冊證，這樣，才能保證開展產(chǎn)前篩查的合法性。2、采用的方法是否先進？由于產(chǎn)前篩查要求靈敏度高、線性范圍更寬，因此，越來越多的用戶選擇第三代標記免疫技術（包括時間分辨免疫熒光法、化學發(fā)光法和電化學發(fā)光法）。另外，產(chǎn)前篩查和新生兒疾病篩查一樣屬于公共衛(wèi)生范疇，一旦漏檢，對孕婦和患兒的影響都是終生性的，因此，無論國外還是國內(nèi)都選擇更加穩(wěn)定的時間分辨免疫熒光法。目前，國外有超過70%的產(chǎn)篩中心使用時間分辨免疫熒光法，國內(nèi)也有50%以上的用

11、戶使用。*注：酶聯(lián)免疫法屬于第二代標記免疫技術，放射免疫法屬于第一代標記免疫技術。3、應該選擇什么樣的試劑？試劑的用途不一樣，包被抗體結合位點也不一樣，靈敏度和特異性也會隨著不一樣，因此，一定要選擇專門用于胎兒異常檢測或產(chǎn)前篩查的試劑（可以參見試劑使用說明書的“預期用途”部分以及參考范圍部分,特別提示AFP注冊證一定要是二類，三類的預期用途往往用于腫瘤）。4、應該選擇F-hCG試劑還是總hCG試劑？hCG是一種由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞分泌的，由和亞基兩部分組成。亞基 與LH、FSH和TSH的亞基氨基酸序列幾乎完全相同，并與LH有較強的免疫交叉反應。而亞基是具有特異性的氨基酸順序，有不同于其他激素的

12、免疫學特性，故檢測F-hCG可以避免交叉反應，更能反映胎盤功能及胎兒狀況。臺灣學者研究表明，二聯(lián)法采用F-hCG檢出率比hCG提高5%左右。215、風險評估軟件最好考慮基本數(shù)據(jù)庫是國內(nèi)人群。關于這個問題，協(xié)和醫(yī)院專家專門提到“PE公司的內(nèi)置數(shù)據(jù)來自于高加索人群，事實表明，應用國外標準對中國孕婦進行篩查，準確率較低，就目前所獲得的材料來看，我國孕婦人群的各項篩查指標的正常范圍與國外標準相比，是有差異的，這是造成目前我國中孕期產(chǎn)前篩查假陽性率偏高、后續(xù)介入產(chǎn)前診斷率偏高的主要原因之一。”因此，對于還沒有能力確定本實驗室中位數(shù)的用戶，一般建議選擇基本數(shù)據(jù)庫采用國內(nèi)孕婦人群的風險評估軟件。 戚慶偉，孫

13、念祜.產(chǎn)前唐氏綜合癥篩查概論.實用婦產(chǎn)科雜志.2008年1月第24卷第一期.P4-76、開展產(chǎn)前篩查還要考慮儀器、試劑和風險評估軟件是否配套？關于這個問題，有專家也指出“一些開展產(chǎn)前篩查的單位是使用現(xiàn)有的儀器跟試劑，以常規(guī)生化檢測的標準，在不同的儀器上分別檢測出各項的結果，再通過另購的篩查分析軟件計算風險值。一些擬開展此項目的單位也計劃在現(xiàn)有生化檢測的基礎上，加購分析軟件，拼湊程產(chǎn)前篩查系統(tǒng)，因此，造成實驗室檢測結果、中倍數(shù)、風險值有很大的差異?！?所以，建議選擇儀器、試劑和風險評估軟件來源于同一廠家或供應商。 陳恩忠等.兩種孕中期唐氏綜合癥產(chǎn)前篩查系統(tǒng)的比對.實用醫(yī)學雜志.2008年第24卷

14、第四期.P656-658選擇產(chǎn)前篩查系統(tǒng)需要考慮的因素22實驗室檢測 常用檢測系統(tǒng)介紹實驗室檢測系統(tǒng)主要由試劑、儀器和評估軟件三部分組成，實驗室應根據(jù)篩查量、篩查對象、操作特點等特征選擇合適的檢測系統(tǒng)。PAPP-AFhCGAFPuE3Inhibin A自動熒光免疫分析系統(tǒng)風險評估軟件(PRSoft)試劑23實驗室技術的精密度要求以變異系數(shù)CV%為代表，批內(nèi)CV%3%,批間CV%5%檢出率要求二聯(lián)法：唐氏綜合征的檢出率60%，假陽性率8%； 18三體綜合征的檢出率80%，假陽性率5%； 開放性神經(jīng)管缺陷的檢出率85%，假陽性率5%三聯(lián)法：唐氏綜合征的檢出率70%，假陽性率5%； 18三體綜合征的

15、檢出率85%，假陽性率5%； 開放性神經(jīng)管缺陷的檢出率85%，假陽性率5%實驗室檢測 技術指標要求24目的: 保證每個孕婦樣本的測定結果的穩(wěn)定性、可靠性手段: 室間質(zhì)評系統(tǒng)誤差準確度 室內(nèi)質(zhì)控隨機誤差精密度 室內(nèi)質(zhì)控是實驗室質(zhì)量控制的基礎,提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標本檢測結果的一致性。實驗室檢測 質(zhì)量控制25“室內(nèi)”質(zhì)控失控情況處理及原因分析1、填寫失控報告單上報實驗室負責人。2、由負責人作出是否發(fā)報告的決定。3、分析失控原因重做同一質(zhì)控物（人為差錯、偶然誤差） 新開一瓶質(zhì)控物（質(zhì)控物使用、保管） 重新校準（校準錯誤） 進行儀器維護，更換試劑（儀器、試劑） 請專家?guī)椭?、完成失控報告單26

16、系統(tǒng)誤差原因分析 1、樣本采集及方法或試劑分配器（加樣槍）不正確的調(diào)整；2、實驗區(qū)域不恰當溫度/濕度水平；3、試劑或校準物批號改變；4、使用、保存或運輸過程中試劑變質(zhì)；5、使用、保存或運輸過程中校準物變質(zhì)；6、使用、保存或運輸過程中質(zhì)控物變質(zhì)；7、控制物非正確處理（冰凍）；8、在無霜冰箱中控制無不恰當?shù)谋４妫?、在實驗系統(tǒng)中使用非試劑級別的水；10、儀器濾光片輪臟或光源減弱；11、儀器設備近來校準；12、實驗操作人員變換。271臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測4風險計算、評估產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制第四環(huán)節(jié)28 風險計算、評估 常用術語定義風險率Risk用1/n表示(

17、1/n的概率可能生育一個異常新生兒)。DS的風險臨界值為1/270,ONTD的風險臨界值為.25倍MOM。不建議隨意調(diào)整臨界值,要根據(jù)項目實施中的檢出率、假陽性率、OAPR效率和細胞學實驗分析能。風險率臨界值Cut-off中位數(shù)濃度Medians中位數(shù)倍數(shù)MOM同一實驗室測定標志物在各孕周正常人群的中間分布值。中位數(shù)不受外界偶然因數(shù)的干擾。孕婦個體血清中標志物檢測結果是正常孕婦人群在該孕周時中位數(shù)值的倍數(shù)標志物檢測結果/該孕周標志物中位數(shù)濃度29已明確的影響因數(shù)：年齡、種族、體重、胎齡、異常妊娠史和標志物濃度?；诖髽颖玖炕貧w建立的數(shù)學模型本地區(qū)、本實驗室的中位數(shù)中位數(shù)與篩查人群不匹配時，影響

18、假陽性率、檢出率。孕母血清篩查指標的中位數(shù)值至少每年進行統(tǒng)計學處理一次(根據(jù)病人數(shù)據(jù)的增加來更新） 風險計算、評估 影響因素30中位數(shù)值很小的差異都會對風險計算結果產(chǎn)生明顯影響。不同地區(qū)孕婦體重有明顯差異。中位數(shù)不能準確與當前篩查人群相匹配時，影響檢出率、假陽性率和篩查效率OAPR。 風險計算、評估 必須使用本實驗室的中位數(shù)31定時進行濃度中位數(shù)和MOM值審核、評估修正通過定期統(tǒng)計實際測得的各孕周標志物濃度的中位數(shù)并計算MOM，根據(jù)MOM值漂移情況發(fā)現(xiàn)、分析篩查系統(tǒng)可能存在的問題，由此調(diào)整或修正軟件中位數(shù)。 風險計算、評估 中位數(shù)需定期修正321臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲

19、運3實驗室檢測5篩查報告4風險計算、評估產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制第五環(huán)節(jié)33檢驗項目名稱，檢測標本編號（唯一標識）；檢測標本的接受和檢測時間檢測方法，檢驗結果和測量單位生物參考范圍、異常結果提示 檢驗醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名報告發(fā)布的日期和時間其他評注篩查報告 應含有的內(nèi)容34孕婦的年齡與預期的分娩年齡；篩查時的孕周及其推算方法；AFP與free-HCG的檢測值和中位數(shù)倍數(shù)（MoM）； 經(jīng)校正后的篩查目標疾病的風險度；篩查指標的參考值、高風險指標的切割值；相關的提示與臨床建議，所用語言應該為非遺傳學專家也能理解的。 篩查報告 應含有的內(nèi)容35，唐氏綜合征高風險-HCG MOM ，18-三體高風險 -HC

20、G MOM 2.5 唐氏綜合征高風險，或可能與其他異常疾病有關（如小于胎齡兒，早產(chǎn)、畸形等）-HCG MOM 18-三體高風險篩查報告 重視單項指標異常的結果36升高提示可能存在開放性神經(jīng)管缺陷，該病導致AFP進入羊水增加。（）降低提示存在染色體異常。（）胰島素依賴型糖尿病，AFP低10%。孕婦體重高者AFP低，吸煙者AFP高3%,肝功能異常AFP增高.多胎妊娠 雙胞胎妊娠的母血AFP大約相當于單胎妊娠的2倍。開放性神經(jīng)管缺損 開放性脊柱裂 孕婦MSAFP大約相當于正常單胎中位值的4倍無腦畸形 孕婦的MSAFP則相當于正常中位值的8倍脊柱裂、腦膨出、先天性腦積水、脊髓脊膜膨出。篩查報告 AFP

21、中位數(shù)倍數(shù)異常的臨床意義37DS胎兒母血清Free-HCG呈持續(xù)上升趨勢，一般為通常孕婦的；18三體的胎兒Free-HCG表現(xiàn)為異常降低，一般在0.25MOM , 作為18-三體的高風險界定值。Free-HCG測定值明顯降低或升高, 提示與很多疾病有關。篩查報告 HCG中位數(shù)倍數(shù)異常的臨床意義381臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運6高風險召回產(chǎn)前診斷3實驗室檢測5篩查報告4風險計算、評估產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制第六環(huán)節(jié)39高風險孕婦召回篩查結果應在收到標本的7個工作日內(nèi)，由實驗者和審核者簽字后，以書面報告形式送交被篩查者或授權接收者。篩查高風險的孕婦應由專人盡快 通知或短信告知，

22、并有記錄。再次核對孕齡，對高風險孕婦遺傳咨詢，建議產(chǎn)前診斷。注意不要反復論證陽性，以排除假陽性；重視陰性結果，假陰性比假陽性后果嚴重。40高風險孕婦的處理由產(chǎn)前咨詢和/或遺傳咨詢?nèi)藛T解釋篩查結果，介紹進一步診斷的方法，孕婦知情選擇；對高風險孕婦建議行產(chǎn)前診斷，產(chǎn)前診斷率80%，在未進行產(chǎn)前診斷之前，不應為孕婦做終止妊娠的處理；篩查機構應負責篩查高風險孕婦的轉診。41篩查結果的處理篩查結果陰性定期進行產(chǎn)前檢查追蹤并記錄妊娠結局 4221三體篩查結果陽性細胞遺傳學產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷結果正常定期進行產(chǎn)前檢查追蹤并記錄妊娠結局 產(chǎn)前診斷結果異常孕婦到具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)療保健機構進行遺傳咨詢，并進行知情

23、選擇追蹤并記錄妊娠結局 具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)療保健機構進行夫妻雙方要求繼續(xù)妊娠并簽字 夫妻雙方要求終止妊娠并簽字 終止妊娠，并做有關檢查 1、羊膜腔穿刺時間：妊娠18-32+6周進行羊膜腔穿刺術及羊水染色體檢查2、臍血穿刺時間：妊娠24-27周進行臍靜脈穿刺術及臍血染色體檢查43NTD篩查陽性超聲產(chǎn)前診斷超聲產(chǎn)前診斷結果正常定期進行產(chǎn)前檢查追蹤并記錄妊娠結局 超聲產(chǎn)前診斷結果異常孕婦到具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)療保健機構進行遺傳咨詢，并進行知情選擇追蹤并記錄妊娠結局 具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)療保健機構進行夫妻雙方要求繼續(xù)妊娠并簽字 夫妻雙方要求終止妊娠并簽字 終止妊娠，并做有關檢查 441臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運7妊娠結局系統(tǒng)評估6高風險召回產(chǎn)前診斷3實驗室檢測5篩查報告4風險計算、評估總結、分析、回饋產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制第七環(huán)節(jié)妊娠結局的隨訪對所有篩查對象進行跟蹤觀察，隨訪時限為胎兒出生1-6月，隨訪率應90%（？）。隨訪的內(nèi)容：應將妊娠結局如實記錄，包括孕期是否順利、胎兒或新生兒是否正常。對于