2022年定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文

1、第PAGE9頁共NUMPAGES9頁2022年定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文紫陽縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構職責1、接受衛(wèi)生局和“新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室”的雙重管理，嚴格執(zhí)行其各項規(guī)章、制度。2、建立合作醫(yī)療經辦中心，明確一名院長專抓此項工作，并配備專人負責住院參合人員醫(yī)藥費用的審核、報銷工作。3、確保參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務。4、嚴格掌握診療原則，堅持合理用藥，執(zhí)行基本用藥目錄范圍。5、各項收費標準執(zhí)行國家規(guī)定，嚴格控制開大方、亂檢查、亂收費等不合理現象。6、嚴格審核住院參合人員的相關證件，嚴禁假冒頂替。7、對參合人員的住院醫(yī)藥費，逐日匯總有關資料和費用，專人

2、管理，單獨建賬。8、醫(yī)院內部管理要與合作醫(yī)療銜接，并為合作醫(yī)療提供原始真實數據，杜絕違規(guī)現象發(fā)生。9、患者出院時按政策規(guī)定由合作醫(yī)療專職人員及時核算出個人自付金額及統籌基金應予報銷數額，并先行墊付資金支付給患者。10、定點醫(yī)院要指定專人定期與合作醫(yī)療管理中心進行墊付補償金的結算。11、負責按月將在本院住院參合農民，并享受合作醫(yī)療基金補償情況在醫(yī)院顯著位置進行公示。12、不斷加強對職工的職業(yè)道德教育和技術培訓，增強服務功能，提高服務質量。13、監(jiān)督并指導參合人員的就醫(yī)程序，主動接受合作醫(yī)療監(jiān)督委員會的監(jiān)督。14、為住院的參合人員建立正式病歷，并按有關要求做到書寫規(guī)范。紫陽縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)

3、療機構窗口工作人員守則一、合作醫(yī)療窗口工作人員要服從領導，服從分配，任勞任怨，努力工作，愛崗敬業(yè)。二、工作中認真負責，一絲不茍，對所填的合作醫(yī)療證、表簿卡冊，必須做到清晰、準確、平衡，杜絕漏填。家庭帳戶必須做到日清月結，大病統籌必須做到月結，并及時核銷。三、本著公平、公正、公開的原則開展工作。嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥品目錄和服務標準，杜絕分解收費，亂收費，以及不嚴格執(zhí)行國家物價政策的現象發(fā)生。四、嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，不允許推諉病人或隨意轉診，或為冒名就醫(yī)者提供方便。五、杜絕不驗證、不登記而發(fā)生補償醫(yī)療費用，或為冒名就醫(yī)者提供方便。六、嚴禁同臨床醫(yī)生違反合作醫(yī)療規(guī)定，開人情方、大處方、假處方，嚴禁利

4、用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健藥品及日常生活用品串換成基本用藥予以報銷。七、嚴格監(jiān)管，嚴禁采用“掛床”住院，并將費用列入合作醫(yī)療基金支付范圍，嚴禁未征得患者本人或家屬同意并簽字而發(fā)生醫(yī)療費用。八、嚴禁_、挪用新型農村合作醫(yī)療基金，防止因違反管理規(guī)定而造成合作醫(yī)療基金損失。九、嚴禁偽造、編造、故意銷毀有關帳冊材料，禁止虛報冒支合作醫(yī)療基金。十、認真執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室對合療工作的指導，加強自我約束，保證服務質量。紫陽縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員的管理制度1、定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員必須遵守合作醫(yī)療的規(guī)章制度；2、依據國家的有關法律、法規(guī)為參合人員

5、提供基本醫(yī)療服務，協助合療辦共同做好合作醫(yī)療的管理工作；3、在診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務質量；4、參合病人就診時應認真進行身份和合作醫(yī)療證的識別，不能連手造假；5、參合人員首次就診建立門診病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，交參合人員保存?zhèn)洳椋?、嚴格掌握參合人員的住院標準，不能隨意放寬住院標準，不能拒收符合住院條件的參合人員；7、及時為符合出院條件的參合人員辦理出院手續(xù)，不能拖延住院時間；8、為參合人員提供超出合作醫(yī)療支付的醫(yī)療服務時，應征得參合人員和家屬的同意；9、為符合轉診條件的參合人員辦理轉診手續(xù)；10、對違反合作醫(yī)療有

6、關規(guī)定，經多次教育不改的，取消其合作醫(yī)療處方權，并建議定點醫(yī)療機構給予紀律處分。2022年定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文（二）朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師管理辦法(試行)第一章總則第一條、為維護基本醫(yī)療保險運行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進醫(yī)保誠信體系建設，根據有關規(guī)定，結合本區(qū)實際，制定本辦法。第二條、本辦法適用范圍：_市朝陽區(qū)所有基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，及其所屬的為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。第三條、朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)為本辦法具體管理和實施機構，負責對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構和醫(yī)保服務醫(yī)師進行資格認定、管理、監(jiān)管、告知、監(jiān)督以

7、及簽訂服務協議等工作。第二章資格條件和申報程序第四條、具備以下條件的區(qū)內定點醫(yī)療機構的醫(yī)師可以申請為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務：(一)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊的醫(yī)師；(二)能掌握并自覺遵守醫(yī)療保險各種政策規(guī)定；(三)近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反相關規(guī)定的記錄。第五條、定點醫(yī)療機構應當將本單位符合本辦法第四條條件并愿意為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)師_上報醫(yī)保中心。第六條、醫(yī)保中心經審核后，確定為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)師，并將其納入醫(yī)保服務醫(yī)師信息管理庫。第七條、定點醫(yī)療機構應及時到醫(yī)保中心辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或信息變更的業(yè)務，具體實施細則詳見附件。第八條、未取得醫(yī)保服務醫(yī)師資質的人員不

8、得為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務，其所涉及的相關醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。第三章醫(yī)保服務醫(yī)師培訓和簽訂醫(yī)保服務協議第九條、醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構應當按照平等、自愿、協商一致的原則簽訂醫(yī)保服務協議，建立醫(yī)療費用結算關系。第十條、朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務管理中心負責_或委托定點醫(yī)療機構對納入醫(yī)保服務醫(yī)師庫的人員進行培訓，并與定點醫(yī)療機構和醫(yī)保服務醫(yī)師分別簽訂醫(yī)保服務協議同時頒發(fā)醫(yī)保服務醫(yī)師資格證。第十一條、醫(yī)保經辦機構與取得醫(yī)保服務資質的醫(yī)師應當按照平等、自愿、協商一致的原則簽訂醫(yī)保服務協議，醫(yī)保服務醫(yī)師應當自覺履行職責。第四章醫(yī)保服務醫(yī)師的管理第十二條、對醫(yī)保服務醫(yī)師在協議期內實行積分制

9、管理，一年內醫(yī)保服務醫(yī)師個人總分為_分。1.出現以下情況的扣_分：(1)同一日院內重復開藥或重復檢查；(2)在同一家醫(yī)院提前開具某一藥品超出一定天數；(3)單次開藥超說明書用量；(4)超適應證用藥；(5)出院不按規(guī)定劑量配藥。2.出現以下情況的扣_分：(1)對未列入醫(yī)療保險支付范圍，屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務；(2)提供過度服務；(3)治療和收費項目及數量不一致。3.出現以下情況的扣_分：(1)自費藥比例長期較高；(2)次均費用長期較高；(3)總費用長期較高；(4)門診或住院次均費用超考核指標。4.出現以下情況的扣_分：(1)對于非_制就醫(yī)的情況未予制止，或未嚴格執(zhí)行代開藥規(guī)定的；(

10、2)為參保人員提供虛_明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫(yī)?；鸬?；(3)偽造診療記錄；(4)將非參保人員及非醫(yī)療保險的病種、藥品、材料、醫(yī)療服務項目故意列入醫(yī)療保險支付范圍的；(5)將不符合入院標準的患者收治入院或故意延長住院時間；(6)辦理虛假住院；(7)將讀卡機轉借給非醫(yī)保定點醫(yī)療機構使用；(8)允許非醫(yī)保服務醫(yī)師用自己名義開處方；(9)以參保_療為名開具藥品處方，串通參保人不取藥品而兌換現金或其他物品的。第十三條、違規(guī)扣分按協議年度累計，每年_月_日清零。若累計扣分達_分，需參加由醫(yī)保中心組織的醫(yī)療保險政策培訓；累計扣分達_分，給予黃牌警告一次，黃牌警告無限期累計并記入醫(yī)保服務醫(yī)師

11、誠信檔案。黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務資格六個月，期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務資格兩年，期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告三次，永久取消該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務資格。第十四條、對發(fā)現有犯罪嫌疑的，將移送司法機關，追究其刑事責任。第十五條、年度內定點醫(yī)療機構中醫(yī)保服務醫(yī)師被取消的人數占總醫(yī)保服務醫(yī)師的_%(不夠_人的按_人計算)，即取消年終考核評比獎勵資格。違規(guī)性質嚴重，造成不良社會影響的報送市醫(yī)保中心取消醫(yī)保定點資格。第五章醫(yī)保服務醫(yī)師工作的監(jiān)管第十六條、醫(yī)保中心每月分析定點醫(yī)療機構的行醫(yī)數據，統計每個

12、科室每位醫(yī)師的次均費用和總費用，以及各醫(yī)師違規(guī)情況。第十七條、對于有違規(guī)記錄、長期次均費用偏高、長期總費用偏高、患者數量較多等醫(yī)保服務醫(yī)師進行重點監(jiān)控。第十八條、醫(yī)保中心對試點醫(yī)院應不定期地進行實地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、_就醫(yī)情況等。第十九條、對于可能嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構、醫(yī)保服務醫(yī)師，醫(yī)保中心可采取暫停醫(yī)療保險費用結算支付的措施，待調查確認后再予以拒付或補支。第六章告知和申訴第二十條、醫(yī)保中心應向受到處罰的醫(yī)保服務醫(yī)師下達書面通知第二十一條、允許違規(guī)的醫(yī)保服務醫(yī)師在接到通知后的七個工作日內向醫(yī)保中心提出申訴。第二十二條、醫(yī)保中心應認真對待醫(yī)保服務醫(yī)師的申訴請求，調查分析后做出判定。第七章監(jiān)督機制第二十三條、醫(yī)保中心應認真履行職責、加強行風建設、努力為參?；颊?、定點醫(yī)療機構和用人單位服務。不斷健全和完善各項內部管理制度，做到嚴格依法經辦，操作流程規(guī)范便捷，經辦過程公開透明，自覺接受社會監(jiān)督。第二十四條、定點醫(yī)療機構、醫(yī)保服務醫(yī)師要主動接受社會監(jiān)督。第二十五條、醫(yī)保中心應設立專門投訴電話。鼓勵參保人員、參保單位和其他社會_對違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)療保險待遇或造成基金損失的行為進行監(jiān)督_，經調查核實的實施獎勵。并及時反饋_投訴處理情況及解決問題的措施。第二十六條、加大對醫(yī)療保險誠信體系