危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、關(guān)于危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目錄1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)現(xiàn)狀2.安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范出臺(tái)背景3.危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，包括：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容；書(shū)寫(xiě)格式；書(shū)寫(xiě)說(shuō)明；書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)；書(shū)寫(xiě)真實(shí)客觀、排除主觀；書(shū)寫(xiě)總體要求4.總結(jié)第二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn) 狀概述 護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄意義 病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。 醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分。 護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。 護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，反映護(hù)理管理和整體水平） 教學(xué)科研的重要資料。第三張，PPT共三十

2、二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn) 狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)護(hù)理工作提出具體要求簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)。第四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出臺(tái)背景 優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床的運(yùn)用 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）對(duì)護(hù)理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺(tái)安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)秘2013 448號(hào)） 第五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的客

3、觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)（參照CCU、NICU危重患者護(hù)理記錄單）。第七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.1 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。第八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單1.2病危患者應(yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。白班小計(jì)出入量（畫(huà)一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時(shí)出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫(xiě)實(shí)際

4、小時(shí)數(shù)出入量。第九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。第十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁(yè)碼接上續(xù)編，并在護(hù)理結(jié)束時(shí)注明“下接*護(hù)理記錄單”字樣。1.6病危、病重患者每班至少記錄一次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次。第十一張，PPT共三

5、十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單2.格式第十二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單3.書(shū)寫(xiě)說(shuō)明入量欄：（略） 出量欄：（略）“病情變化在措施”欄：內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反應(yīng)病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療及護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。比如：心?；颊撸w現(xiàn)患者胸痛的癥狀是否緩解、觀察有無(wú)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的出現(xiàn)、保持大便通暢的措施及心理護(hù)理是否到位等。第十五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉的方式

6、、手術(shù)名稱(chēng)、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口及引流情況等；搶救患者重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果；死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間（一定要和醫(yī)療記錄一致）；第十六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單4.記錄重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：1、護(hù)理措施2、病情觀察3、健康指導(dǎo)4、執(zhí)行醫(yī)囑（執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容）第十七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單5.真實(shí)客觀、排除主觀客觀資料：護(hù)士看、聽(tīng)、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常的檢查結(jié)果、與病人目前病情或

7、狀況有明顯意義的資料。第十八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單是病人主觀感受的，必須注明“患者主訴.”如“患者精神異?！保@是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄?！安∪搜獕浩摺薄ⅰ盎純喊l(fā)熱”，這都是主觀判斷的，我們?cè)跁?shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)描述具體的測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。第十九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說(shuō)明）第二十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊護(hù)理記錄單急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)急診搶救

8、記錄。2根據(jù)醫(yī)囑或每1530min測(cè)量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對(duì)光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對(duì)光反射存在用“”，對(duì)光反射消失“”，對(duì)光反射遲鈍用“”表示。5用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會(huì)診等情況。7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號(hào)。8離開(kāi)搶救室前再次監(jiān)測(cè)：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實(shí)記錄。第二十一張，PPT共三

9、十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單總體要求：1.內(nèi)容確切2.記錄完整3.客觀真實(shí)4.時(shí)序準(zhǔn)確5.重點(diǎn)病情連續(xù)記錄6.與其他記錄一致第二十二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容確切：護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫(xiě)出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對(duì)病人意識(shí)的描述應(yīng)具體寫(xiě)清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。第二十三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情變

10、化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處理及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫(xiě)具體的時(shí)間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問(wèn)、檢查、處理應(yīng)寫(xiě)：“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測(cè)血壓160/100mmHg，報(bào)告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。如病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”，如護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)為“病人周身無(wú)力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒(méi)將病

11、人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時(shí)的實(shí)際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對(duì)病情變化的判斷和處置方法。第二十四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀地記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽(tīng)到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如護(hù)理記錄描寫(xiě)病人行肝右葉切除術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過(guò)程，未見(jiàn)到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。在了解病情和對(duì)病人進(jìn)行治療處理時(shí)，要詢問(wèn)

12、病人的真實(shí)意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時(shí)護(hù)士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對(duì)性的處理。如不能簡(jiǎn)單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問(wèn)明病人不愿輸液的原因，對(duì)癥處理或報(bào)告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)記錄。第二十五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單時(shí)序準(zhǔn)確：護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護(hù)理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為：“14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護(hù)理，14:20尿道口護(hù)理”。第二十六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記

13、錄單重點(diǎn)病情連續(xù)記錄：護(hù)理記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點(diǎn)觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時(shí)后的體溫變化情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點(diǎn)觀察和記錄的內(nèi)容。第二十七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者護(hù)理記錄單與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護(hù)理記錄和醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容在用詞、用語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時(shí)間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護(hù)理記錄寫(xiě)持續(xù)吸氧；同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)師病程寫(xiě)病人呼吸停止，護(hù)理記錄寫(xiě)心臟停搏，呼吸5次/分等。第二十八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)1.加強(qiáng)專(zhuān)科理論知識(shí)的學(xué)習(xí) ：要求護(hù)士熟記本科室常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)。第二十九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)2.嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)原則，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄 為了使危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑保持一致，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時(shí)間和實(shí)施搶救治療護(hù)理措施的時(shí)間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。及時(shí)記錄所有實(shí)施的護(hù)