人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第四章支氣管哮喘

1、第四章 支氣管哮喘重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握哮喘的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、哮喘的控制水平分級、急性發(fā)作期及慢性持續(xù)期的治療原則哮喘的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、鑒別診斷及常用哮喘治療藥物哮喘的流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制、病理及哮喘的教育和管理支氣管哮喘（bronchial asthma）簡稱哮喘，是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限，以及隨病程延長而導(dǎo)致的一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。根據(jù)全球和我

2、國哮喘防治指南提供的資料，經(jīng)過長期規(guī)范化治療和管理，80%以上的病人可以達(dá)到哮喘的臨床控制哮喘的定義全球約有3億哮喘病人。各國哮喘患病率從1%18%不等，我國成人哮喘的患病率為1.24%一般認(rèn)為兒童哮喘患病率高于青壯年，成人男女患病率大致相同，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村哮喘病死率在（ 1.636.7 ）/10萬，病死率的高低與病人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保障條件及既往病史等有關(guān)。我國已經(jīng)成為全球哮喘病死率最高的國家之一哮喘的流行病學(xué)哮喘的發(fā)病機(jī)制嗜酸性粒細(xì)胞胞肥大細(xì)胞過敏原Th2 細(xì)胞樹突狀細(xì)胞B細(xì)胞Th0 細(xì)胞IL-4IL-13Ig-EIg-E受體IL-5炎癥介質(zhì)炎癥因子平滑肌細(xì)胞胞成

3、纖維細(xì)胞胞炎癥介質(zhì)炎癥因子導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性及氣道重構(gòu)導(dǎo)致慢性氣道炎癥哮喘的發(fā)病機(jī)制癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（CTVA）哮喘的具體臨床表現(xiàn)形式及嚴(yán)重程度在不同時(shí)間表現(xiàn)為多變性哮喘臨床表現(xiàn)體征發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘病人中非發(fā)作期體檢可無異常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能檢查肺通氣功能檢查：第一秒用力

4、呼氣容積（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）以及最高呼氣流量（PEF）均下降支氣管激發(fā)試驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性提示存在氣道高反應(yīng)性。BPT適用于非哮喘發(fā)作期、FEV1在正常預(yù)計(jì)值70%以上病人的檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性提示存在氣道阻塞的可逆性最大呼氣流速（PEF）及其變異率測定：若PEF平均每日晝夜變異率10，提示存在氣道可逆性的改變。PEF晝夜變異率有助于哮喘病人自我監(jiān)測和評估病情實(shí)驗(yàn)室和其他檢查痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)大多數(shù)哮喘病人誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（2.5%），且與哮喘癥狀相關(guān)。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評價(jià)哮喘氣道炎性指標(biāo)之一，也是評估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性的

5、敏感指標(biāo)胸部X線/CT檢查哮喘發(fā)作時(shí)胸部X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)，緩解期多無明顯異常。胸部CT在部分病人可見支氣管壁增厚、黏液阻塞特異性變應(yīng)原檢測 外周血變應(yīng)原特異性IgE增高結(jié)合病史有助于病因診斷實(shí)驗(yàn)室和其他檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鰢?yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥，由于過度通氣可表現(xiàn)呼吸性堿中毒。若病情進(jìn)一步惡化，可表現(xiàn)呼吸性酸中毒呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測FeNO測定可以作為評估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標(biāo)，也可以用于判斷吸人激素治療的反應(yīng)哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)典型哮喘的臨床癥狀及體征反復(fù)發(fā)作喘息、氣急 ，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激以及病毒性上呼吸道感

6、染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解可變氣流受限的客觀檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性平均每日PEF晝夜變異率10%或PEF周變異率20%符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘癥狀，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽哮喘分期急性發(fā)作期：指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。急性發(fā)作

7、時(shí)嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級輕度：步行或上樓時(shí)氣短，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血?dú)鈾z查正常中度：稍事活動(dòng)感氣短，講話常有中斷，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預(yù)計(jì)值60%80%，SaO2 91%95%重度：端坐呼吸，只能發(fā)單字表達(dá)，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常120次/分，奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預(yù)計(jì)值60%，PaO260 mmHg，PaCO245 mmHg，SaO2 90%，pH可降低危重：病人不能講話，嗜睡或意識模糊，胸

8、腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音減弱甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則，嚴(yán)重低氧血癥和高二氧化碳血癥，pH降低哮喘分期慢性持續(xù)期：指病人雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降臨床緩解期：指病人無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上哮喘臨床控制水平分級A：哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平良好控制部分控制未控制過去四周，病人存在：無存在12項(xiàng)存在34項(xiàng)日間哮喘癥狀2次/周 是 否夜間因哮喘憋醒 是 否使用緩解藥次數(shù)2次/周 是 否哮喘引起的活動(dòng)受限 是 否B：未來風(fēng)險(xiǎn)評估（急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，藥物不良反應(yīng)）與未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)

9、增加的相關(guān)因素包括： 臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因嚴(yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量藥物治療哮喘鑒別診斷左心衰竭：病人多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等病史和體征，常咳出粉紅色泡沫痰，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸部X線檢查可見心臟增大、肺淤血征慢性阻塞性肺疾?。憾嘁娪谥欣夏耆耍嘤虚L期吸煙或接觸有害氣體的病史和慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。體檢雙肺呼吸音明顯下降，可有肺氣腫體征上氣道阻塞：中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞

10、及哮鳴音。但根據(jù)病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部影像、支氣管鏡檢查，?？擅鞔_診斷哮喘鑒別診斷變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。撼Ｒ苑磸?fù)哮喘發(fā)作為特征，痰嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲菌。胸部CT可顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。曲菌抗原皮膚試驗(yàn)呈雙相反應(yīng)，曲菌抗原特異性沉淀抗體（IgG）測定陽性，血清總IgE顯著升高哮喘治療藥物分類緩解性藥物控制性藥物短效2-受體激動(dòng)劑（SABA）吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）短效吸入型抗膽堿能藥物（SAMA）白三烯調(diào)節(jié)劑短效茶堿長效2-受體激動(dòng)劑（LABA，不單獨(dú)使用）全身用糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE抗體抗IL-5抗體聯(lián)合藥物（

11、如ICS/LABA）哮喘急性發(fā)作期的治療輕度： 經(jīng)MDI吸入SABA，在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入12噴。隨后輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34小時(shí)吸入12噴。效果不佳時(shí)可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入中度： 吸入SABA（常用霧化吸入），第1小時(shí)內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液，也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類。如果治療效果欠佳，尤其是在控制性藥物治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素，同時(shí)吸氧重度至危重度： 持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物，吸氧。盡早靜脈應(yīng)用激素，待病情得到控制和緩解后改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。經(jīng)過上述治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：呼吸肌疲勞、PaCO245 mmHg，意識改變內(nèi)科學(xué)（第9版）哮喘長期治療方案治療方案第1級第2級第3級第4級第5級推薦選擇控制藥物不需使用藥物低劑量ICS低劑量ICS加LABA中/高劑量ICS加LABA加其他治療，如口服糖皮質(zhì)激素其他選擇控制藥物低劑量ICS白三烯受體拮抗劑中/高劑量ICS中/高劑量ICS加LABA加LAMA加LAMA低劑量茶堿低劑量ICS加白三烯受體拮抗劑高劑量ICS加白三烯受體拮抗劑加IgE單克隆抗體低劑量ICS加茶