腫瘤姑息診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、腫瘤姑(Gu)息治療第一頁(yè)，共四十頁(yè)。姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持3 目(Mu) 錄第二頁(yè)，共四十頁(yè)。一組數(shù)(Shu)據(jù)第三頁(yè)，共四十頁(yè)。8/21/2022第四頁(yè)，共四十頁(yè)。泰州(Zhou)市1.在每3個(gè)逝者中，就有1人是被癌癥奪去生命。2.惡性腫瘤發(fā)病率為240.11/10萬(wàn)。3.食管癌發(fā)病和死亡順位均位居第一位，肺癌排在第二(Er)位。4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。5.消化道腫瘤已成為泰州市居民的第一大殺手。6.死因第一位是食管癌 ，與居民飲食習(xí)慣有關(guān)。喜歡吃腌制、燒烤、油炸類的食物。 -2016年泰州市惡性腫瘤登記專題報(bào)告第五頁(yè)，共

2、四十頁(yè)。姑(Gu)息治療的概念是對(duì)生命受到威脅的癌癥(Zheng)患者進(jìn)行積極全面的醫(yī)療照顧承認(rèn)生命是一個(gè)過(guò)程, 死亡是生命的終點(diǎn)主張既不加速死亡, 也不延緩死亡反對(duì)放棄治療、過(guò)度治療、安樂(lè)死及任何不尊重生命的做法并不是只針對(duì)終末期晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷姑息治療應(yīng)貫穿癌癥治療的全過(guò)程第六頁(yè)，共四十頁(yè)。目標(biāo): 為病(Bing)人和他的親人獲得盡可能最好的生命質(zhì)量?？拱┲委熍c姑息治療相結(jié)合抗癌治療可能不再獲益時(shí), 以姑息治療為主提供臨終關(guān)懷及善終服務(wù)123可以或可能根治的(De)癌癥患者；緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀無(wú)法根治的晚期癌癥患者； 緩解癥狀,減輕痛苦,改善生活質(zhì)量預(yù)期生存時(shí)間僅幾周或幾天

3、的患者； 提供臨終關(guān)懷及善終服務(wù)第七頁(yè)，共四十頁(yè)。姑息醫(yī)學(xué)的發(fā)展(Zhan)史圣克里(Li)斯多弗安寧院西西里桑德斯女士現(xiàn)代臨終關(guān)懷體系的開(kāi)創(chuàng)者，第一次提出total pain的概念。你重要，因?yàn)槟闶悄悖荒阒匾词乖谏淖詈笠豢痰诎隧?yè)，共四十頁(yè)。我國(guó)姑(Gu)息治療的發(fā)展史癌癥(Zheng)疼痛診療規(guī)范（2011年版）2011年衛(wèi)生部開(kāi)展“癌痛規(guī)范化示范病房”創(chuàng)建工作1990年，衛(wèi)生部和WHO共同召開(kāi)全國(guó)癌痛專題研討會(huì)李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個(gè)社會(huì)問(wèn)題”1994年8月中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)正式成立1987年籌建了安徽腫瘤康復(fù)醫(yī)院2015年10月2

4、6日十八屆五中全會(huì)首次提出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要-加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長(zhǎng)期護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)把癌痛三階梯止痛方案推向全國(guó)第九頁(yè)，共四十頁(yè)。姑息(Xi)醫(yī)學(xué)的三個(gè)基本要素姑息醫(yī)學(xué)是對(duì)病(Bing)人軀體、精神心理、宗教信仰的全方位關(guān)懷照護(hù)。第十頁(yè)，共四十頁(yè)。 腫瘤姑息(Xi)治療體系的組成癥(Zheng)狀治療姑息性康復(fù)治療腫瘤姑息治療姑息性放化療第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。 目(Mu) 錄姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持3第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。痛痛每年有大量腫瘤患者經(jīng)受疼痛折(Zhe)磨第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。癌痛的(De)患病率包含了行根治治

5、療法后的患者的研(Yan)究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究 包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究 包含了處于所有疾病階段的患者的研究 95%CI：44%73%疼痛患病率95%CI：58%69%疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%63%53%一項(xiàng)對(duì)過(guò)去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)52項(xiàng)研究，對(duì)四個(gè)亞組的癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算疼痛患病率超過(guò)三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。癌痛對(duì)患(Huan)者的影響慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成(Cheng)為頑固性癌痛

6、，成(Cheng)為一種疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)癌癥患者的影響第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。癌痛的全(Quan)程管理癌癥:是慢性疾病癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個(gè)階段(Duan),慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病癌痛全程管理的目標(biāo)讓“癌癥患者全程充分無(wú)痛”生活舒適有質(zhì)量離世無(wú)痛苦、有尊嚴(yán) 第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。癌痛管理障礙的(De)根本原因【醫(yī)護(hù)因素】對(duì)癌痛問(wèn)題重視不夠癌痛診療知識(shí)儲(chǔ)備(Bei)不足對(duì)癌痛診療的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū) 【患者因素】阿片類藥物成癮的顧慮各種原因不愿意或不方便向醫(yī)生表達(dá)疼痛癌痛治療

7、方案的依從性等問(wèn)題 【制度因素】阿片類藥物的可獲得性醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識(shí)的教育和培訓(xùn)問(wèn)題第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。疼痛篩查(Cha)和評(píng)估的必要性住院 保持生活質(zhì)(Zhi)量居家新患者篩查老患者復(fù)評(píng)門診推動(dòng)癌痛規(guī)范化治療進(jìn)程，全程管理的重要環(huán)節(jié)第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。以鹽酸羥考酮為背景的(De)住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影響睡眠）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)起始劑量前24小時(shí)阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用起始劑量中度疼痛：給予鹽(Yan)酸羥考酮10mg q12h重度疼痛：給予鹽酸

8、羥考酮10-20mg q12h爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。以鹽酸羥考酮為背景的住院(Yuan)滴定方法(第2步)給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至46疼痛評(píng)分降至13增加50%100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的鹽酸羥考酮如果23個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛(Tong)評(píng)分控制至13第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。嗎啡緩釋片(Pian)門診簡(jiǎn)化劑量滴定流程2022/8/21第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。劑量滴定需熟練(Lian)掌握的數(shù)據(jù)嗎啡口服：非口服方式給藥 = 3:1嗎啡：羥考

9、酮 = 1.5-2 : 1芬太尼貼(Tie)劑：?jiǎn)岱龋毫u考酮 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h停用阿片類藥物方法：逐漸減量法1.先減量30%；2.兩天后再減少25%直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡的藥量；3.繼續(xù)服用兩天后停藥。嗎啡多瑞吉時(shí)，嗎啡原用劑量同時(shí)使用612h，方可停用嗎啡。第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。23 阿片類(Lei)藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛: 起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或(Huo)不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，

10、加用或不加用非阿片類藥物；第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。預(yù)防與積極處理不良(Liang)反應(yīng)便(Bian) 秘惡心嘔吐鎮(zhèn) 靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。 目(Mu) 錄姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持3第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。惡性腫瘤與營(yíng)(Ying)養(yǎng)不良惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)60-80%晚期第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因攝(She)入不足食欲減退腫瘤本身伴隨食欲減退疼痛控制不佳、口腔炎胃容量減小吞咽困難機(jī)械性梗阻消化道腫瘤抗腫瘤治療第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因消耗增(Zeng)加生化代謝異常自然病史延長(zhǎng)乳糖不耐受腹瀉腫瘤所致小腸大部切除細(xì)

11、胞毒藥物及放射性小腸炎第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。生化代謝(Xie)異常2022/8/21能量代謝改變能量消耗增加和能量利用率下降碳水化合物代謝異常外周組織葡萄糖的利用下降,增加了葡萄糖無(wú)效消耗。胰島素耐受脂肪代謝異常內(nèi)源性脂肪消耗，體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備減少, 而外源性脂肪利用差。 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝異常機(jī)體蛋白質(zhì)分解增加超過(guò)合成的增加, 負(fù)氮平衡，腫瘤組織中支鏈氨基酸水平升高。第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持治療(Liao)的目的預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)提高抗腫瘤治療的順應(yīng)性控制抗腫瘤治療的副反應(yīng)改善生活質(zhì)量第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。早期使用前瞻性預(yù)防性時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持首(Shou)選第三十

12、一頁(yè)，共四十頁(yè)。腸內(nèi)(Nei)營(yíng)養(yǎng)（EN）適應(yīng)癥：胃腸道有功能且可以安全使用時(shí)優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持符合機(jī)體正常生理、可保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便由于腫瘤患者大多免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更安全第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。 腸外(Wai)營(yíng)養(yǎng)（PN）適應(yīng)癥：適用于短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的患者特點(diǎn)：改善能量平衡,增加體脂,提高運(yùn)動(dòng)耐受性和延長(zhǎng)生存等但是對(duì)于存在炎癥反應(yīng)的患者,達(dá)到全身性蛋白質(zhì)促合成狀態(tài)是比較困難的短期研究證實(shí),靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)于維持腫瘤患者的代謝平衡作用有限,而目前尚缺乏長(zhǎng)期研究數(shù)據(jù)第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)(Yang)途徑的選擇 經(jīng)口喂養(yǎng) 鼻胃管(

13、Guan) 鼻腸管 胃造口（PEG） 空腸造口（PEJ）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)途徑腸外營(yíng)養(yǎng) 外周靜脈 中心靜脈第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。惡(E)病質(zhì) 惡病質(zhì)是一種復(fù)雜的涉及到全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)的代謝性并發(fā)癥，常繼發(fā)于腫瘤、心力衰竭、急性腎衰竭、慢性阻塞性肺病等(Deng)疾病，患者直接因惡病質(zhì)而致死的概率高達(dá)20%。 逐漸加劇的厭食、骨骼肌和脂肪組織的損失、代謝失調(diào)狀態(tài)、基本能量消耗增加、對(duì)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持出現(xiàn)抵抗、腫瘤激活的自身免疫性慢性炎癥。 確切發(fā)病機(jī)制不明，IL-6、IL-10、IL-8 、TNF- 等炎性因子在病理生理中發(fā)揮核心作用。第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。惡病質(zhì)患者(Zhe)生化代謝異常2022/8/

14、21糖代謝血糖水平下降，糖原儲(chǔ)備減少，糖異生增加，胰島素抵抗脂肪代謝脂蛋白脂肪酶活性及脂肪儲(chǔ)備下降，脂解作用增強(qiáng)，血清甘油三酸酯水平增高，外源性甘油三酯利用較差蛋白代謝骨骼肌合成代謝減弱，分解代謝及蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡細(xì)胞因子代謝包括腫瘤壞死因子（TNF），IL-1，IL-6，IFN，白血病抑制因子等第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。腫瘤惡病質(zhì)(Zhi)分類消(Xiao)化道腫瘤患者晚期出現(xiàn)進(jìn)食障礙、攝入不足從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。癌癥本身阻礙了組織正常修復(fù)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝加速，而合成速度減慢。晚期腫瘤患者飲食受到心理因素的影響，求生意志減弱甚至喪失，從而導(dǎo)致厭食。第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。癌性惡病質(zhì)危害腫(Zhong)瘤患者預(yù)后治療耐(Nai)受性降低生活質(zhì)量下降住院日延長(zhǎng)生存率下降第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。0102033.13.2治(Zhi) 療甲地孕酮/糖皮質(zhì)激素/非甾體(Ti)消炎藥：TNF- 抑制劑，具有免疫調(diào)節(jié)以及抗炎癥反應(yīng)的特性，抑制相關(guān)促惡病質(zhì)細(xì)胞因子以及腫瘤血管新生，可以減緩體重下降和瘦組織群的減少，改善食欲。營(yíng)養(yǎng)支持：二十碳五烯酸( EPA) 是一種從魚(yú)油中提取的不飽和脂肪酸，可以減輕惡病質(zhì)相關(guān)的組織消耗及體重減輕，抑制腫瘤生長(zhǎng)，減少炎癥相關(guān)細(xì)胞因子的產(chǎn)生。谷氨酰胺(