心房纖顫分析教學(xué)課件精選

1、心房纖顫房 顫 的 定 義 房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心房無(wú)序的顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。因此，心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn) 。房顫的流行病學(xué)心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF，房顫） 是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。通過(guò)研究報(bào)告提示，人群發(fā)病率為0.5% 左右，且隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率亦升高，男性高于女性。60歲以上的人群中，其發(fā)病率可高達(dá)6%以上。該病嚴(yán)重危害人類(lèi)健康， 輕者影響生活質(zhì)量，重

2、者可致殘、致死。 房 顫 的 病 因無(wú)器質(zhì)性心臟病1、中毒性反應(yīng)： 藥物、酒精、一氧化碳等2、交感活性增加： 焦慮、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤 藥物、酒精、咖啡3、副交感活性增加4、電解質(zhì)紊亂5、特發(fā)性有器質(zhì)性心臟?。?0%）1、與心房壓力升高有關(guān)的疾病2、炎癥和心房侵潤(rùn)性疾病3、與衰老有關(guān)的心房纖維化4、心包炎和心臟術(shù)后綜合征5、心臟外傷6、冠心病房 顫 的 分 類(lèi)2019 年歐洲心血管病學(xué)會(huì)與北美起搏和電生理學(xué)會(huì)心律失常工作組聯(lián)合起草了國(guó)際統(tǒng)一的房顫命名和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。該方法采用臨床分類(lèi)方法，將房顫分為：初發(fā)性房顫 (initial AF) ：為首次發(fā)現(xiàn)的房顫 。陣發(fā)性房顫 (paroxysmal AF

3、) ：指持續(xù)時(shí)間 7d 的房顫，一般7天的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律 。永久性房顫 (permanent AF)：復(fù)律失敗或復(fù)律后24 h 內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫。房顫發(fā)生的機(jī)制折返機(jī)制： 多發(fā)子波折返 自旋波折返 觸發(fā)機(jī)制 ： 異位局灶自律性增強(qiáng) 臨 床 表 現(xiàn)房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過(guò)150次/分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時(shí)，可無(wú)主觀(guān)癥狀。體征：心臟聽(tīng)診第一心音變化不定，心律極不規(guī)則。心室率快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀。 房顫的主要危害：血液動(dòng)力學(xué)損害，栓塞。房 顫 的 診 斷 心電圖：1、體表心電圖沒(méi)有波，心房除極混亂，呈小而不規(guī)則的基線(xiàn)波

4、動(dòng)，形態(tài)與振幅變化不定，稱(chēng)為f波，頻率約為350-600次/分； 2、心室率極不規(guī)則； 3、QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。房 顫 的 治 療治 療 原 則1、 糾正病因2、 轉(zhuǎn)復(fù)竇律3、 維持竇律4、 控制心室率5、 預(yù)防血栓形成急 性 房 顫最初治療目標(biāo)：控制心室率通?？梢栽?4小時(shí)內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)24小時(shí)內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)者：靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)或同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)復(fù)律治療，仍未能轉(zhuǎn)復(fù)者：按持續(xù)性房顫處理快速心室率致血流動(dòng)力學(xué)改變：直接同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫的治療選擇關(guān)于房顫的治療是控制室率還是控制節(jié)律一直是臨床醫(yī)生困惑的問(wèn)題,也是一個(gè)古老而又嶄新的話(huà)題,說(shuō)

5、其古老,是因?yàn)閷?duì)房顫治療的選擇討論由來(lái)已久,并一直存在爭(zhēng)議;說(shuō)其嶄新,是因?yàn)樵跔?zhēng)論中它又不斷被賦予新的內(nèi)容。如何選擇治療策略, 說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難,隨著病人對(duì)醫(yī)生的要求越來(lái)越高,對(duì)這種決策的選擇就更嚴(yán)密。因此在現(xiàn)有條件下,醫(yī)生應(yīng)該在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,個(gè)體化地處理具體患者。房顫決策選擇年輕的,沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或有器質(zhì)性心臟病但改變輕微的要以控制心律為主。對(duì)年齡較大,有器質(zhì)性心臟病,心臟結(jié)構(gòu)改變明顯的永久性房顫就不要強(qiáng)求控制節(jié)律,而應(yīng)該著力于控制心室率.近年來(lái)許多研究證明,對(duì)這類(lèi)患者人群,無(wú)論是改善生存質(zhì)量還是延長(zhǎng)壽命,控制室率并不比復(fù)律差.陣發(fā)性房顫常能自行終止發(fā)作時(shí)處理同急性房

6、顫發(fā)作頻繁或發(fā)作時(shí)伴有明顯癥狀者，可以口服維持竇律的藥物，以減少發(fā)作次數(shù)和每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間發(fā)作頻繁者，也應(yīng)進(jìn)行抗凝治療房顫的復(fù)律藥物復(fù)律電擊復(fù)律：體外直流電復(fù)律 心內(nèi)直流電復(fù)律 植入型心房除顫器心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融：成為一線(xiàn)治療， 目前指南認(rèn)為，對(duì)于不伴有或者伴有輕微心臟疾病的陣發(fā)性房顫患者，導(dǎo)管消融在防止房顫復(fù)發(fā)、維持竇性心律方面的療效明顯優(yōu)于藥物治療。 復(fù)律的必要性和適應(yīng)證必要性： 1、改善癥狀、糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂； 2、避免永久性房顫。適應(yīng)證：（a）病程1年； （b）祛除病因后仍有房顫； （c）瓣膜手術(shù)后6周仍有房顫； （d）不能控制的心室率過(guò)快（120bpm）； （e）伴有顯性旁道的房顫

7、； （f）伴有栓塞表現(xiàn)。轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證相對(duì)禁忌證：（a）無(wú)癥狀、心室率控制良好； （b）病程1年； （c）房顫持續(xù)48小時(shí)須食道超聲排 除血栓或華法林抗凝：轉(zhuǎn)復(fù)前3 周+轉(zhuǎn)復(fù)后4周； （d）巨大左房； （e）伴有高度AVB； （f）SSS（快-慢綜合征）。禁忌證：心房附壁血栓、低血鉀、洋地黃中毒、心衰。復(fù) 律 前如準(zhǔn)備電復(fù)律與麻醉科聯(lián)系參加復(fù)律患者或委托人簽署知情同意轉(zhuǎn)復(fù)前一天通知次晨禁食一般選擇上午復(fù)律心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路藥 物 復(fù) 律口服藥物復(fù)律：Ia、Ic、III類(lèi)藥物胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛爾分次口服普羅帕酮450mg600mg頓服有效的口服復(fù)律藥物

8、也可以用于竇律的維持靜脈藥物復(fù)律普羅帕酮、胺碘酮、普魯卡因胺、哌氟酰胺 （Flecainide）、伊布利特 （Ibutilide）復(fù) 律 的 實(shí) 施同步直流電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗，作為最后的復(fù)律機(jī)會(huì) 也可直接復(fù)律的實(shí)施采用電轉(zhuǎn)復(fù)方法，復(fù)律前，予口服復(fù)律藥物2周，降低除顫閾 快速心室率致血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，作為緊急的處理措施 150J始，如未復(fù)律，予200J，如仍未復(fù)律，放棄 成功率：90，復(fù)律后不用藥1年竇律維持率僅3050。復(fù) 律 后 復(fù)律成功后，心房電收縮恢復(fù)，但機(jī)械收縮并不能立刻恢復(fù)，因此要繼續(xù)正規(guī)抗凝4周。持續(xù)性房顫的心室率控制治療心室率減慢的獲益：增強(qiáng)左室功能；抑制心動(dòng)過(guò)速性心肌病；減少

9、血栓栓塞機(jī)會(huì)常用藥物洋地黃類(lèi)受體阻滯劑Ca2+拮抗劑室率控制目標(biāo)靜息心率6080bpm輕度活動(dòng)后心率90110bpm房顫的抗凝治療抗凝治療是房顫治療中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 華法令抗凝可以降低腦卒中危險(xiǎn)率68，阿司匹林治療可以降低腦卒中危險(xiǎn)率21。隨著心房顫動(dòng)治療的整體概念劃時(shí)代的改變，房顫的抗凝治療近年來(lái)出現(xiàn)革命性進(jìn)展。 ESC 2019版房顫治療指南的新策略調(diào)整為： （1）抗凝治療（ 2）率律控制（ 3）上游治療 因?yàn)橛行Ы档头款澆∷缆实闹匾胧┦菧p少腦中 的發(fā)生這使抗凝治療躍居治療總策略的第一位。危險(xiǎn)分層法房顫患者抗凝治療策略 積分 2019年指南 2019年指南 2 華法林 華法林或新型抗凝

10、藥 （達(dá)比加群） 1 阿司匹林 華法林（優(yōu)先）或阿司匹林 或華法林 0 阿司匹林 阿司匹林或不治療 轉(zhuǎn)復(fù)治療時(shí)的抗凝2019 年指南僅對(duì)房顫持續(xù)48小時(shí) 以上患 者的轉(zhuǎn)復(fù)治療要求)前3后4的華法林抗凝治療，而2019年ESC新指南中復(fù)律治療時(shí)的抗凝策略更加嚴(yán)格，即房顫持續(xù)小于48小時(shí)者也需緊急肝素化后再行轉(zhuǎn)復(fù)治療。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，一般情況下應(yīng)繼續(xù)抗凝4 周，如存在卒中危險(xiǎn)或房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表凡積分3分者都屬于出血的高?；颊?，臨床醫(yī)生需要權(quán)衡患者腦卒中、血栓栓塞和同時(shí)存在的出血絕對(duì)危險(xiǎn)、相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益等因素進(jìn)行房顫抗凝的個(gè)體化治療。房撲患者的抗凝治療與房顫相同，置入機(jī)械瓣的房顫患者INR至少2.5(二尖瓣置換)或:2.0(主動(dòng)脈瓣置換) 有明確禁忌證或拒絕口服抗凝藥物,且出血風(fēng)險(xiǎn)較低者,可用阿司匹林（75-100mg/天）及氯吡格雷（ 75mg/天）預(yù)防腦卒中。 房顫的預(yù)防在房顫的預(yù)防中，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）可能有重要作用。ACE抑制劑（ACEI）和AT