心肌損傷標(biāo)志物檢驗課件

1、第十五章 心臟功能檢驗本章內(nèi)容概要：第三節(jié) 心臟標(biāo)志物的選 擇和評價第一節(jié) 概述第二節(jié) 心臟標(biāo)志物的測定本章教學(xué)要求掌握:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的種類、特 點及臨床意義； 熟悉:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的測定；了解:心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心臟疾病的診斷。 第一節(jié) 概 述心臟的結(jié)構(gòu)和功能心臟疾病的的診斷一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)：功能：內(nèi)分泌功能體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸二、心臟疾病的診斷心臟疾病的診斷技術(shù)： 心電圖超聲心動心導(dǎo)管檢查核素心血管造影電子計算機(jī)斷層掃描（CT）血液生化檢查：酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物影像學(xué)檢查：價格昂貴不適合動態(tài)監(jiān)測 價格較便宜且適合動態(tài)監(jiān)測 急性心肌梗死（acute mycocardia

2、l infarction,AMI）1969年，國際衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型的病史和長期的胸痛。明顯的心電圖改變。一系列酶的改變注意:酶濃度需動態(tài)監(jiān)測,尤其對于一些缺乏典型胸痛癥狀及無Q波梗死患者的診斷具有較特殊價值,它是診斷和鑒別診斷AMI的重要依據(jù). 2000年對AMI 診斷的標(biāo)準(zhǔn)： 心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下癥狀之一可診斷為AMI。 缺血癥狀。 ECG 出現(xiàn)病理 Q 波。 ECG 呈缺血改變（ ST 段抬高或降低） 冠狀動脈檢查有異常。第二節(jié) 心臟標(biāo)志物的測定心臟標(biāo)志物 酶類標(biāo)志物蛋白質(zhì)類標(biāo)志物 乳酸脫氫酶及同工酶門冬氨酸氨基

3、轉(zhuǎn)移酶肌酸激酶及其同工酶肌紅蛋白肌酸激酶同工酶質(zhì)量心肌肌鈣蛋白一、酶類標(biāo)志物二十世紀(jì)五十年代 LDH,AST,HBDH診斷急性心肌梗死（AMI） 二十世紀(jì)六十年代 CK 二十世紀(jì)七十年代 CK-MB（金標(biāo)準(zhǔn)）,LDH1（一）急性心肌梗死時血清中心臟酶活性改變的機(jī)制 心臟酶主要分布于心肌細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血時，心肌酶釋放入血，其升高的時間及濃度和以下機(jī)制有關(guān)：1心肌酶的釋放速度： 心肌細(xì)胞內(nèi)外酶濃度的差異影響因素：酶在心肌細(xì)胞內(nèi)定位與存在形式酶蛋白分子量的大小2心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送 心肌細(xì)胞中的酶經(jīng)過兩種途徑進(jìn)入血液： 途徑一：心肌酶釋放后進(jìn)入毛細(xì)血管直接入血 途徑二：心肌酶釋放后 組

4、織液 淋巴系統(tǒng) 血液。 心臟受損時心肌酶主要通過第二種途徑進(jìn)入血液，故酶升高存在延遲。 3血中酶的清除：不同的酶在血清中清除時間不同 可能的機(jī)制包括： 從尿路排泄。 肝臟及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對酶的清除。 酶在血管內(nèi)失活或分解。 （二）急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物1肌酸激酶 分布 骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞中，也存在于腦和其它組織細(xì)胞。亞類 由M和B亞基組成的二聚體，有三種同工酶： CK-MM，CK-BB ， CK-MB CK-MB1和CK-MB2 CK-MM1、CK-MM2CK-MM3正常血清中各亞型的含量CK-MM1CK-MM2CK-MM3，CK-MB1CK-MB2。 AMI時 組織型的MM3和MB2大量釋

5、放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超過1.0，此變化明顯早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI發(fā)病后1小時達(dá)到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小時達(dá)到峰值。顯然CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同工酶。 2乳酸脫氫酶 亞類 LDH是由兩個亞基（H和M）組成的四聚體， 五種同工酶，按電泳速度的快慢命名為LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5 分布 心肌細(xì)胞中主要的LDH為LDH1。 對于可疑的心肌梗死病人：。 。測定總LDH和-羥丁酸脫氫酶（HBDH）HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時測得的LDH

6、活性，LDH1和LDH2比其它同工酶對酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相當(dāng)于LDH1和LDH2。在診斷AMI時，HBDH的特異性高于LDH總活性，但不及LDH1同工酶3天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 分布 AST分布較廣，主要存在于肝臟、心臟、骨骼肌、腎臟。 亞類 兩種同工酶，胞漿型和線粒體型（ASTm）。ASTm 在心肌細(xì)胞發(fā)生壞死后釋放入血，對于心肌梗死的診斷無特別意義，主要用于預(yù)后的判斷。ASTm的活力大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。 4AST、LDH和CK的特異性比較 AST在心肌細(xì)胞中含量最多,但也大量存在于其它多種器官，如肝臟，肌等，故其診斷特異性較低。 LDH在心肌細(xì)胞中的含

7、量僅次于腎，其分子量較大，在AMI時血清中此酶活性升高較其它酶遲 LDH在亞急性AMI診斷上有一定價值。LDH分布廣泛，特異性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、腎梗死、急性白血病及廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤均可使LDH增高。電泳分析LDH1或測定HBDH活性可提高LDH的特異性。 AMI時CK陽性率與心電圖ST段異常相近（95%）。心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心內(nèi)膜下梗死合并傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)性小灶性壞死及再發(fā)性梗死，CK大多升高。而肺梗死、心絞痛、陳舊性梗死則CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞質(zhì)中，在發(fā)生AMI時，相對其它酶，它最早進(jìn)入血液。CK在體內(nèi)的半壽期明顯較其它酶短，AMI后，CK急劇升高，并

8、很快（4872小時）恢復(fù)正常，因此不能用于亞急性心肌梗死的診斷。 （三）急性心肌梗死后心肌酶的時相變化 (四) 心肌酶的生理變異在應(yīng)用心肌酶對AMI進(jìn)行診斷時，需考慮生理因素對檢測結(jié)果的影響。 1性別：血清CK在男性明顯高于女性，血清CK在男性明顯高于女性。 2年齡： LDH在出生時為成人兩到三倍，隨著年齡增長逐漸下降，到14歲時達(dá)成人水平。 3運(yùn)動：升高程度和運(yùn)動量及持續(xù)時間有關(guān)，也與運(yùn)動者是否經(jīng)常鍛煉有關(guān)，訓(xùn)練有素的運(yùn)動員，其心肌酶升高幅度小。 （五）心肌酶的測定1方法學(xué)及其發(fā)展：經(jīng)過三個階段： 二十世紀(jì)五十年代以前大都使用“固定時間法”從二十世紀(jì)七十年代以來，隨著免疫技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)利用

9、酶的抗原性，通過抗原抗體反應(yīng)直接測定酶質(zhì)量的方法。 二十世紀(jì)五十年代中期，生化分析儀的廣泛使用，臨床實驗室開始采用“連續(xù)監(jiān)測法。 2標(biāo)本的處理對結(jié)果的影響 標(biāo)本在采集、分離和貯存等過程可能會影響酶的活性。壓脈帶使用時間過長溶血可引起LDH明顯增高采血后12小時及時分離血清。心肌酶在體外隨存放時間和溫度其活性產(chǎn)生變化 酶室溫（25）冰箱（04）冰凍（25）AST3天1周1月CK1周1周1周LDH1周13天13天表15-2 心肌酶在不同溫度儲存的穩(wěn)定性（活性變化小于10）（六）參考范圍及臨床意義LDH1 14%26%；LDH2 29%39%；LDH3 20%26%； 1.乳酸脫氫酶及其同工酶【參考

10、范圍】LDH：成人120230U/L(LP法) 兒童140260U/L(LP法)LDH同工酶（成人）：LDH5 6%16%；LDH1/LDH2 0.45%0.74%LDH4 8%16%；【臨床意義】 LDH增高主要見于急性心肌損傷，還見于肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、貧血、骨骼肌損傷、及肝硬化等。 LDH降低無臨床意義。 LDH同工酶對于AMI發(fā)生24小時之后的診斷有幫助，心肌梗死后1012小時LDH1升高，高峰時間為4872小時。心肌梗死時LDH同工酶分析LDH1/LDH2的比值分析有重要臨床意義，一般情況LDH1/LDH2小于1，當(dāng)LDH1/LDH2大于1時，對診斷

11、心肌梗死具有重要價值。 2肌酸激酶及其同工酶CK：男性45180U/L 女性25130U/L 兒童75540U/L【參考范圍】CK-MB：1025 U/L或CK-MB/CK5%(免疫抑制法)【臨床意義】CK增高：見于心肌損傷劇烈運(yùn)動、妊娠、肌肉注射、心臟外科手術(shù)、治療性電休克、心臟導(dǎo)管插入術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)、整形外科手術(shù)、腹腔手術(shù)、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎及腦血管意外等CK降低主要見于惡病質(zhì)及神經(jīng)性肌萎縮。 CK-MB增高見于心肌損傷和心肌梗死 3天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶【參考范圍】：AST：040U/L【臨床意義】： AST測定可用于診斷AMI，但AST在AMI的時相變化和CK相似升高幅度不

12、如CK，恢復(fù)早于LDH，故診斷AMI的價值很小，國內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為診斷AMI的心肌酶可以不包括AST。AST現(xiàn)主要用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷。二、蛋白類標(biāo)志物血清心肌酶的測定對急性心肌梗死的診斷 存在的不足之處： 特異性較差酶活性升高出現(xiàn)較晚持續(xù)時間短從臨床應(yīng)用的角度，希望的心臟標(biāo)志物是 在心肌細(xì)胞中高濃度存在而在非心肌組織中不存在，即高特異性。心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中，以便在早期損傷獲得高靈敏度的診斷。在血中能維持較長時間的高濃度，即長“窗口期”。能被快速分析。 (一)急性心肌梗死的蛋白類標(biāo)志物1肌紅蛋白 結(jié)構(gòu)特點：肌紅蛋白（myoglobin ,Mb）是橫紋肌組織特有的色素蛋白，分

13、子量為170kD。分子結(jié)構(gòu)和血紅蛋白的亞基相似，由一條多肽鏈和1個血紅素分子構(gòu)成。 分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量為：骨骼肌39mg/g，心肌為1.4mg/g。 功能特點：Mb能可逆地與氧結(jié)合，在肌細(xì)胞內(nèi)有貯存和運(yùn) 輸氧的能力。 肌紅蛋白臨床意義 Mb是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物； AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時間與梗死面積和心肌壞死程度呈明顯正相關(guān)； Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通過腎臟排泄來清除，當(dāng)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時可引起血清Mb升高，引起AMI診斷的假陽性。因此，應(yīng)用血清Mb診斷AMI時，必順結(jié)合臨床癥狀和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能確

14、定診斷。 測定的方法 免疫化學(xué)法，包括放射免疫測定法、酶聯(lián)免疫測定法、膠乳凝集試驗和免疫比濁法、熒光免疫測定法和滴金免疫法等。 2心肌肌鈣蛋白 結(jié)構(gòu)特點： 肌鈣蛋白（troponin，Tn）是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收縮和舒張過程中起重要作用。Tn由肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）和肌鈣蛋白C（TnC）三個亞單位組成 。 功能特點：TnT將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋連接在一起，大部份以結(jié)合形式存在于細(xì)絲，約6%以游離形式存在于細(xì)絲外。TnI是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位，有防止肌肉收縮的作用。TnC則能和鈣結(jié)合，肌肉收縮時活化細(xì)絲。 cTnT和cTnI

15、是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物。臨床意義： cTn在缺血性心臟疾病的早期，血清濃度也明顯增加，敏感性和特異性很高，持續(xù)時間長，可作為缺血性心臟疾病有價值的診斷指標(biāo)。 心肌細(xì)胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白，對心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性。 cTnT在胞漿中有少量的游離形式，心肌梗死發(fā)生后快速釋放入血，肌原纖維中cTnT以cTnT-I-C復(fù)合物的形式存在，因此釋放緩慢。cTnT在心肌梗死發(fā)生后34小時血中出現(xiàn)升高，并能維持10天或更長的時間。 與cTnT相同，AMI發(fā)生后其變化同CK-MB，即4小時可檢測到升高，峰值在1418小時，血中維持升高510天。測定的方法： 主要是免疫法 【臨床意義】3.CK-MB質(zhì)量 CK-MB為CK的同工酶，主要存在于心肌細(xì)胞中。CK-MB質(zhì)量指用免疫法測定CK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有許多不足而逐漸被CK-MB質(zhì)量測定所代替。在AMI發(fā)生后38小時即可在血中檢測到CK-MB升高，930小時可達(dá)峰值，血中