外科學(xué)教學(xué)課件運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷

1、運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷外科學(xué) SURGERY外科學(xué)的具體內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論和基本技能 大綱的要求分為掌握、熟悉、了解三個層次，學(xué) 生應(yīng)按此要求進(jìn)行學(xué)習(xí)。教學(xué)大綱要求 熟悉常見的慢性損傷的分類、臨床特點(diǎn)和治療原則 了解狹窄性腱鞘炎、腱鞘囊腫、肱骨外上髁炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎 了解股骨頭骨軟骨病的臨床特征教學(xué)大綱要求運(yùn)動系統(tǒng) 的組成： 骨 關(guān)節(jié) 肌肉 肌腱 韌帶 筋膜 滑囊 毗鄰的血管、神經(jīng)等概論運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷的病因： 局部組織反復(fù)使用 全身疾病造成局部緊張、痙攣 環(huán)境溫度變化引起血管痙攣造成代謝產(chǎn)物聚集 長期、反復(fù)、持續(xù)一個姿勢 姿勢不正確等產(chǎn)生異常應(yīng)力 身體結(jié)構(gòu)或姿勢異常應(yīng)力分布不均 急性損傷轉(zhuǎn)為慢性損傷

2、概論運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷的分類： 1.軟組織慢性損傷：肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶和滑囊 2.骨的慢性損傷：疲勞性骨折 3.軟骨的慢性損傷：關(guān)節(jié)軟骨和骨骺軟骨 4.周圍神經(jīng)卡壓傷：神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)頻繁反復(fù)活動概論運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷的臨床特點(diǎn)： 1.局部長期慢性疼痛且無外傷史 2.特定部位有 壓痛點(diǎn)或腫塊 3.局部無急性炎癥表現(xiàn) 4.近期有與疼痛部位相關(guān)的過度活動史 5.不良姿勢、工作習(xí)慣或職業(yè)史 概論運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷的治療原則：以防為主 限制致傷動作、糾正不良姿勢、增強(qiáng)肌力等 局部物理治療、按摩及外用藥 非甾體抗炎藥：COX-2類 局部糖皮質(zhì)激素封閉 手術(shù)治療概論 軟組織慢性損傷狹窄性腱鞘炎腱鞘囊腫肱骨外上髁

3、炎粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎狹窄性腱鞘炎 解剖基礎(chǔ) 腱鞘包括外層的纖維腱鞘和內(nèi)層的滑膜腱鞘狹窄性腱鞘炎病因及病理特點(diǎn)： 1.手指長期快速或用力活動（婦女、手工勞動者等） 2.先天性引起狹窄 常見部位包括橈骨莖突、拇指或其它指屈肌腱鞘的起始部（掌指關(guān)節(jié)）等。狹窄性腱鞘炎手指屈指肌腱的狹窄性腱鞘炎臨床表現(xiàn) 活動時疼痛、伴有晨僵、屈伸困難、 局限性壓痛：掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)腹側(cè) 嚴(yán)重者可出現(xiàn)彈響指和彈響拇 、痛性結(jié)節(jié) 狹窄性腱鞘炎橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 受累肌腱：拇短伸肌腱和拇長展肌腱狹窄性腱鞘炎臨床表現(xiàn) 橈骨莖突部的局限性壓痛或結(jié)節(jié) Finkelstein試驗(yàn)（+） “握拳尺偏試驗(yàn)” 拇指抗阻力外展(+)狹

4、窄性腱鞘炎非手術(shù)治療 遵循總論的治療方法：局部激素封閉手術(shù)療法： 狹窄腱鞘切開減壓術(shù) 腱鞘囊腫 關(guān)節(jié)附近的囊性腫塊，多發(fā)生于腕背、足背、膝部，關(guān)節(jié)囊、韌帶和腱鞘均可發(fā)生。腱鞘囊腫病因 外傷/勞損？病理 多單發(fā)，可為多囊。與關(guān)節(jié)囊和腱鞘關(guān)系密切，但不與其相通。囊內(nèi)為無色膠凍樣粘液。癥狀與診斷(特定部位+囊性腫塊) 女性和青少年多見，局部腫塊，不與皮膚粘連，外形光滑，飽滿感，可硬如軟骨。腱鞘囊腫 治療 非手術(shù)： 指壓療法簡便、立效、但可復(fù)發(fā) 封閉療法- 吸出內(nèi)容物、注射潑尼松 手術(shù) 局麻、完整切除、加壓包扎 特殊部位如膝關(guān)節(jié)內(nèi)需關(guān)節(jié)鏡治療 肱骨外上髁炎肱骨外上髁伸肌總腱起點(diǎn)處的慢性損傷性炎癥。俗稱

5、“網(wǎng)球肘”多見于網(wǎng)球運(yùn)動員，家庭婦女和廚師也多見。肱骨外上髁炎病因及病理 慢性損傷-反復(fù)的肌肉牽拉導(dǎo)致伸肌總腱損傷 具體病變部位: 肱骨外上髁中心點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)和前側(cè)約2cm 鏡下: 纖維母細(xì)胞和血管增生的慢性炎癥 肱骨外上髁炎臨床表現(xiàn)肱骨外上髁前臂伸肌總腱起始部的疼痛與壓痛上肢神經(jīng)血管無異常發(fā)現(xiàn)X線在少數(shù)患者可有外上髁增生MRI可見局部肌腱信號異常，但通常不需要肱骨外上髁炎臨床表現(xiàn)-激發(fā)試驗(yàn)前臂伸肌腱牽拉試驗(yàn)(positive Mills sign )抗阻力伸腕試驗(yàn)+肱骨外上髁炎治療 非手術(shù)治療：患肢休息、封閉、護(hù)肘等 手術(shù)治療(橈側(cè)腕短伸肌起點(diǎn)松解術(shù))？粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎又稱肩周炎、凍結(jié)肩、五十肩等

6、。肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連而引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙(盂肱關(guān)節(jié))。病因 原發(fā)性-中老年人突發(fā)者，原因不清 繼發(fā)性-任何原因致肩關(guān)節(jié)少動或不動。 肩內(nèi)在原因：局部組織退變、骨折脫位 肩外原因：頸椎病、冠心病等的反射痛粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病理肩關(guān)節(jié)缺乏運(yùn)動-局部代謝障礙-關(guān)節(jié)周圍組織退變、纖維化關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)也有滑膜炎Depalma的三期病理理論：凝結(jié)期、凍結(jié)期和解凍期有學(xué)者認(rèn)為，肱二頭肌長頭腱鞘炎是其主要原因，粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎臨床表現(xiàn)與診斷癥狀 中老年患者肩部疼痛前外側(cè)明顯、夜間尤甚，影響睡眠，可向周圍放射、但不伴感覺異常。 活動受限-盂肱關(guān)節(jié)外展、內(nèi)外旋受限明顯。 自限性病程， 可長達(dá)1年或更

7、久，但可遺留不同程度的肩關(guān)節(jié)活動障礙粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎臨床表現(xiàn)與診斷臨床體征 活動受限盂肱關(guān)節(jié)主動和被動活動均受限，以外展和內(nèi)、外旋受限最明顯。 壓痛結(jié)節(jié)間溝、肩峰、三角肌止點(diǎn)等處 檢查時注意： 活動受限的方向、主動/被動 壓痛部位應(yīng)包括肩袖、二頭肌腱、肩鎖關(guān)節(jié) 頸椎、對側(cè)肩等部位，以排除伴發(fā)異常疾病粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎臨床表現(xiàn)與診斷影像學(xué) X線無明顯異常。病程長者可有明顯骨質(zhì)疏松；可有岡上肌腱、肩峰下滑囊鈣化等。 MRI-有助于鑒別診斷 鑒別診斷 肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合癥、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病等。 主要通過肩關(guān)節(jié)活動受限和疼痛的特點(diǎn)進(jìn)行鑒別粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎治療 非手術(shù)治療 向患者講述本病的自限性特

8、點(diǎn) 遵循總論的治療原則和方法 鼓勵患者進(jìn)行功能鍛煉手術(shù)治療 長期保守治療無效時可采用 肱二頭肌長頭腱固定或轉(zhuǎn)移術(shù) 喙肱韌帶切斷術(shù)各論軟骨的慢性損傷 關(guān)節(jié)軟骨、骨骺軟骨股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease股骨頭骨骺的缺血性壞死，又名Legg-Calve-Perthes 病，Perthes 病，扁平髖(coxa plana) -an idiopathic juvenile avascular necrosis of the femoral head流行病學(xué) 3-10歲兒童，男女之比4-6：1，單側(cè)發(fā)病(85%-90%)股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perth

9、es disease解剖基礎(chǔ) 股骨頭骨骺的骨化中心在1歲后出現(xiàn)，18-19歲骨化融合股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease解剖基礎(chǔ)在4-9歲時，僅有一條外骺動脈供應(yīng)骨骺9歲以后圓韌帶血管參與股骨頭骨骺的血供股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease病因尚不清楚多因素可能（trauma,altered coagulation, endocrine)股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease病理缺血期 ：骨化中心停止生長，但骺軟骨仍繼續(xù)發(fā)育，并因受刺激反而較正常軟骨增厚血供重建期： 新生血管長入，新骨形成易受壓變形治

10、療的關(guān)鍵時期愈合期： 骨吸收自行停止，不斷骨化，纖維肉芽組織被新骨代替,仍可塑型畸形殘存期： 病變靜止，畸形固定髖關(guān)節(jié)病股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes diseaseStages of LCP disease. 股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease自然發(fā)展史（natural history) 預(yù)后OK，主要取決于骨骼發(fā)育成熟后股骨頭的圓形程度（sphericity at skeletal maturation) ;發(fā)病年齡越小，預(yù)后越好。 股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease臨床表現(xiàn)主要發(fā)生于3-10歲的男孩

11、，多單側(cè)發(fā)病癥狀： 跛行通常是第一癥狀（疼痛的防御反應(yīng)）。 疼痛，膝痛多見，多輕度體征： 跛行，患肢肌萎縮，內(nèi)收肌痙攣 。外展、內(nèi)旋、后伸活動受限，可有患肢短縮Thomas征陽性股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes diseaseLimited internal rotation Reductioin of abduction 股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease輔助檢查X線片：通常即可確診 取決于就診時疾病所處的階段 早期可正常，關(guān)節(jié)間隙增寬；股骨頭密度增高，骨骺碎裂，變扁，股骨頸增粗及髖關(guān)節(jié)半脫位 髖臼正常，關(guān)節(jié)間隙不狹窄MRI：有助于鑒別診

12、斷股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes diseaseX-ray MRI 股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease鑒別診斷多種病理過程可導(dǎo)致類似LCP 病的臨床和影響學(xué)表現(xiàn)包括：甲低和骨骺發(fā)育不良、髖TB等Symmetrical involvement suggests another diagnosis- epiphyseal dysplasia股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease治療目的：保留股骨頭的圓形輪廓以預(yù)防早期關(guān)節(jié)退變-保持一個理想的解剖、生物力學(xué)環(huán)境 -使股骨頭完全包容在髖臼內(nèi) -避免髖臼外上緣對股骨頭的

13、局限性壓應(yīng)力 -減輕對股骨頭的壓力 -維持髖關(guān)節(jié)有良好的活動范圍股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes diseaseConcept of containment treatment 股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease治療非手術(shù)治療 免負(fù)重支具 固定外展40，輕度內(nèi)旋。支架使用時間約1-2年。 髖人字石膏手術(shù)治療（depends on stages of the disease) 滑膜切除術(shù)、骨骺鉆孔術(shù)、血管植入術(shù) 股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)旋、內(nèi)翻截骨術(shù)、骨盆截骨術(shù)、股骨頭骨軟骨病 Legg-Calve-Perthes disease髕骨軟骨軟化癥chond

14、romalacia of patella 概述 多見于青年運(yùn)動員，無明顯外傷史，局部解剖發(fā)育異常者更易患此病病理特點(diǎn)大體觀：軟骨失澤、黃軟、最后纖維化、龜裂、缺損等髕骨軟骨軟化癥chondromalacia of patella臨床表現(xiàn)與診斷癥狀 膝前疼痛半蹲或坐位站起時、下樓時明顯，可有打軟腿、關(guān)節(jié)“假絞索”體征 髕骨研磨試驗(yàn)陽性 髕骨周圍指壓痛髕骨軟骨軟化癥chondromalacia of patella臨床表現(xiàn)與診斷X線檢查： 正位、側(cè)位、屈膝30度髕骨軸位髕骨軟骨軟化癥chondromalacia of patella臨床表現(xiàn)與診斷MRI？關(guān)節(jié)鏡檢查 髕骨軟骨軟化癥chondroma

15、lacia of patella診斷難點(diǎn) 典型前膝痛+壓髕試驗(yàn)+X線 軟骨損害的金標(biāo)準(zhǔn)？ 疼痛部位=軟骨損害部位？ 軟骨損害與其它病理過程的鑒別？髕骨軟骨軟化癥chondromalacia of patella治療非手術(shù)治療 遵循總論的治療原則與方法 股四頭肌的鍛煉 關(guān)節(jié)軟骨成分補(bǔ)充治療手術(shù)治療 方法較多，但多不理想 糾正解剖異常：脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)、髕外層支持帶松解術(shù)等 關(guān)節(jié)面處理：關(guān)節(jié)鏡下促進(jìn)損傷軟骨再生。 髕骨軟骨軟化癥chondromalacia of patella軟骨修復(fù)的治療新進(jìn)展 軟骨移植 軟骨細(xì)胞移植 基因修復(fù)脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病Osgood-Schlatter disease解剖：

16、脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點(diǎn)，屬于牽拉骨骺。18歲時脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上端骨化為一整體。故18歲前此處易受損而形成骨骺炎。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病Osgood-Schlatter disease病因髕韌帶的反復(fù)牽拉，常使尚未骨化的脛骨結(jié)節(jié)骨骺產(chǎn)生不同程度撕裂。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病Osgood-Schlatter disease臨床表現(xiàn) 好發(fā)人群： 1214歲好動的男孩，多為單側(cè) 病史： 參加劇烈運(yùn)動史 癥狀： 脛骨結(jié)節(jié)處逐漸出現(xiàn)疼痛，與活動有明顯關(guān)系。 體征： 脛骨結(jié)節(jié)明顯隆起，皮膚無炎癥。局部質(zhì)硬、壓痛較重。作伸膝抗阻力動作時疼痛加劇。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病Osgood-Schlatter disease輔助檢查X線

17、片 脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大、致密或碎裂，周圍軟組織腫脹脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病Osgood-Schlatter disease治療 保守治療：減少膝關(guān)節(jié)劇烈活動理療或膝關(guān)節(jié)短期制動。一般無需服止痛劑。不宜作封閉。18歲后，脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上端骨化后癥狀即自行消失，但局部隆起不會改變。 手術(shù)： 成年后尚有小塊碎裂骨骺末融合而癥狀持續(xù)，可行鉆孔或植骨以促進(jìn)融合周圍神經(jīng)卡壓綜合征定義： 周圍神經(jīng)在其行徑中，經(jīng)過某些骨纖維隧道，或跨越腱膜、穿過筋膜處，其活動空間均受到明顯限制。當(dāng)這些隧道、腱膜、筋膜由于各種原因狹窄、增生、肥厚、粘連等均可使經(jīng)過該處的神經(jīng)被擠壓，長此下去即可使神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，嚴(yán)重者可變成永久性神經(jīng)功

18、能障礙。腕管綜合征carpal tunnel syndrome定義： 是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的組癥狀和體征。 最常見腕管綜合征carpal tunnel syndrome腕管相關(guān)解剖 腕管內(nèi)有拇長屈肌腱，24指的屈指深、淺肌腱和正中神經(jīng)通過。正中神經(jīng)最表淺，位于腕橫韌帶與其他肌腱之間腕管綜合征carpal tunnel syndrome應(yīng)用解剖當(dāng)腕關(guān)節(jié)掌屈時，正中神經(jīng)受壓，同時用力握拳，則受壓更劇。腕管綜合征carpal tunnel syndrome應(yīng)用解剖正中神經(jīng)出腕管后分支支配除拇內(nèi)收肌以外的大魚際諸肌、第1、2蚓狀肌及橈側(cè)12手掌、手指的感覺。腕管綜合征carpal tunnel syndrome病因外源性壓迫腕管容積減小 腕橫韌帶增厚、橈骨遠(yuǎn)端骨折對位不良、月骨脫位等腕管內(nèi)容物增加 腕部感染、血腫、腕管內(nèi)腫瘤或囊腫等職業(yè)因素腕管綜合征carpal tunnel syndrome臨床表現(xiàn)好發(fā)人群： 中年女性多見。癥狀：橈側(cè)三個半手指端疼痛、麻木或感覺異常，持物無力，以中指為甚。夜間或清晨癥狀最重，適當(dāng)抖動手腕癥狀可以減輕。腕管綜合征carpal tunnel syndrome臨床表現(xiàn)體征：拇指、示、中指有感覺過敏或遲鈍。大魚際肌萎縮、拇指對掌無力。腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性。屈腕試驗(yàn)(P