《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》教學(xué)課件第11章異常產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理

1、 第十一章 異常產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理第1頁，共43頁。第一節(jié) 產(chǎn)褥感染婦女的護(hù)理一、疾病概要（一）概念產(chǎn)褥感染(puerperal infection) 分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染引起局部和全身的炎性變化。產(chǎn)褥病率(puerperal morbidity) 是指分娩24小時以后至10天內(nèi)用口表每天測量4次,體溫有2次38。第2頁，共43頁。（二）原因1、誘因： 體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、孕晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產(chǎn)程延長、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多、機(jī)體抵抗力下降等。第3頁，共43頁。2、感染途徑內(nèi)源性感染：孕產(chǎn)婦生殖道或其它部位寄生的病原體，多數(shù)并不致病，當(dāng)有誘

2、因時致病。外源性感染：污染衣物、用具、各種手術(shù)診療器械。第4頁，共43頁。3、病原體種類：需氧鏈球菌：外源感染的主要致病菌，-溶血性鏈球菌-外毒素、溶組織酶-嚴(yán)重感染-敗血癥厭氧性鏈球菌：存在于正常陰道中、以消化鏈球菌和消化球菌最常見，與大腸桿菌混合感染-異常惡臭味第5頁，共43頁。葡萄球菌： 金黃色葡萄球菌-外源感染-嚴(yán)重傷口感染； 表皮葡萄球菌：存在于陰道中，感染較輕。厭氧類桿菌屬：一類厭氧革蘭陰性桿菌，有加速血液凝固的特點，可引起血栓性靜脈炎第6頁，共43頁。（三）臨床表現(xiàn)1.急性外陰、陰道、宮頸炎 由于分娩時會陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)引起感染局部的灼熱、疼痛、下墜感傷口邊緣紅腫、膿性分泌物黏膜

3、充血、潰瘍、分泌物增多并呈膿性輕度發(fā)熱、畏寒、脈速等全身癥狀第7頁，共43頁。2.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎輕型：惡露量多,混濁有臭味;下腹疼痛、宮底壓痛、質(zhì)軟伴低熱。重型：高熱、頭痛、寒戰(zhàn)、心率增快、白細(xì)胞增多,下腹壓痛,惡露增多有臭味。有些產(chǎn)婦全身癥狀重,而局部癥狀和體征不明顯。第8頁，共43頁。3.急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎局部感染經(jīng)淋巴或血液擴(kuò)散到子宮周圍組織；急性炎癥可形成炎性包塊；持續(xù)高熱,伴寒戰(zhàn)、全身不適、子宮復(fù)舊差,出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下腹部疼痛和壓痛；嚴(yán)重時可形成冰凍骨盆。第9頁，共43頁。4.急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重全身癥狀及腹膜炎癥狀和體征,如高熱、惡心、嘔

4、吐、腹脹。腹部壓痛、反跳痛,因產(chǎn)婦腹壁松弛,腹肌緊張多不明顯。第10頁，共43頁。5.血栓性靜脈炎來自胎盤剝離處的感染性栓子,經(jīng)血行播散引起盆腔血栓性靜脈炎。患者多于產(chǎn)后12周繼子宮內(nèi)膜炎后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作寒戰(zhàn)、高熱,持續(xù)數(shù)周。臨床表現(xiàn)隨靜脈血栓形成的部位不同而有所不同,病變常為單側(cè)性。 第11頁，共43頁。髂總靜脈或股靜脈栓塞時影響下肢靜脈回流,出現(xiàn)下肢水腫、皮膚發(fā)白和疼痛(稱股白腫)。小腿深靜脈栓塞時可出現(xiàn)腓腸肌及足底部疼痛和壓痛。第12頁，共43頁。6.膿毒血癥及敗血癥當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)可引起膿毒血癥,出現(xiàn)肺、腦、腎膿腫或肺栓塞。當(dāng)侵入血液循環(huán)的細(xì)菌大量繁殖引起敗血癥時,可出現(xiàn)嚴(yán)重全

5、身癥狀及感染性休克癥狀,如寒戰(zhàn)、高熱、脈細(xì)數(shù)、血壓下降、呼吸急促、尿量減少等可危及生命。第13頁，共43頁。（四）處理原則 1.支持療法： 糾正貧血和水、電解質(zhì)紊亂,增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。 2.抗生素應(yīng)用： 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗 首選廣譜高效抗生素 中毒重者加用腎上腺糖皮質(zhì)激素第14頁，共43頁。3.清除宮腔殘留物,對盆腔膿腫要切開排膿或穿刺引流。4.對血栓性靜脈炎患者,可加用肝素,并口服雙香豆素,也可用活血化淤中藥及溶栓類藥物。5、嚴(yán)重病例有感染性休克或腎功能衰竭者應(yīng)積極進(jìn)行搶救第15頁，共43頁。二、護(hù)理（一）護(hù)理評估1、病史：2、身心狀況3、診斷行檢查腹部檢查婦科檢查實驗室檢查：第16

6、頁，共43頁。（二）預(yù)期目標(biāo)1.產(chǎn)婦疼痛減輕,體溫正常。2.產(chǎn)婦感染得到控制,舒適感增加。3.產(chǎn)婦營養(yǎng),水、電解質(zhì)維持平衡。4.產(chǎn)婦能列舉預(yù)防產(chǎn)褥感染的護(hù)理識。第17頁，共43頁。（三）可能的護(hù)理診斷 1、疼痛:與產(chǎn)褥感染有關(guān)(傷口疼痛、腹部疼痛、高熱致頭痛)。 2、體溫過高:與產(chǎn)褥感染有關(guān)。 3、焦慮:與自身疾病及母子分離有關(guān)。第18頁，共43頁。1.半臥位或抬高床頭：2.病情觀察與記錄：生命體征惡露的顏色、性狀與氣味子宮復(fù)舊腹部體征會陰傷口（四）護(hù)理措施第19頁，共43頁。3.保證產(chǎn)婦獲得充足休息和睡眠;給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食;保證足夠的液體攝入。4.做好會陰部護(hù)理,及時更換會陰

7、墊,保持床單位及衣物清潔,促進(jìn)舒適。第20頁，共43頁。5.正確執(zhí)行醫(yī)囑,注意抗生素使用間隔時間,維持血液有效濃度。配合做好膿腫引流術(shù)、清宮術(shù)、后穹窿穿刺術(shù)的準(zhǔn)備及護(hù)理。6.對患者出現(xiàn)高熱、疼痛、嘔吐時按癥狀進(jìn)行護(hù)理,解除或減輕患者的不適。第21頁，共43頁。7.做好心理護(hù)理,解除產(chǎn)婦及家屬的疑問,提供母嬰接觸的機(jī)會,減輕產(chǎn)婦的焦慮。8.做好健康教育與出院指導(dǎo)。第22頁，共43頁。（五）結(jié)果評價1.產(chǎn)婦體溫正常、疼痛減輕、舒適感增加。2.產(chǎn)褥感染癥狀消失,無并發(fā)癥發(fā)生。3.產(chǎn)婦能采取預(yù)防感染的措施,進(jìn)行自我護(hù)理。 第23頁，共43頁。病例討論 楊女士，26歲。停經(jīng)38+5周，陣發(fā)性腹痛12+小

8、時，因持續(xù)性枕后位作會陰切開胎頭吸引助娩一男活嬰?，F(xiàn)產(chǎn)后5日，突然畏寒、寒戰(zhàn)，下腹劇痛伴惡心嘔吐。體溫40，脈搏104次分，呼吸24次分。急性病容，下腹肌緊張，壓痛，反跳痛。宮底臍下2橫指，惡露色紅，量中，會陰傷口已拆線，愈合好。第24頁，共43頁。（1）可能的臨床診斷?（2）主要的護(hù)理診斷及合作性問題?（3）主要的護(hù)理措施?第25頁，共43頁。第二節(jié) 產(chǎn)后抑郁婦女的護(hù)理一、概述產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression ） 指產(chǎn)褥期內(nèi)產(chǎn)后發(fā)生的抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種。國外報道：發(fā)生率30%。第26頁，共43頁。二、病因1.內(nèi)分泌因素：體內(nèi)雌、孕激素的不平衡。2

9、.分娩因素：產(chǎn)時、產(chǎn)后的并發(fā)癥、難產(chǎn)、滯產(chǎn)、手術(shù)導(dǎo)致生理和心理上的應(yīng)激增強(qiáng),造成心理不平衡。3.心理因素：最主要的是產(chǎn)婦的個性特征4.社會因素 5.遺傳因素 第27頁，共43頁。 三、臨床表現(xiàn)一組非精神病性的抑郁綜合征,發(fā)生率占分娩婦女的5%25%?？沙掷m(xù)數(shù)周,一般發(fā)生在分娩后的數(shù)周或數(shù)天。婦女表現(xiàn)為疲勞、注意力不集中、失眠、乏力、對事物缺乏興趣、社會退縮行為、自責(zé)、自罪、擔(dān)心自己或嬰兒受到傷害,重者可有傷害嬰兒或自我傷害的行為。第28頁，共43頁。產(chǎn)后抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或以上的癥狀，必須具備兩條情緒抑郁對全部或多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅體重顯著下降或減輕 失眠或睡眠過

10、度精神運(yùn)動性興奮或阻止 疲勞或疲乏遇事皆感毫無意義或自罪感思維力減退或注意力潰散反復(fù)出現(xiàn)死亡想法2、在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病第29頁，共43頁。四、處理原則1、心理咨詢2、藥物治療：抗抑郁癥藥物選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑：帕羅西汀三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林預(yù)后良好，70%一年內(nèi)治愈，少數(shù)持續(xù)一年以上，再次妊娠20%復(fù)發(fā)，第二代認(rèn)知能力受影響。第30頁，共43頁。五、護(hù)理措施1.解除產(chǎn)婦不良的社會、心理因素,減輕心理負(fù)擔(dān)和軀體癥狀。2.對于有不良個性的產(chǎn)婦,給予相應(yīng)的心理指導(dǎo),減少或避免精神剌激,減輕生活中的應(yīng)激壓力。3.傾聽產(chǎn)婦訴說心理問題,做好產(chǎn)婦心理疏通工作。第31頁，共43頁。4.促進(jìn)和幫助產(chǎn)婦

11、適應(yīng)母親角色,指導(dǎo)產(chǎn)婦與嬰兒進(jìn)行交流、接觸,為嬰兒提供照顧,培養(yǎng)產(chǎn)婦的自信心。5.對于有焦慮癥狀、手術(shù)產(chǎn)及存在抑郁癥高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)給予足夠的重視,提供更多的幫助。第32頁，共43頁。6.發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用,改善家庭關(guān)系,改善家庭生活環(huán)境。7.高度警惕產(chǎn)婦的傷害性行為,注意安全保護(hù),避免危險因素。8.重癥患者需請心理醫(yī)師或精神科醫(yī)師給予治療。9.做好出院指導(dǎo)與家庭隨訪,為產(chǎn)婦提供心理咨詢。第33頁，共43頁。第三節(jié) 晚期產(chǎn)后出血婦女的護(hù)理分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱晚期產(chǎn)后出血。以產(chǎn)后12周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。第34頁，共43頁。一、病因1.胎盤、胎膜殘

12、留 這是最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。 2. 蛻膜殘留 蛻膜剝離不全，長時間殘留。3.子宮胎盤附著部位復(fù)舊不全。4.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開 多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩端。 5.感染 以子宮內(nèi)膜炎為多見6.腫瘤 第35頁，共43頁。切口愈合不良造成出血的原因主要有：1.子宮切口感染：a.子宮下段與陰道口較近；b. 手術(shù)操作過多，尤其是陰道檢查頻繁；c.產(chǎn)程過長；d無菌操作不嚴(yán)格。2.橫切口選擇過低或過高：a.過低，宮頸側(cè)以結(jié) 締組織為主，且靠近陰道；b.過高，以切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時不易對齊。3.縫合技術(shù)不當(dāng)、組織對位不佳；手術(shù)操作粗暴；出血管扎不

13、緊；切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過多過密，切口血液循環(huán)供應(yīng)不良等。 第36頁，共43頁。二、臨床表現(xiàn)1.胎盤、胎膜殘留 表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間延長，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮修復(fù)不全，公開松弛，有時可觸及殘留組織。2.蛻膜殘留 宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見絨毛。3.子宮胎盤附著面 感染或復(fù)舊不全表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4.剖宮產(chǎn)術(shù)后 子宮傷口裂開多發(fā)生在術(shù)后23周，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。第37頁，共43頁。三、輔助檢查1.血常規(guī) 了解貧血和感染情況。2.超聲檢查 了解宮腔有無殘留

14、物及子宮切口愈合情況。3.病原體和藥敏試驗 選擇有效廣譜抗生素。4.血hcg測定 有助于排除胎盤殘留及絨毛膜癌。5.病理檢查第38頁，共43頁。四、處理要點1.藥物治療 少量或中等量陰道流血，應(yīng)給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑、支持療法及中藥治療。2.手術(shù)治療 疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全者，應(yīng)行刮宮術(shù)。刮出物送病理檢查，以明確診斷。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道流血，少量或中等量應(yīng)住院給予抗生素并嚴(yán)密觀察。陰道大量流血需積極搶救，此時刮宮手術(shù)應(yīng)慎重。必要時應(yīng)開腹探查，可選擇清創(chuàng)縫合以及髂內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎法止血而保留子宮。否則，宜切除子宮。第39頁，共43頁。五、護(hù)理診斷及合作性問題體液不足 與產(chǎn)后出血有關(guān)有感染的危險 與陰道流血時間過長、侵入性操作、貧血易造成感染有關(guān)焦慮 與擔(dān)心自身健康和嬰兒喂養(yǎng)有關(guān)潛在并發(fā)癥 失血性休克第40頁，共43頁。六、護(hù)理措施（一）預(yù)防 1.術(shù)前預(yù)防 剖宮產(chǎn)時做到合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂及合理縫合。 2.產(chǎn)后應(yīng)仔