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大學(xué)學(xué)生自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)表_第2頁(yè)
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大學(xué)學(xué)生自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)表學(xué)生姓名學(xué)院性別學(xué)號(hào)專(zhuān)業(yè)學(xué)生聯(lián)系 實(shí)習(xí) 起止時(shí)間實(shí)習(xí)單位 及聯(lián)系 學(xué)生家長(zhǎng) 姓名與學(xué)生關(guān)系家長(zhǎng)聯(lián)系 校內(nèi)指導(dǎo) 教師姓名職稱(chēng)校內(nèi)指導(dǎo) 教師 實(shí)習(xí)學(xué)生知情承諾書(shū)本人曉學(xué)校實(shí)習(xí)相關(guān)管理規(guī)定，并 遵照?qǐng)?zhí)行。在離校實(shí)習(xí)期間，遵紀(jì)守法，維 護(hù)公德，注意防范危險(xiǎn)，確保人身平安，承 擔(dān)離校自主實(shí)習(xí)期間發(fā)生事故的應(yīng)負(fù)責(zé)任。 確保與學(xué)院的聯(lián)系通暢，實(shí)習(xí)結(jié)束后按時(shí)返 校。學(xué)生簽名：年 月 日學(xué)生家長(zhǎng)知情同意書(shū)本人曉并同意孩子本次離校 自主實(shí)習(xí)。本人將與學(xué)校一道對(duì)孩子進(jìn) 行平安教育，加強(qiáng)監(jiān)督，并保持與學(xué)生、 學(xué)校和實(shí)習(xí)單位三方的聯(lián)系與溝通。學(xué)生家長(zhǎng)簽名：年 月 日校內(nèi)指導(dǎo)教師意見(jiàn)指導(dǎo)教師簽名：年 月 日實(shí)習(xí)單位意見(jiàn)實(shí)習(xí)單位領(lǐng)導(dǎo)簽字:實(shí)習(xí)單位（蓋章）:主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字: 學(xué)院（蓋章）:備注:.隨表附上學(xué)生的實(shí)習(xí)計(jì)劃，以及與實(shí)習(xí)單位簽訂的實(shí)習(xí)協(xié)議。.本表用A4紙雙面打印，由學(xué)院存檔備查。

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