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文檔簡介

1、最新GSP或?藥品經(jīng)營許可證?延期申請表附件：?藥品經(jīng)營許可證?/GSP證書有效期延續(xù)申請表 申請企業(yè)蓋章： 申請日期： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系 ： 遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局制有 關(guān) 說 明 在提交申請的同時，需提供以下材料：一、?藥品經(jīng)營許可證?正、副本原件和復(fù)印件；二、?營業(yè)執(zhí)照?原件和復(fù)印件；三、?藥品經(jīng)營質(zhì)量管理標準認證證書?原件和復(fù)印件；四、企業(yè)實施GSP情況的自查報告；五、企業(yè)質(zhì)量管理人員情況表、職稱證原件和復(fù)印件；六、藥品經(jīng)營設(shè)施設(shè)備目錄七、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度文件目錄；八、經(jīng)營場所和倉庫平面布局圖； 九、體外診斷試劑藥品經(jīng)營企業(yè)還需提交執(zhí)業(yè)藥師注冊證書原件和復(fù)印件、經(jīng)營藥品類體外診

2、斷試劑品種和銷售情況證明材料藥品注冊證、產(chǎn)品說明書、購銷合同、購銷發(fā)票等。以上材料一式兩份，并加蓋企業(yè)公章，市局、省局各存檔一份。證件原件由市局審閱核實后退回。企業(yè)名稱經(jīng)營方式注冊地址郵政編碼倉庫地址企業(yè)類型 法人企業(yè) 非法人企業(yè)許可證編號有效期限GSP證號有效期限法定代表人技術(shù)職稱學(xué) 歷聯(lián)系 企業(yè)負責(zé)人技術(shù)職稱學(xué) 歷 聯(lián)系 質(zhì)量負責(zé)人技術(shù)職稱學(xué) 歷聯(lián)系 質(zhì)量管理部門負責(zé)人技術(shù)職稱學(xué) 歷聯(lián)系 經(jīng)營范圍辦公及倉儲情 況平方米辦公場所總面積倉儲總面積冷庫面積人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收人員主要藥學(xué)技術(shù)人員情況執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士設(shè)施設(shè)備情況計算機臺制冷機組臺發(fā)電機臺溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)空調(diào)臺封閉運輸車輛/冷藏車輛藥品計算機管理信息系統(tǒng)名稱廠家現(xiàn) 場 檢 查 表檢查組成員姓 名工 作 單 位職 務(wù)檢查工程檢查情況及結(jié)論 檢查組長簽字： 年 月 日被檢查單位意見

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