創(chuàng)傷生命支持

1、創(chuàng)傷生命支持 Advanced Trauma Life Support1定 義 創(chuàng)傷是指機體遭受外力（機械、物理、化學(xué)等）直接或間接打擊后在外力直接作用的局部造成組織破壞或在力的作用下繼發(fā)遠處組織器官的損傷甚至發(fā)生全身反應(yīng)。根據(jù)受傷的機制，臨床上一般將創(chuàng)傷分為鈍挫傷、擠壓傷、跌墮傷、燒傷、切割傷、火器傷、蟄咬傷等幾個類型。2創(chuàng)傷的影響因素社會發(fā)展科學(xué)進步人口變化生活方式的改變其他因素3創(chuàng)傷發(fā)生因素戰(zhàn)爭年代和平年代交通事故工傷自然災(zāi)害洪水地震火災(zāi)4創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個高峰： 創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分 鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管損傷。5創(chuàng)傷后死亡高峰期第二個高峰： 創(chuàng)傷后數(shù)分

2、鐘至數(shù) 小時內(nèi)。多由于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血6創(chuàng)傷后死亡高峰期第三個高峰： 創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。死亡原因為創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴重并發(fā)癥。7創(chuàng)傷后搶救黃金時間創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，與第二個死亡高峰期重合。強調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低。8常見致傷因素機械因素：如銳器切割、鈍器打擊、重 力擠壓、火器射擊等所致的 損傷。物理因素：如高溫、低溫、電流、放射 線、激光等，可造成相應(yīng)的 燒傷、凍傷、電擊傷、放射 傷等。9常見致傷因素化學(xué)因素： 如強酸、強鹼可致化學(xué)性燒 傷，戰(zhàn)時可受化學(xué)戰(zhàn)劑染毒

3、造成化學(xué)傷。生物因素： 如蟲、蛇、大等咬傷或螫傷， 可帶入毒素或病原微生物致 病。 各種致傷因素所致的損傷各有其特殊性，必須根據(jù)其特點進行救治。10創(chuàng)傷分類為了實施高效率的救護，使最需要得到幫助的傷員優(yōu)先得到診斷與治療，必須對傷病員進行分類，根據(jù)傷情進行搶救。目前比較通用的創(chuàng)傷分類方法是將創(chuàng)傷部位、外力作用類型、受傷類型及傷情四者相結(jié)合，綜合分析，對及時明確診斷，判斷損傷的嚴重程度、決定救治順序、分類轉(zhuǎn)送等提供依據(jù)及方便。11創(chuàng)傷分類根據(jù)受傷部位分類按外力作用類型分類按受傷類型分類按傷情嚴重程度分類12根據(jù)受傷部位分類 依據(jù)人體解剖特點，按照損傷部位，分為以下幾種：顱腦部頜面頸部胸部13根據(jù)受

4、傷部位分類腹部骨盆部脊柱脊髓部上肢下肢 14根據(jù)受傷部位分類15按致傷因素分類 根據(jù)致傷因素分為：刺傷火器傷擠壓傷或擠壓綜合征撕裂傷16撕脫傷鈍挫傷扭、拉傷其它損傷，如燒傷、凍傷等。 按致傷因素分類 17按受傷類型分類按創(chuàng)傷后體表有無傷口，分為閉合傷和開放傷兩類； 火器傷按傷道形態(tài)，可以分成切線傷、貫通傷、盲管傷和反跳傷四種；按體腔（顱腔、胸腔、腹腔、脊髓腔和關(guān)節(jié)腔等）傷中的硬腦膜、胸膜、腹膜、椎管內(nèi)壁以及關(guān)節(jié)囊是否被穿透，可分成穿透傷和非穿透傷。18按傷情嚴重程度分類 根據(jù)創(chuàng)傷后機體的局部創(chuàng)傷情況及全身反應(yīng)，分為： 輕傷中等傷重傷特重傷19ATLS原則創(chuàng)傷處理必須掌握三個原則：群體傷時優(yōu)先處

5、理有生命危險的傷員，多發(fā)傷時優(yōu)先處理威脅生命的傷情；不必因診斷不明確而延誤有效的治療。應(yīng)綜合分析傷情，病史在首次評估與診治中不是必需的。 20重大事故優(yōu)先處理原則：在受傷的患者與嚴重程度不超過醫(yī)務(wù)人員的處理能力時，優(yōu)先處理那些病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷的患者。在受傷的患者與嚴重程度超過了醫(yī)務(wù)人員的處理能力時，優(yōu)先處理那些耗時短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的患者。21ATLS必須掌握的搶救技術(shù)正確評估創(chuàng)傷程度心肺復(fù)蘇操作方法經(jīng)口或鼻氣管插管技術(shù)血氧及二氧化碳監(jiān)測技術(shù)緊急氣管切開術(shù)22ATLS必須掌握的搶救技術(shù)休克及威脅生命安全因素的判斷技術(shù)四大技術(shù)靜脈切開術(shù)氣胸排氣相關(guān)技術(shù)X光、CT相關(guān)診斷技術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)查體技

6、術(shù)骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的診斷及處理。23創(chuàng)傷后臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：外傷性休克。局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開放傷者則有傷口，可有出血如并發(fā)感染，局部疼痛、腫脹、壓痛等炎癥征象更為顯著，傷口并有分泌物。并發(fā)傷和并發(fā)癥：不同部位可以并發(fā)各部位的重要臟器傷、血管傷和神經(jīng)傷。常見的并發(fā)癥有休克、感染、腎衰等。24ATLS基本程序準備分診首次評估復(fù)蘇與急救首次評估及復(fù)蘇相關(guān)輔助檢查25ATLS基本程序二次評估二次評估相關(guān)輔助檢查復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測專科治療26準備A： 院前120維持氣道與心肺復(fù)蘇抗休克與止血簡單固定生命體征監(jiān)測轉(zhuǎn)運記錄：創(chuàng)傷發(fā)生的時間、地點、發(fā)生機制及患者病史、病情。27

7、準備B： 院內(nèi)搶救空間搶救人員，用否院內(nèi)支持？搶救物品術(shù)前準備輔助檢查準備傳染病防護措施28分診-院前年齡55或5歲孕婦有心臟病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS14RR29sBP64kmh,變形50cm, 乘客車廂變形30cm）獲救時間20min墜落高度6m翻車撞擊行人速度8kmh摩托車撞擊32kmh或人、車分離29分診-院內(nèi)A 多發(fā)傷 有無生命危險？立刻手術(shù)？休克？大出血？B 群體傷傷情分類及標(biāo)志 不同救治區(qū)域。30首次評估意識狀態(tài)心跳呼吸氣道異物、堵塞大出血脊椎損傷內(nèi)臟脫出31首次評估四肢變形環(huán)境狀況暴露受傷部位（避免凍傷）特殊人群優(yōu)先處理原則人人平等原則32特殊人群優(yōu)

8、先處理原則兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對體表面積大。孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變。老人：生理功能的儲備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病等。合并用藥史。33復(fù)蘇與急救 搶救原則：把保存?zhèn)麊T生命放在首位。盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能。積極防治全身與局部各種并發(fā)癥。 34復(fù)蘇與急救A：維持氣道與頸椎保護視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、喉骨折。（chin lift, jaw thrust）顱腦外傷昏迷或GCS=8假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護）35復(fù)蘇與急救B：呼吸與通氣支持清

9、除呼吸道異物、暢通呼吸道，必要時予以人工通氣。通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。 注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重。 昏迷的患者氣管插管-正壓通氣會導(dǎo)致氣胸。36復(fù)蘇與急救C：循環(huán)與止血 胸外心臟按壓、建立靜脈通路、復(fù)蘇藥物、電除顫、液體復(fù)蘇等失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動性外出血采用局部加壓包扎止血，不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人37復(fù)蘇與急救D：功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)的功能評價可以用GCS。意識障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損

10、傷、飲酒或服用藥物。注意：talk and die, 硬膜外血腫38復(fù)蘇與急救E：暴露與保溫徹底暴露利于對患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常見因素。注意：減少失血量，減少輸液是避免因大量輸血/液的最好辦法。39復(fù)蘇與急救其他：休克內(nèi)臟脫出傷口包扎 臨時固定止痛除去致傷因素避免繼續(xù)損傷 監(jiān)測生命體征變化40復(fù)蘇與急救首次評估中可能的搶救措施A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽氣道 昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs, 化驗：血型、配血、Hct、HCG 治療：23L Ringer iv

11、, 無效則輸血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時手術(shù)治療。E: 保溫41首次評估及復(fù)蘇輔助措施多功能監(jiān)護導(dǎo)尿管胃管動脈血氣X線及超聲檢查42首次評估及復(fù)蘇輔助措施多功能監(jiān)護：心率及心律血壓氧合情況呼吸頻率 43首次評估及復(fù)蘇輔助措施導(dǎo)尿管 通過監(jiān)測尿量判斷循環(huán)情況。但在存在 尿道出血、會陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動、骨盆骨折等情況下，應(yīng)先行直腸、外陰檢查，必要時行造影檢查，尿道完整情況下可導(dǎo)尿。44首次評估及復(fù)蘇輔助措施胃管胃腸減壓預(yù)防誤吸胃內(nèi)營養(yǎng)觀察出血45首次評估及復(fù)蘇輔助措施X線及超聲檢查 （不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查） 生命體征平穩(wěn)后

12、擇期進行： 創(chuàng)傷部位 創(chuàng)傷程度 內(nèi)臟器官損傷情況 內(nèi)出血46二次評估時機：生命體征平穩(wěn)后目的：明確診斷（傷部、傷型、傷 因、傷情 ）內(nèi)容：病史 查體 GCS評分 輔助檢查方法： Head to toe47二次評估病史：傷因、傷時、地點、姿勢、 受傷機制、傷后局部和全身 表現(xiàn)、處理經(jīng)過等 。 A : Allergies. M: Medication currently used. P : Past illness/ Pregnancy. L : Last Meal E: Events/Environment related to the injury.48二次評估病史（創(chuàng)傷類型）鈍性傷：詢問是否

13、使用安全帶，方向盤變形，撞擊方向，車損情況，是否拋出。穿通傷：受傷的部位，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離。燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、落水等是導(dǎo)致患者熱量大量丟失的原因。環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等，應(yīng)注意自身保護。49交通事故與可能的損傷50交通事故與可能的損傷51交通事故與可能的損傷52交通事故與可能的損傷53全身檢查: 先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，然后對各系統(tǒng)作全面仔細檢查，確定有無休克、重要臟器傷或多發(fā)傷。如傷員有危及生命的嚴重損傷或并發(fā)癥，應(yīng)先采取相應(yīng)的急救措施，待傷情好轉(zhuǎn)后再作全面檢查。二次評估（查體）54二次評估（查體）局

14、部檢查： 注意局部形態(tài)改變、解剖差異、機能喪失等情況，確定損傷部位、性質(zhì)程度和范圍。對閉合傷要查明深部重要組織器官有無損傷。對開放傷要了解傷口形狀、大小、深度、出血情況、污染程度、有無異物存留、以及深層重要組織器官損傷情況等。 55頭部： 觸摸頭皮和頭顱骨（血腫、骨摩擦音），檢查耳、鼻有否出血及腦脊液流出，觸摸面部有否骨折征。 二次評估（查體）56二次評估（查體）眼睛： 眼球和瞳孔情況，有否結(jié)膜出血（多發(fā)創(chuàng)傷常有眼球的嚴重創(chuàng)傷），準確記下每一個眼球的視敏度，有問題者應(yīng)在搶救病人同時盡快找眼科醫(yī)生會診及時處理，以防失明。 57口腔： 有否異物，出血及血塊或脫落的牙齒。 二次評估（查體）58頭、面

15、不創(chuàng)傷的患者應(yīng)假設(shè)有頸椎的損傷，實施頸椎固定并檢查。頸椎觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折。頸部血管的損傷。（超聲、造影）急診醫(yī)生不要探察頸部的穿通傷：動脈出血、膨脹的血腫、動脈挫傷、氣道損傷等應(yīng)由外科醫(yī)生探查或與外科醫(yī)生協(xié)同探查。一側(cè)上肢癱瘓可能是頸N根或臂叢N損傷。二次評估（查體）59胸部：視：開放性氣胸與連枷胸、血腫。觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨骨折。聽診：肺，氣胸，血胸。注意心包填塞與張力性氣胸的表現(xiàn)。X線檢查注意：老年患者心、肺代償功能差。兒童可能在沒有明顯骨折的情況下發(fā)生嚴重的胸腔臟器損傷。二次評估（查體）60腹部：具體的診斷通常是困難的，關(guān)鍵是判斷手術(shù)指征。腹部的體征隨時間變化。診斷

16、：腹腔盥洗、腹部超聲，循環(huán)穩(wěn)定時CT。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的損傷：十二直腸、胰腺、腎臟與輸尿管等。二次評估（查體）61二次評估（查體）會陰、直腸、陰道會陰區(qū)檢查：挫傷、裂傷、血腫、尿道出血。直腸檢查：出血、前列腺、直腸壁的完整性、擴約肌張力。陰道檢查：出血、裂傷。注意：骨盆骨折、騎跨傷也可以導(dǎo)致女性病人的尿道損傷。注意：HCG檢查62骨骼、肌肉四肢：畸形、觸痛、運動功能。骨盆：髂骨、恥骨、會陰、陰囊淤斑提示骨盆骨折，體檢要輕。肌腱、韌帶損傷導(dǎo)致運動功能障礙血管、神經(jīng)的損傷可能是筋膜綜合征所致。注意：不檢查患者的背部，不是完整的檢查。二次評估（查體）63二次評估（查體）神經(jīng)系統(tǒng)

17、CNS與周圍神經(jīng)的損傷：意識狀態(tài)，GCS，瞳孔反應(yīng)，感覺、運動功能等。固定：頸托與spine board。密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的變化，請神經(jīng)外科醫(yī)師會診硬膜外、硬膜下血腫、凹陷性骨折的手術(shù)治療。64二次評估（輔助檢查）化驗穿刺和導(dǎo)管檢查影象學(xué)檢查 65特殊檢查： 如X線檢查、超聲檢查、 腰穿和腹穿等檢查。必要時還可做血管造影檢查及腹腔鏡檢查。 二次評估（輔助檢查）66注意事項： 輔助檢查是必須的，但檢查前要考慮下述兩點：首先病人全身情況是否允許，因頻繁翻動血容量不足的病人，可引起血壓下降；其次要估計一下檢查的作用是否與制定目前急救計劃密切相關(guān)，如關(guān)系不密切或僅為除外某些損傷，應(yīng)放在病人情況

18、穩(wěn)定后再考慮。重點應(yīng)放在臨床上的仔細反覆檢查上，如顱骨攝片應(yīng)在主管醫(yī)生檢查后，高度懷疑有顱骨開放、凹陷骨折或有引起大腦中動脈破裂出血的骨折時才進行。二次評估（輔助檢查）67注意事項：發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧，切勿在檢查中加重損傷。二次評估（輔助檢查）68重視癥狀明顯的部位，同時應(yīng)仔細尋找比較隱蔽的損傷。例如：左下胸部傷有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛顯著，脾破裂早期癥狀可能被掩蓋，但其后果更為嚴重。接收多個病人時，不可忽視不出聲的病人。因為有窒息、深度休克或昏迷等的病人已

19、不呼喚呻吟。一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中密切觀察，爭取及早診斷。 二次評估（輔助檢查）69顱腦損傷： 凡疑有顱腦損傷者，應(yīng)重新仔細分析病史、受傷機制及傷后意識變化情況。傷后一直昏迷還是昏迷清醒昏迷，檢查瞳孔大小及其變化。兩側(cè)瞳孔對稱性縮小，常為中腦及延髓損傷；而出現(xiàn)一側(cè)性瞳孔散大（兩側(cè)瞳孔大小不等），則瞳孔散大同側(cè)可能有硬膜外或硬膜下出血，或有顳葉泡回小腦蒂切跡疝（嚴重創(chuàng)傷休克的病人雖然可有意識模糊甚至昏迷，但絕不致有瞳孔方面的變化，切勿混淆）。椎體束征的存在（失語、痙攣性癱、腱反射亢進、病理反射），說明有腦組織挫裂傷及顱內(nèi)血腫；去大腦僵直，說明有腦干損傷。 主要器官系統(tǒng)損傷的診

20、斷70主要器官系統(tǒng)損傷的診斷胸部損傷： 常見有肋骨骨折和血氣胸， 病人可有不同程度的呼吸困難、氣促、咳血、紫紺等。嚴重創(chuàng)傷可誘發(fā)ARDS，一般在傷后12天后出現(xiàn)。值得注意的是，長管狀骨骨折，未能及時有效固定時，可發(fā)生脂肪栓塞。胸部 X線片可發(fā)現(xiàn)是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血氣胸或肺不張存在，心臟縱隔有否移位。 發(fā)生 ARDS 時可見兩肺有“雪花狀”陰影。 橫膈破裂時可見腹部空腔臟器影入胸腔內(nèi)。 71主要器官系統(tǒng)損傷的診斷腹部損傷：穿通傷容易被發(fā)現(xiàn)，但多發(fā)創(chuàng)傷的病人大多數(shù)合并腹部非穿通傷。其他部位的創(chuàng)傷常常更容易吸引檢查醫(yī)生的注意力，因而造成漏診。所以應(yīng)反覆仔細檢查病人的腹部情況。特別是足夠補

21、液、補血后，血壓仍不回升者，應(yīng)想到有腹腔內(nèi)出血的可能。如發(fā)現(xiàn)有左（或右）下肋骨骨折存在時，應(yīng)高度懷疑有脾臟、腎臟或肝臟的挫裂內(nèi)出血。 72主要器官系統(tǒng)損傷的診斷骨關(guān)節(jié)損傷：多發(fā)損傷病例常合并一處或幾處骨折，大多數(shù)病人合并有兩處以上的骨折，其中以上、下肢骨折最為多見，而下肢骨折機率又為上肢骨折的兩倍。此外，頭顱和脊柱的骨折也不少見，四肢骨折可見有肢體腫脹，外觀畸形和假關(guān)節(jié)活動，診斷并不困難。但是，一些骨折，如醫(yī)生思想上重視不夠或檢查不仔細，容易漏診。如脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏診則容易在搶救過程中造成脊髓繼發(fā)損傷或骶叢靜脈大出血，造成嚴重的后果。 73創(chuàng)傷急救74急救注意事項搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序?，F(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的傷員，因為他的傷情可能甚為嚴重