短節(jié)段與長節(jié)段固定融合修復(fù)退變性脊柱側(cè)凸的Meta分析

1、短節(jié)段與長節(jié)段固定融合修復(fù)退變性脊柱側(cè)凸的Meta分析 中國組織工程研究 第20卷 第13期 20160325出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research March 25, 2016 Vol.20, No.13 www. CRTER.org 循證醫(yī)學(xué) 陸海濤，袁 峰，楊宇明，張峻瑋，李智多，盛曉磊(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，江蘇省徐州市 221000) DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.13.020 ORCID: 0000-0002-2019-1380 (陸海濤) 文章快速閱讀： 文題釋義： 短節(jié)段固定融

2、合：脊柱融合節(jié)段僅限于畸形和下端椎，不超過上端椎，這種固定方式可以恢復(fù)局部的前凸和穩(wěn)定性，但對矯正側(cè)凸、側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)半脫位、脊柱失衡的作用不如長節(jié)段手術(shù)，但是術(shù)后常有殘留畸形，加速相鄰節(jié)段退變加速和畸形進展的可能。 長節(jié)段固定融合：為了減少脊柱短節(jié)段固定融合的相關(guān)缺點，有學(xué)者嘗試進行長節(jié)段固定融合，融合節(jié)段除了畸形，還要超過上下端椎，長節(jié)段矯形手術(shù)難度大，存在創(chuàng)傷大、出血多等并發(fā)癥。 摘要 背景：目前退變性脊柱側(cè)凸治療的主要目的是解除患者癥狀，手術(shù)矯正側(cè)凸畸形恢復(fù)脊柱的平衡及功能，但目前修復(fù)方式的選擇存在一定的爭議。 目的：系統(tǒng)評價短節(jié)段與長節(jié)段固定融合修復(fù)退變性脊柱側(cè)凸的效果及安全性。 方

3、法：通過CNKI、CBM、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，Pubmed、EMbase、Cochrane library等外文數(shù)據(jù)庫，收集2015年5月前國內(nèi)外已公開發(fā)表的關(guān)于短節(jié)段與長節(jié)段固定融合修復(fù)退變性脊柱側(cè)凸的試驗。采用RevMan 5.3.4軟件對納入文獻進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果與結(jié)論：共計納入11篇文獻，共533例患者。其中短節(jié)段組272例，長節(jié)段261例。Meta分析結(jié)果顯示：兩種固定方法相比，脊柱Cobb角的改善(P 0.000 01)、脊柱前凸角的改善(P 0.000 01)方面，長節(jié)段組的療效明顯優(yōu)于短節(jié)段組。冠狀面失衡的矯正(P=0.06)、側(cè)向滑脫矯正(P=0.24)方面兩組

4、差異無顯著性意義。在日本骨科協(xié)會評分(P=0.93)、目測類比評分(P=0.22)以及Oswestry功能障礙指數(shù)(P=0.13)的改善方面，兩組差異無顯著性意義。在術(shù)后并發(fā)癥(P=0.0006)以及術(shù)后再手術(shù)率方面(P=0.03)，長節(jié)段組高于短節(jié)段組，兩組在臨近節(jié)段病變的發(fā)生率上差異無顯著性意義(P=0.81)。提示長節(jié)段固定融合在糾正脊柱畸形方面優(yōu)于短節(jié)段固定融合，但修復(fù)后并發(fā)癥及再手術(shù)率高于短節(jié)段固定融合，在選擇固定融合方案時應(yīng)綜合考慮。 關(guān)鍵詞： 骨科植入物；脊柱植入物；退變性脊柱側(cè)凸；短節(jié)段固定融合；長節(jié)段固定融合；退變性腰椎側(cè)凸；Meta分析 主題詞： 脊柱側(cè)凸；脊柱融合術(shù)；循證

5、醫(yī)學(xué)；Meta分析 1970 P.O. Box 10002, Shenyang 陸海濤，男，1986年生，安徽省淮北市人，漢族，徐州醫(yī)學(xué)院在讀碩士，主要從事脊柱外科方面的研究。 通訊作者：袁峰，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，江蘇省徐州市 221000 中圖分類號:R318 文獻標識碼:B 文章編號:2095-4344 (2016)13-01970-07 稿件接受：2016-02-23 http:/WWW. www.CRTER.org 110180 Lu Hai-tao, Studying for masters degree, Department of Orthoped

6、ics, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221000, Jiangsu Province, China Corresponding author: Yuan Feng, Professor, Chief physician, Masters supervisor, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221000, Jiangsu Province, China www. CRTER.org

7、A meta-analysis of short fusion versus long fusion for degenerative scoliosis Lu Hai-tao, Yuan Feng, Yang Yu-ming, Zhang Jun-wei, Li Zhi-duo, Sheng Xiao-lei (Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221000, Jiangsu Province, China) Abstract BACKGROUND: At pres

8、ent, the main purpose of treatment for degenerative scoliosis is to relieve symptoms, surgically correct scoliosis, restore balance and function of the spine, but what kind of techniques is superior has been controversial. OBJECTIVE: To systematically assess the clinical effectiveness and safety of

9、short fusion versus long fusion for degenerative scoliosis. METHODS: The databases such as China National Knowledge Infrastructure, Chinese Biomedical Literature Database, Chinese Scientific Journals Database, WanFang Database, The Cochrane Library, PubMed, and EMbase published before May 2015 were

10、electronically searched to collect the trials about the short fusion versus long fusion for degenerative scoliosis. Meta-analysis was performed by using RevMan 5.3.4 software. RESULTS AND CONCLUSION: Eleven studies were included, with 533 patients, including 272 cases in the short fusion group and 2

11、61 cases in the long fusion group. Meta-analysis results showed that: compare with short fusion group, long fusion group had better improvement of spine Cobb angle (P 0.000 01) and lordosis angle (P 0.05和I2 50%)時，則采用固定效應(yīng)模型進行分析。反之，若納入研究存在異質(zhì)性時，先進行其異質(zhì)性來源的分析，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素分亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無臨床意義

12、時，采用隨機效應(yīng)模型。若各組間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。 2 結(jié)果 Results 2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，得到相關(guān)文獻879 1972 www. CRTER.org 篇。根據(jù)納入標準和排除標準，通過閱讀標題及摘要，排除非對照試驗、非臨床型實驗、重復(fù)發(fā)表的文獻，初篩得到47篇文獻。對初篩的文獻進行閱讀全文后，排除不符合納入標準的文獻，最終納入11篇文獻。其中英文文獻共3篇，中文文獻共8篇。共533例患者，其中短節(jié)段組272例，長節(jié)段261例。納入文獻的基本情況如表1。 2.2 納入文獻的質(zhì)量評價 采用NOS量表對納入的文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價

13、，評分見表1。 2.3 Meta分析結(jié)果 2.3.1 脊柱Cobb角改善情況 共8篇文獻報道了術(shù)后脊柱Cobb角的改善情況 4-6，8-10，12，14 ，納入患者356例， 其中短節(jié)段組182例，長節(jié)段組174例。各研究組間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P 50%，故采用隨機效應(yīng)模型進行系統(tǒng)分析。結(jié)果示：兩種方法修復(fù)退變性脊柱側(cè)凸，術(shù)后脊柱Cobb角的改善情況長節(jié)段組優(yōu)于短節(jié)段組，差異有顯著性意義SMD=-2.04，95%CI(-2.75，-1.34)，P 0.000 01，圖1。 2.3.2 脊柱前凸角改善情況 共4篇文獻報道了術(shù)后脊柱前凸角的改善情況 5-6，8，12 ，納入患者212例，其中 短節(jié)

14、段組108例，長節(jié)段組104例。各研究組間存在統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P=0.12，I2 =49%)，I2 50%，故采用固定效應(yīng)模型進行系統(tǒng)分析。分析結(jié)果顯示：兩種方法修復(fù)退變性脊柱側(cè)凸，術(shù)后脊柱前凸角的改善情況長節(jié)段組優(yōu)于短節(jié)段組，差異有顯著性意義SMD=-0.68，95%CI(-0.97，-0.38)，P 0.000 01，圖2。 2.3.3 ODI的改變情況 共7篇文獻報道了術(shù)后ODI的改變情況 4-5，9-12，14 ，納入患者313例，其中短節(jié)段組151 例，長節(jié)段組162例。各研究組間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P 50%，采用隨機效應(yīng)模型進行系統(tǒng)分析。結(jié)果示：兩種方法修復(fù)退變性脊柱側(cè)凸，術(shù)后ODI

15、的改變情況兩組比較差異無顯著性意義SMD=-0.53，95%CI(-1.21，0.16)，P=0.13，圖3。 2.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 共5篇文獻報道了術(shù)后并發(fā)癥的情況 4，7-8，12-13 ，納入患者273例，其中短節(jié)段組163例， 長節(jié)段組110例。各研究組間存在統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P=0.77，I2 =0%)，I2 50%，故采用固定效應(yīng)模型進行系統(tǒng)分析。結(jié)果示：兩種方法修復(fù)退變性脊柱側(cè)凸，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率短節(jié)段組低于長節(jié)段組，差異有顯著性意義OR=0.38，95%CI(0.22，0.66)，P=0.000 6，圖4。 2.3.5 其他主要統(tǒng)計指標 本研究還分析了其他主要統(tǒng)計指標(如表2)

16、，結(jié)果示：兩種方法修復(fù)退變性脊柱側(cè) P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org CRTER.org 表1 納入11篇對照試驗研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 Table 1 Methodological quality assessment of eleven included studies with controlled trials 4Cho 等 納入研究 發(fā)表年份 設(shè)計類型 例數(shù)(n) 固定節(jié)段 性別(n) 平均年齡 主要指標 男 女 (歲) NOS評分 短節(jié)段 長節(jié)段 短節(jié)段 長節(jié)段 2008 2009 2013 7 非隨機回顧性對照 28 非隨機

17、回顧性對照 34 非隨機回顧性對照 17 非隨機回顧性對照 25 非隨機回顧性對照 26 非隨機回顧性對照 13 非隨機對照試驗 18 非隨機回顧性對照 12 非隨機回顧性對照 31 非隨機回顧性對照 53 非隨機對照試驗 15 22 63 11 19 20 25 22 19 10 39 11 3.10.9 6.5 1.5 8 3 5.8 2.80.9 5.71.5 9 8 42 65.55.1 ? ? 19 64.3 36 61.9 8 8 7 8 7 6 8 8 7 8 7 Liu等5 NA NA 54.7 朱廣鐸6 張國友等 葉勁等 劉胄等 98 2011 2012 2012 2014

18、2.70.5 5.81.7 17 29 66.3 2.80.7 5.11.4 13 25 64.2 2.6 1-3 3 3 5.8 10 20 67 8 23 55.3 方盛 10 11 王華東等 12張志成等 2012 2011 2012 NA NA 63.54.8 27 65 66.4 12 23 59.1 Kleinstueck等13 2014 1.60.5 41.2 趙棟等14 表注：出血量。手術(shù)時間。并發(fā)癥。鄰近節(jié)段病變。再手術(shù)率。ODI。Cobb角。腰椎前凸角。JOA評分。住院時間。?目測類比評分。?冠狀面失衡。 圖1 兩組脊柱Cobb角改善的比較 Figure 1 Compari

19、son of Cobbs angle in the spine of both groups 圖注：統(tǒng)計學(xué)方法采用隨機效應(yīng)模型，脊柱Cobb角的改善情況長節(jié)段組優(yōu)于短節(jié)段組(P 0.000 01) 。 圖2 兩組腰椎前凸角改善的比較 Figure 2 Comparison of lumbar lordosis in both groups 圖注：統(tǒng)計學(xué)方法采用固定效應(yīng)模型，脊柱前凸角的改善情況長節(jié)段組優(yōu)于短節(jié)段組(P 0.000 01)。 凸的療效方面，冠狀面失衡的矯正(P=0.06)、側(cè)向滑脫矯正(P=0.24)、JOA評分(P=0.93)、目測類比評分(P=0.22)方面，兩組差異無顯著性

20、意義。安全性方面， ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 術(shù)后再手術(shù)率等方面，長節(jié)段組高于短節(jié)段組，差異有顯著性意義(P=0.03)。但兩組在臨近節(jié)段病變的發(fā)生率上差異無顯著性意義(P=0.81)。 1973 CRTER.org 圖3 兩組ODI改變的比較 Figure 3 Comparison of ODI change in both groups 圖注：統(tǒng)計學(xué)方法采用隨機效應(yīng)模型，ODI的改變情況兩組比較差異無顯著性意義(P=0.13)。 圖4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 Figure 4 Comparison of postoperative c

21、omplications in both groups 圖注：統(tǒng)計學(xué)方法采用固定效應(yīng)模型，短節(jié)段組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于長節(jié)段組(P=0.000 6)。 表 2 其他主要統(tǒng)計指標的Meta分析結(jié)果 Table 2 Meta-analysis results of other major statistical indicators 主要統(tǒng)計指標 納入文獻 2 2 2 2 5 4 納入患者例數(shù)(短/長，n) 41/47 43/31 75/42 41/47 140/143 138/141 統(tǒng)計方法 隨機效應(yīng)模型 固定效應(yīng)模型 隨機效應(yīng)模型 隨機效應(yīng)模型 隨機效應(yīng)模型 固定效應(yīng)模型 SMD/OR(9

22、5%CI) SMD=-2.57，(-5.22，0.07) SMD=-0.53，(-1.21，0.16) SMD=0.05，(-0.41，0.51) SMD=-0.58，(-1.56，0.40) OR=1.12，(0.45，2.27) OR=0.03，(0.19，0.94) P 0.06 0.13 0.93 0.24 0.81 0.03 I2 94% 86% 0 79% 0 0 冠狀面失衡糾正 JOA 評分改善 目測類比評分改善 側(cè)向滑脫糾正 臨近節(jié)段病變 再手術(shù)發(fā)生率 3 討論 Discussion 隨著老齡化的進程，成人脊柱側(cè)凸的發(fā)病率也在逐漸增加，脊柱側(cè)凸因為患者的年齡、分型、臨床癥狀和體

23、征的不同，也有著不同的手術(shù)指征和手術(shù)方法 15 矯形也不容忽視；退變性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療原則是在充分減壓解緩解患者癥狀的前提下，最大限度重建脊柱在冠狀面和矢狀面的平衡，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性；退變性側(cè)凸的手術(shù)方法主要包括：單純減壓、神經(jīng)減壓聯(lián)合短節(jié)段固定融合、神經(jīng)減壓聯(lián)合長節(jié)段固定融合及脊柱矯形等，單純減壓的方法有可能導(dǎo)致進一步的塌陷和不穩(wěn)定，特別是退行性曲線的頂點 4，19 ，保 守治療無效的頑固性腰痛、神經(jīng)根性癥狀或神經(jīng)性跛行、畸形進展或失衡導(dǎo)致功能障礙，且臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符合時常需要手術(shù)治療 16 ，選擇合適的手術(shù)方；有學(xué)者提出單純減 20 式是提高療效的關(guān)鍵。目前研究認為：相比較于冠狀

24、面?zhèn)韧箯澢?，矢狀面的失平衡與退變性脊柱側(cè)凸的相關(guān)臨床癥狀有明顯的相關(guān)性 1974 17-18 壓合并椎體融合可能是目前治療的最佳方法；至于 融合節(jié)段的選擇尚存在一定的爭議：有學(xué)者認為短節(jié)段融合有加重剩余彎曲節(jié)段退變的可能，若融合節(jié)段 P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org ，但是冠狀面及軸狀面的 21-22 ；鄭杰等 23 認為治療退變性脊柱側(cè)凸固定 融合的節(jié)段越多，對術(shù)后脊柱活動度及固定相鄰節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突軟骨的應(yīng)力影響越大。 本文采用Meta分析的方法，系統(tǒng)全面的收集了比較短節(jié)段與長節(jié)段固定融合治療退變性脊柱側(cè)凸的文章。共納入了11個

25、研究，并對這些結(jié)果進行合并分析，以達到增大樣本量，提高檢驗效能的研究目的，使得統(tǒng)計結(jié)果更具可靠性。在這11篇文獻中，其中3篇以英語形式發(fā)表，所有納入文獻均通過短節(jié)段與長節(jié)段固定融合分組的比較，均從術(shù)后功能評價、手術(shù)時間、出血量等方面，闡述了這兩種固定方法修復(fù)退變性脊柱側(cè)凸的有效性。對納入文獻進行分析發(fā)現(xiàn)：兩種固定融合方法在JOA評分、目測類比評分以及Oswestry功能障礙指數(shù)改善方面的差異無顯著性意義，說明了不論長節(jié)段固定融合還是短節(jié)段固定融合的術(shù)后療效均比較滿意，這一點也和馬華松 24 的研究結(jié)果一致；幾乎所有納入的 研究都指出：短節(jié)段固定融合組和長節(jié)段固定融合組相比，手術(shù)操作時間、術(shù)中出

26、血量均表現(xiàn)出明顯差異，這個不難理解，主要是因為長節(jié)段固定融合涉及的節(jié)段多，切口較大，手術(shù)部位暴露需要較長時間，術(shù)中需止血的部位較為廣泛且復(fù)雜；長節(jié)段固定融合雖然創(chuàng)傷相對較大，但對脊柱側(cè)凸的糾正效果如Cobb角、脊柱前凸角方面，長節(jié)段固定融合的效果明顯優(yōu)于短節(jié)段固定融合，但在矯正冠狀面失衡、側(cè)向滑脫矯正方面，兩組差異無顯著性意義。有學(xué)者認為短節(jié)段融合固定比較容易導(dǎo)致未融合節(jié)段的臨近節(jié)段病變4 ，但在本研究中發(fā)現(xiàn)兩組在臨近節(jié)段病變的發(fā)生上差異無顯著性意義。在術(shù)后并發(fā)癥方面，長節(jié)段固定融合組并發(fā)癥的發(fā)生率高于短節(jié)段固定融合組；關(guān)于鄰近節(jié)段病變的發(fā)生：有學(xué)者認為臨近節(jié)段退變可能是疾病自然史的一種表現(xiàn)，

27、而不是融合的結(jié)果 25-26 ；也有學(xué)者認為非融合術(shù)對腰椎各節(jié)段活動影響較小 27-28 ，一定程度上減緩了鄰近節(jié)段發(fā) 生退變的可能，鄰近節(jié)段病變的發(fā)生可能與椎體融合后，部分運動節(jié)段喪失，臨近節(jié)段(椎體、椎間等)應(yīng)力集中有關(guān)。但在此次Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后鄰近節(jié)段病變的發(fā)生未見明顯異常；出現(xiàn)這種情況的原因可能是因為長節(jié)段融合組的總體并發(fā)癥多為早期并發(fā)癥如腸梗阻、肺部感染、傷口感染、腦脊液漏等 21，29 。末 次隨訪時在再手術(shù)率方面，長節(jié)段組再手術(shù)的發(fā)生較短節(jié)段組多，可能與手術(shù)涉及的節(jié)段、隨訪時間等有關(guān) 30 ， 隨著隨訪時間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生率可能會有一定的 ISSN 2095-4

28、344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH www. CRTER.org 增加，本研究不能排除與隨訪時間有關(guān)。 受方法學(xué)及納入研究質(zhì)量的影響，此系統(tǒng)評價尚存在一定的局限性：首先，納入的文獻只有中文文獻和英文文獻(其中中文8篇，英文3篇)，可能出現(xiàn)語言偏倚和出版偏倚；其次由于在骨外科臨床工作中實施完全隨機及盲法的難度較大，非隨機試驗存在隨機方法上的不足，納入研究的分配隱蔽性差，這都可能導(dǎo)致選擇和分配偏倚，故納入文獻質(zhì)量有限，可能會在一定程度上使分析結(jié)果的可靠性降低。 綜上所述，與短節(jié)段固定融合相比，長節(jié)段固定融合方式在糾正脊柱穩(wěn)定性方面優(yōu)于短節(jié)段固定融合方式，但術(shù)后并發(fā)癥及再手

29、術(shù)率高于短節(jié)段固定融合方式，根據(jù)本文研究結(jié)果作者提出建議：針對存在冠狀位及失狀位畸形不嚴重的患者，可行短節(jié)段固定，對于存在冠狀面和矢狀位畸形較嚴重的患者，宜行長節(jié)段固定；在選擇修復(fù)方案時應(yīng)綜合考慮。但由于文章納入病例有限，還需要設(shè)計更為嚴格的多中心、大樣本、長期的臨床隨機對照研究來進一步證實結(jié)論可信度。 致謝：感謝徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科全體老師在工作中的幫助，特別感謝袁峰教授在臨床及科研學(xué)習(xí)中的極大幫助，在此致以衷心的感謝。 作者貢獻：文章設(shè)計陸海濤、袁峰；資料收集、實施陸海濤、楊宇明、張峻瑋、盛曉磊；文獻質(zhì)量控制陸海濤、袁峰、李智多；審校袁峰。 利益沖突：所有作者共同認可文章無相關(guān)利益沖突。

30、 倫理問題：無涉及倫理沖突的內(nèi)容。 文章查重：文章出版前已經(jīng)過CNKI反剽竊文獻檢測系統(tǒng)進行3次查重。 文章外審：本刊實行雙盲外審制度，文章經(jīng)國內(nèi)小同行外審專家審核，符合本刊發(fā)稿宗旨。 作者聲明：文章第一作者對研究和撰寫的論文中出現(xiàn)的不端行為承擔責(zé)任。論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)(包括計算機數(shù)據(jù)庫)記錄及樣本已按照有關(guān)規(guī)定保存、分享和銷毀，可接受核查。 文章版權(quán)：文章出版前雜志已與全體作者授權(quán)人簽署了版權(quán)相關(guān)協(xié)議。 4 參考文獻 References 1 Schwab FJ, Smith VA, Biserni M, et al. Adult scoliosis: A quantitative

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35、b ahead of print. 14 趙棟,鄧樹才,孫志明,等.臨床癥狀對退行性脊柱側(cè)凸手術(shù)方 案選擇的影響J.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(17):1201-1205. 15 唐翔,張永剛.退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療進展J.中華外科 雜志,2015,53(5):396-400. 16 Fu KM, Bess S, Shaffrey CI, et al. Patients with adult spinal deformity treated operatively report greater baseline pain and disability than patients treate

36、d nonoperatively;however，deformities differ between age groups. Spine. 2014;39(17):1401-1407. 1976 www. CRTER.org 17 Daubs MD, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Does correction of preoperative coronal imbalance make a difference in outcomes of adult patients with deformity? Spine(Phila Pa 1976). 2013;38(6):476-483. 18 Rousseau MA, Lazennec JY, Tassin JL, et al. Sagittal rebalancing of the pelvis and the thoracic spine after pedicle subtraction osteotomy at the lumbar level.