乳腺癌規(guī)范化個體化綜合治療

1、關于乳腺癌規(guī)范化個體化綜合治療第一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學全球2012年全球預測新發(fā)病例為 1676600 例，年死亡病例 521900 ，占癌癥婦女死亡的 15% 終身患乳腺癌的危險性為12.2%，即約1/8-1/9婦女一生中有罹患乳腺癌的可能性“全球排名第一的紅顏殺手”第二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3有明顯上升趨勢，正以每年3%的速度遞增年齡標化率(ASR)為每10萬人21.6例，城市地區(qū)的ASR(34.3例/10萬女性)是農村地區(qū)的2倍(17.0例/10萬女性)我國上海發(fā)病率最高，2010年為70/10萬流行病學中國發(fā)病前十位惡性腫瘤及構成（20

2、15中國腫瘤登記年報）第三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4發(fā)病年齡：20歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升，高發(fā)年齡段4559歲，尤其絕經前女性多見（54%），較西方國家提前約10年流行病學中國乳腺癌特定年齡組發(fā)病率（2015中國腫瘤登記年報）第四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌發(fā)病危險性高風險組（RR4)中等風險組(RR 2-4)低風險組(RR 1-2)個人或家族不典型增生性乳腺病史絕經后單側乳腺癌家族史酒精攝入史個人乳腺癌病史初次妊娠延遲或不育月經初潮早于12歲家族性乳腺癌易患綜合癥絕經后肥胖激素替代治療雙側乳腺癌或/和絕經前乳腺癌家族史卵巢癌或子宮內膜癌家族

3、史口服避孕藥良性增生性乳腺病社會經濟地位優(yōu)越繼往輻射史飲食因素（高脂肪？）第五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月6解剖結構第六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月71、非浸潤性癌 也叫原位癌(導管內癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌）。指癌細胞局限在基底膜以上。轉移很少，預后很好2、早期浸潤性癌 早期浸潤性導管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質浸潤，仍是早期 3、浸潤性特殊癌 包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預后較好 病理類型第七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月84、浸潤性非

4、特殊癌 包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌。此型分化低，預后差。5、其他罕見型 纖維腺瘤癌變、富脂質癌、乳頭樣瘤癌變病理類型第八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月9根據臨床體檢： 無痛性孤立的腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結節(jié) 乳腺影像檢查：彩超、鉬靶、MRI等有利于診斷 活檢：空心針穿刺活檢、真空輔助微創(chuàng)活檢、影像引導下鋼絲定位手術活檢等（乳房腫塊切除活檢已不是目前主要活檢方式）腫瘤標志物及分子標志物診斷 第九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月10鉬靶與超聲各有所長、超聲在致密乳腺中

5、具備優(yōu)勢，鉬靶對微小鈣化灶較為敏感相輔相成 強強聯(lián)合鉬靶患者女、71歲，左乳頭溢液一月查體：未觸及乳房腫塊彩超：乳腺未見異常鉬靶：左乳內下象限散在鈣化灶術后病檢：導管內癌第十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月11標本量充足，降低乳腺病變診斷低估率，對惡性病變可完成免疫組化可完整切除良性病變真空輔助微創(chuàng)活檢第十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月12腫瘤標志物癌胚抗原 (CEA)：對于多數腫瘤來說都可以引起CEA升高糖類抗原(CA153)：對于轉移性乳腺癌的早期診斷有很重要的價值分子標志物雌激素受體ER孕激素受體PR人表皮生長因子受體HER-2細胞的增值指數Ki-67：越高，說明

6、處于增值周期的細胞比例越高，腫瘤生長越快乳腺癌相關標志物第十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月13分子分型采用14%作為判斷Ki-67高低的界值以20%作為PgR表達高低的判定值。St. Gallen共識（2015版）：根據乳腺癌分子分型來選擇治療方案Goldhirsch A,et al.Annals of oncology.2015;24(9):2206-2223.第十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月14靶向治療手術化療放療內分泌治療規(guī)范化、個體化綜合治療乳腺癌的治療方法曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等改良根治、保乳、前哨、重建等絕經前后及藥物的選擇保乳與根治術后放療、靶區(qū)的多

7、樣性新輔助、術后輔助、晚期與維持等第十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月15規(guī)范化治療第十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月162005年美國FDA明確個體化治療的定義 個體化治療通常是指 “對正確的患者（Right Patient）， 在正確的時機（Right Time），給予 正確劑量（Right Dose）的 正確治療（Right Treatment）乳腺癌個體化治療是在全面收集具體患者臨床、病理、基因、腫瘤生物學因子等疾病信息，以及患者生存環(huán)境、經濟狀況、醫(yī)療條件等因素的基礎上，制定出切實可行的“量身定做”的治療方案，以求獲得最佳的治療效果個體化治療第十六張，PPT

8、共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月17綜合治療根據病人的具體的情況，如機體情況、病理類型、侵犯范圍(病理分期)和發(fā)展趨勢，有合理地、計劃地應用現有的治療手段的最佳組合，以期較大幅度地提高治愈率、延長生存期、提高病人生活質量隨著生物醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，乳腺癌治療模式已逐步由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物一心理一社會醫(yī)學模式轉變。目前對乳腺癌的治療已呈現著手術微創(chuàng)化、輔助放化療、內分泌治療、靶向治療等多方面綜合治療趨勢，能更加有效的提高患者生存率及生活質量第十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月18乳腺癌是一種以局部表現為主的全身系統(tǒng)性疾病其治療應包括全身和局部兩部分局部治療的過分擴大并不能進一步

9、改善治療效果原位癌：局部切除或定位活檢早期：保乳手術進展期：根治性手術或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療治療受體內多種因素的影響，并根據危險度區(qū)別對待現代乳腺癌治療觀念第十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月19危險度判別要點轉移淋巴結其他低度陰性同時具備以下6條：標本中病灶大?。╬T）2cm；分級a1級；瘤周脈管未見腫瘤侵犯b；ER和/或PR表達；Her-2基因沒有過度表達或擴增c；年齡35歲。中度陰性以下6條至少具備一條：標本中病灶大?。╬T）2cm；分級23級；有瘤周脈管腫瘤侵犯；ER和PR缺失；Her-2基因過度表達或擴增；年齡35歲。13個陽性未見Her-2基因過

10、度表達和擴增且ER和/或PR表達。高度13個陽性Her-2基因過度表達或擴增或ER和PR缺失。4個陽性乳腺癌術后復發(fā)危險度分層a：組織學分級/核分級；b：瘤周脈管侵犯存在爭議，它只影響淋巴結陰性的患者的危險度分級；但并不影響淋巴結陽性患者的分級；c：Her-2的測定必須是經由嚴格質量把關的免疫組化或FISH法、CISH法。第十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月20乳腺癌根治術( Halsted)乳腺癌的擴大根治術(Margottini)乳腺癌的改良根治術(Fisher)全乳房切除術保乳手術前哨淋巴結活檢術乳房再造術外科治療第二十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月21保乳治療正

11、越來越廣泛地被人們所接受有其嚴格適應癥與禁忌癥歐美國家半數乳腺癌病例接受保乳治療已成為早期乳腺癌的首選 治療方法放療水平的大幅度提高是 其堅強后盾保乳手術第二十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月22概念：乳房特定區(qū)域的淋巴引流首先到達與之相對應的特定淋巴結，即前哨淋巴結（sentinel lymph node, SLN）SLN預測乳腺癌區(qū)域淋巴結轉移的準確率可達97%原發(fā)腫瘤較小者，SLN經常是惟一受累的淋巴結，因此，對臨床檢查腋窩淋巴結 (-)者，SLN活檢術有取代腋窩淋巴結清掃的傾向前哨淋巴結活檢術第二十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月23保乳+前哨淋巴結活檢保乳切除

12、標本需縫線標明上、下、左、右及基底切緣做術中冰凍，陽性側補切，需保證切緣陰性術腔放置銀夾標識或者不縫合遺留血清腫便于術后放療定位前哨淋巴結活檢陰性，可不行腋窩淋巴結清掃術前哨淋巴結通常要求3-4枚第二十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月24保乳+腋窩淋巴結清掃前哨淋巴結活檢陽性，需行腋窩淋巴結清掃術第二十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月25我國與發(fā)達國家相比，乳腺癌切除術后的乳房再造率很低，預防性切除及再造更少。那是因為：1、乳房再造的觀念和知識還非常不普及2、社會偏見及家屬的阻撓3、腫瘤外科醫(yī)生未宣教和告知4、醫(yī)療保險不涵蓋5、一些醫(yī)院缺乏整形外科醫(yī)生，或腫瘤醫(yī)生與整形

13、外科醫(yī)生之間缺乏合作6、乳房再造技術發(fā)展不平衡乳房再造術第二十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月26重建的時機 乳房重建分為即時乳房重建（期乳房重建）和后期乳房重建（期乳房重建）重建的術式假體植入自體組織移植： 背闊肌肌皮瓣(LDF)；腹直肌肌皮瓣（TRAM）；腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）；臀大肌肌皮瓣（SGFF ）等乳房再造術第二十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月27假體置入乳房再造術第二十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月28腹直肌肌皮瓣乳房再造術第二十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月29背闊肌肌皮瓣乳房再造術第二十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作

14、于2022年6月30早期乳腺癌保乳術后放射治療原則上所有保乳手術后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調強放射治療70歲以上、TNM分期為期、激素受體陽性、切緣陰性的患者可以考慮選擇單純內分泌治療接受輔助化療的患者應在末次化療后24周內開始無輔助化療指征的患者術后放療建議在術后8周內進行放射治療 第三十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月31普通放療：乳腺/胸壁野：照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次原發(fā)灶瘤床補量：在模擬機下根據術中銀夾標記定位或手術疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野補量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周

15、/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術進行瘤床補量鎖骨上/腋頂野 ：照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接調強適形放射治療 ：年輕、乳腺大的患者可能受益更大CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區(qū) 放射治療第三十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月32放射治療早期乳腺癌保乳術后放療靶區(qū)第三十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月332.乳腺癌改良根治術后放射治療 適應證：對術后全身治療包括化療或/和內分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術后放射治療:1）原發(fā)腫

16、瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁2）腋淋巴結轉移大于等于4個3）T1、T2、淋巴結轉移1-3個，包含某一項高危復發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等）的患者，可以考慮術后放射治療放射治療第三十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月34放射治療靶區(qū)及劑量1）鎖骨上/下野照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。電子線照射時常規(guī)全胸壁墊補償物DT20 Gy/2周/1

17、0次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應用B超測定胸壁厚度, 并根據胸壁厚度調整填充物(組織補償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時需給予胸壁補償物以提高皮膚劑量。3）腋窩照射野對未作腋窩淋巴結清掃，或腋窩淋巴結清掃不徹底者，需做腋窩照射放射治療第三十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月35放射治療乳腺癌根治術后鎖骨上下野及胸壁野電子線照射第三十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月36放射治療乳腺癌根治術后鎖骨上下野適形照射第三十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月放射治療乳腺癌根治術后腋窩靶

18、區(qū)適形照射第三十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月383.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術后放射治療 放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術后放射治療。 放射治療第三十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月39晚期乳腺癌化療 目的：晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內分泌治療為主，必要時考慮手術或放射治療等其它治療方式。符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內臟轉

19、移?；?第三十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月402.可手術治療的乳腺癌輔助化療適應癥： 1.浸潤性腫瘤2cm。 2.淋巴結陽性。 3.激素受體陰性。 4.HER-2陽性（對T1a以下患者目前無明確證據推薦使用輔助化療）。 5.組織學分級為3級。目的: 在于降低腫瘤復發(fā)率，提供總生存率?；煹谒氖畯垼琍PT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月413.新輔助化療 目的： 新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。若能達到pCR，則預示較好的遠期效果適應證：1）臨床分期為A（不含T3，N1，M0）、B、C；2）臨床分期為A、B、

20、A（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術的其它適應證 化療第四十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月42使不可手術者可手術，使不可保乳者可保乳第四十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月43術后輔助化療方案均可應用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：AC-T/P（T多西他賽; P紫杉醇）；4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；5）

21、HER-2陽性患者化療時可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療（AC-TH、PCH等）浸潤性乳腺癌新輔助/輔助治療方案第四十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月44晚期乳腺癌的內分泌治療適應證：1） ER和/或PR陽性的復發(fā)或轉移性乳腺癌2）有骨和軟組織轉移3）無癥狀的內臟轉移4）復發(fā)距離手術時間較長，一般大于2年5）受體不明或受體陰性的患者，如臨床病程發(fā)展緩慢，也可以試用內分泌治療輔助內分泌治療適應證：激素受體（ER和/或PR）陽性的乳腺癌目的： 降低腫瘤復發(fā)率，提高總生存率內分泌治療 第四十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月45卵巢抑制治療：手術：雙側卵巢切除放療：雙側卵巢照射卵

22、巢功能抑制劑：戈舍瑞林（諾雷得）、亮丙瑞林抗雌激素治療： 雌激素受體調節(jié)劑：他莫西芬、托瑞米芬芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦雌激素受體下調劑：氟維司群mTOR抑制劑：依維莫司內分泌治療的分類第四十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月46絕經一般是指月經永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少。滿足以下任意一條者，都可認為達到絕經狀態(tài)：雙側卵巢切除術后。年齡大于等于60歲。年齡小于60歲，自然停經大于等于12個月，在近1年未接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，；卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平在絕經后范圍內。年齡小于60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者

23、，卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平在絕經后范圍內。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范 2015版絕經定義第四十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月47絕經前患者輔助內分泌治療首選三苯氧胺；絕經前高復發(fā)風險的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；三苯氧胺治療期間，如果患者已經絕經，可以換用芳香化酶抑制劑； 絕經后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經后患者，仍可選擇三苯氧胺；術后輔助內分泌治療的治療期限為5年；針對具有高復發(fā)危險因素的患者，可以延長內分泌治療時間，制定個體化治療方案；ER和PR陰性的患者，不推薦進行輔助內分泌治療。藥物選擇與注意事項第四

24、十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月48絕經前患者： 1.對涉及需要卵巢功能抑制（OFS）的危險因素進行了投票，60%80%的人贊成對化療后雌激素水平仍為絕經前，組織學3級，N4個，年齡35歲，多基因檢測預后不良的患者應給予OFS。 2.根據SOFT+TEXT臨床實驗研究，對具有以上不良預后因素的患者，專家組多數人同意在OFS基礎上聯(lián)合AI而不是三苯氧胺。 3. 目前OFS的時間為5年。 4. 4個或更多淋巴結受累、組織學3級、或高Ki-67及HER2陽性是選擇包含AI治療的考慮因素。 5. 對于N+，組織學3級或高Ki67值患者，無論絕經前/后，專家組多數人贊成5年后延續(xù)治療至10年。2015年St.Gallen 共識第四十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月49目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體（如赫賽?。〩ER-2陽性的定義：（1）HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴增。靶向治療 第四十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月50適應證原發(fā)浸潤灶1.0cm，HER-2陽性時，推