流行病學知識點【完整版】

1、病因與病因推斷Causation and Causal Inference病因的概念Concepts of Disease Causes一、病因的定義 Definition of Disease Causes 任何一種疾病發(fā)生都有其相應的致病因素，即病因（cause of disease）。疾病的種類不同，病因的種類亦不同，如傳染性疾病，其病因相對簡單；而有些疾病，如慢性非傳染病，其病因復雜而且絕大多數(shù)疾病的病因尚不完全明確。因此研究病因尤其是研究慢性非傳染病的病因，已成為當今醫(yī)學界的重要容。也是流行病學研究的重點容之一。因為只有了解疾病發(fā)生的原因，才有可能對其做出正確的診斷，有效的預防和治療

2、，才有可能采取特異性的干預措施，從而有效地預防和控制疾病。第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease CausesKoch病因假說在傳染研究中起了很大作用，但隨著科學的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)這一學說不能解釋許多其他疾病，例如肺結核病，除了肺結核感染外，其他像營養(yǎng)不良，過度疲勞，遺傳因素等都可影響肺結核的發(fā)生，此外，一些慢性病如惡性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch學說來解釋，因此，目前人們對病因的認識已發(fā)展成“多病因學說”。目前關于流行病學病因的定義為那些能使人們發(fā)病概率增加的因素，就可以認為是疾病的病因, 當它們之中的一個或多個不存在時，疾病頻率就下降。也系

3、指，能引起人們發(fā)病的概率增加的外環(huán)境的因素，一般在非傳染病的病因，稱為危險因素（risk factors）。其中有直接病因（direct cause），有些是間接病因（indirect cause）；有的是主要病因（primary cause ），有的是輔助病因（auxiliary cause），還有人將病因分為必要病因（necessary cause）和充分病因（sufficient cause）。必要病因指缺乏某種因素即不能引起某疾病，該因素稱為該病的必要病因（necessary cause），一般適應于解釋傳染性疾病，職業(yè)病和地方病，都有一個比較明確的必要病因，而大多數(shù)的慢性非傳染病尚未

4、發(fā)現(xiàn)他們的必要病因。充分病因指有某種因素的存在，必然會發(fā)生某疾病，該因素稱病的充分病因（sufficient cause），如結核桿菌傳染只是結核發(fā)生的一個必要病因，是必不可缺少的原因而不是結核病的充分病因，因為結核桿菌感染后不一定會發(fā)生結核病，如果結核桿菌的存在，再加上營養(yǎng)不良，過度疲勞，年齡等因素存時，才可能發(fā)生結核病，這些因素是構成結核病的充分病因。大多數(shù)非傳染疾病其充分病因不止一個，有的可能多個充分病因，因此這些疾病可能沒有必要病因。吸煙既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充分病因（因為有的肺癌者終身未吸過煙，有許多長年吸煙者并沒有發(fā)生肺癌）。二、病因模型A General Model

5、of Causation 在疾病的病因學研究中，用流行病學研究提出了一些疾病發(fā)生的模型。（一）疾病發(fā)生的三角模型Epidemiologic triangle疾病發(fā)生的三角模型，亦稱流行病學三角（epidemiologic triangle），該模型由致病因素（agent），宿主（host）和環(huán)境（environment）三個要素共同組成，三個要素相當于等邊三角形的三個角，三者間保持動態(tài)平衡，就不會發(fā)生變化，另兩者不能產(chǎn)生適應性變化，這種平衡就可能被打破。就會發(fā)生疾病。（二）輪狀模型 Wheel model 該模型由致病因素，宿主和環(huán)境所組成，宿主處于環(huán)境的周圍之中，好像一個車輪，故稱輪狀模型，

6、模型的中心環(huán)（輪軸）是宿主，輪心部分為遺傳核，圍繞宿主的環(huán)境可分為社會環(huán)境，生物環(huán)境和生物化學環(huán)境。該模型強調宿主與環(huán)境之間的密切關系，強調健康和疾病是宿主與環(huán)境相互作用的結果，宿主對環(huán)境而言，有適應的一面，但也有受其影響產(chǎn)生反作用的一面，因此，宿主，疾病因素和環(huán)境三角之間不斷相互作用，處于一個動態(tài)的平衡狀態(tài)，一旦環(huán)境宿主或致病因素的某一方或幾方的變化強變超過了互相維持平衡的限度時，就可以導致疾病。（三）病因網(wǎng)模型 Web of causation 病因網(wǎng)模型強調疾病的發(fā)生受多種因素的影響，即疾病的多因性，這些因素相互交錯，因成果，果又成因，因果相連形成病因網(wǎng)，靠近發(fā)病因素越近的因素與疾病的聯(lián)

7、系越強，靠近發(fā)病因素越遠的因素，與疾病的聯(lián)系越弱。三、因果聯(lián)系方式 Interaction among Causes （一）單因單果 一種因素可引起一種疾病或結局 F D F：factor，D：disease，death 這是傳統(tǒng)的病因觀，但這種聯(lián)系的方式是不存在的，因為即使針對有必要的病因的傳染病， 其病因也不是單一的，因為除了病原體外，還有宿主易感性、環(huán)境因素等的影響。 （二）單因多果型 D1 F D2 一種因素可以引起多種疾病或結局 D3 如： 慢性支氣管炎 吸煙 肺癌 冠心病 風濕病 A型溶血性鏈球菌 細菌性心膜炎 腎小球腎炎單因多果從病因的作用的多效應性方面解釋了病因作用的方式。（三

8、）多因單果型 F1 F2 D 多個因素引起一種疾病， F3 可有以下幾種表現(xiàn)方式： 1.多種因素可獨立引起一種疾病或結局。 吸 煙 大氣污染 肺癌 石棉粉塵2.多種因素協(xié)同作用引起一種疾病或結局（因果相連引起一果） 吸 煙 高血壓 冠心病 高脂肪 機體抵抗力下降 寒冷 感冒 誘發(fā)肺結核 鏈霉素 營養(yǎng)狀態(tài)下降 耳聾 多因單果從疾病發(fā)生復雜性方面解釋了病因的致病作用。（四）多因多果型高脂膳食吸煙 腦血栓 肥胖 心肌梗塞 鈉鹽攝入過多 大腸癌缺體力勞動 疾病發(fā)生的基本條件The Conditions of Occurrence of Diseases任何疾病的發(fā)生必須具備致病因子、宿主和環(huán)境三項基本

9、要素。一、致病因子 Agent （一） 生物性致病因子 Biological agent 生物性致病因子包括致病微生物（細菌、病毒、立克次體、支原體）；寄生蟲 （原蟲、蠕蟲、醫(yī)學昆蟲）；有害的動、植物（毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈）等。鼻咽癌與EB病毒有關，原發(fā)性肝癌與乙肝病毒感染有關，結腸癌與血吸蟲有關，糖尿病與病毒感染有關。（二）物理性因素致病因子 Physical agent 物理性因素包括氣溫（air temperature ）氣壓（air pressure ）、氣溫（air humidity ）（air moisture）氣流 airflow （air current ）如光、聲過度的紫外

10、線照射 皮膚癌。噪聲：噪聲聾；振動：局部振動??；高壓：高原病；低壓：減壓病；電離輻射：癌癥及致突變作用，同位素，微波輻射率。（三）化學性致病因子 Chemical agent 化學物質有自然形成和人工生產(chǎn)兩部分，過多過度的接觸，將有害身體健康。據(jù)估計人類的癌癥80%90%由環(huán)境污染所致，其中85%90%由化學因素所致?；瘜W因素可產(chǎn)生急、慢性中毒或“三致”作用，尤其工業(yè)生產(chǎn)的“三廢”和某些化學產(chǎn)品。在致病因子中，化學性致病因子種類最多，致病情況最復雜，是目前病因研究中的重點。二、宿主 Host主要決定宿主的特征。（一）遺傳因素 Hereditary factors（genetic factors

11、） 目前認為，人類的遺傳因素可以引起許多遺傳性的疾病，而且遺傳因素與人類疾病的關系越來越受到人們的重視。如單基因遺傳?。ㄑ巡?、苯丙酮尿癥）；多基因遺傳?。ǜ哐獕?、糖尿病、惡性腫瘤）等顯性遺傳、隱性遺傳病等。（二）免疫狀況 Immune state（function）人體的免疫狀況對疾病的發(fā)生起很重要的作用，免疫狀態(tài)好的人，抗病的能力強，相反則弱，人體的免疫功能在成年后，隨著年齡的增加而下降，免疫識別能力和免疫反應能力也逐漸減弱，對疾病的抵抗力降低，這解釋了為什么老年人各種疾病高發(fā)，各種慢性病，大多數(shù)腫瘤的發(fā)病率隨著年齡增長而增加。（三）年齡與性別 Age and gender不同的年齡的人可

12、能患不同的疾病，如嬰幼兒易患呼吸系統(tǒng)的疾病；中老年人易患心腦血管疾病，糖尿病，惡性腫瘤等慢性疾病，而且隨年齡的增長其患病率和死亡率在增加。不同性別的人患病有一定的差異，除了宮頸癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌癥如胃、肺、肝癌等，男性均高于女性；膽道系統(tǒng)疾病如膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等女性高于男性；甲狀腺腫女性高于男性，年齡與性別對疾病頻率的影響，主要與暴露的機會，免疫狀態(tài)和生理解剖特點不同有關。（四）民族和種族 Race and nation不同種族由于遺傳、飲食、風俗習慣及居住的地區(qū)不同，某些疾病的發(fā)病率也有種族的聚集性和差異性。據(jù)調查，朝鮮人高血壓發(fā)病率高于同地區(qū)其他民族。日本的胃癌，腦血管

13、病的死亡率在全世界是較高的。（五）行為 Behavior1不良的行為如吸煙、酗酒；2不良的飲食習慣如高鈉鹽膳食，喜食生、冷、熱、硬、刺激及焦糊的食物、進食過快，暴飲暴食、蔬菜水果攝入過少。3活動過少，缺乏體育鍛煉，賭博，長期看電影或電腦游戲。4不健康的性行為。5濫用藥物。6不遵紀守法（法律及交通規(guī)則）。（六）心理及精神因素 Mental and psychic factors心理因素：恐懼、焦慮、苦悶、煩躁社會心理因素：人際交往，工作壓力，生活挫折，自然災害等。三、環(huán)境 environment（一）自然環(huán)境 Natural environment 包括氣象因素及地理因素Climatic phe

14、nomenon and geography condition factors1. 日照 sunshine 紫外線有助于維生素D的生物合成，紫外線照射不足時可使兒童佝僂病，老年的骨質疏松發(fā)病率增加。紫外線過度照射則引發(fā)皮膚損害，甚至引起皮膚癌。2氣候 climate 氣溫、氣濕、氣壓、氣流超過一定圍將危害機體的健康、甚至導致疾病。3海拔高度 elevation 4. 地理位置 geographical location 地質環(huán)境中某些元素的缺乏可造成地方病，如碘缺乏病，地方性氟病等。（二）社會環(huán)境 Social environment見前述。病因研究方法Methods of Causal St

15、udy 整個流行病學病因研究的過程可以分為三部分：根據(jù)研究背景構想可能的病因模型；一般而言，描述流行病學提出病因假設，分析流行病學或流行病學實驗驗證假設；根據(jù)病因判斷標準做出綜合證價。一、病因研究的推理方法（一）假設演繹法 描述流行病學研究包括臨床多病例觀察，生態(tài)學研究和橫斷面研究等，這些研究之所以稱為“描述性”的，是因為它們主要述疾病的現(xiàn)象，一般不涉及疾病本質的因果關系；它們能提供病因分析的初步線索，形成病因假設。得到假設后，用分析流行病學或流行病學實驗研究來檢驗假設。對描述和分析流行病學研究起銜接作用的邏輯方法，就是假設演繹法。假設演繹法的推理過程如下： 過程1：如果假設H則必定推出經(jīng)驗證

16、據(jù)E。 過程2：獲得經(jīng)驗證據(jù)E，所以反推假設H可能成立。 整個推論過程為：從假設H演繹（必須）地導出具體的證據(jù)E；用觀察或實驗檢驗這個證據(jù)，如果證據(jù)E成立，則假設H就可能成立。 例如：假設H為乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染導致原發(fā)性肝癌（PHC）；根據(jù)該假設H，加上相關背景知識等前提，演繹地推出若干具體經(jīng)驗證據(jù)E1（肝癌病例組的HBV感染率高于對照組），E2（HBV感染組肝癌發(fā)生率高于非感染組），E3（控制HBV感染后，人群肝癌的發(fā)生率下降）。如果多個證據(jù)E1，E2，E3成立，則假設H亦獲得較高強度的歸納支持。（二）Mill準則（Mills cannon） 1、求同法2、求異法 3、同異并用法

17、4、共變法5、剩余法（一）求異法 Method of difference即從同中求異。同一類人群或生活在同一環(huán)境中的兩種人群中，某病的發(fā)病率有差異，在一部分人中有某因素的存在，而在另一部分人中沒有該因素，該因素則可能是某種疾病的病因。如新疆察布查爾病的流行區(qū)，錫伯族人發(fā)病率較其他民族高，流行病學調查發(fā)現(xiàn)，錫伯族人吃一種特殊的食物 米送乎乎（面醬），由此懷疑該食物是引起該病的原因，經(jīng)證實該食物被肉毒梭菌毒素污染。后證實，銷毀該食物該人群不再發(fā)生該病。（二）求同法 Method of agreement即從異中求同。在不同的情況下，病人都接觸了同樣的致病物質，該因素便是該病的病因。例如，在某一地

18、區(qū)發(fā)生沙門氏桿菌引起的食物中毒中發(fā)現(xiàn)，不同的人群 學生、教師及工人中暴露于可疑食物者發(fā)病，未暴露者不發(fā)病。又如艾滋病者中除男性同性戀者高發(fā)外，靜脈吸毒者、接受血液制品者也易發(fā)生，因此可以推測，經(jīng)血液的傳播是該病的危險因素。（三）共變法 Method of concomitant variation如果某種因素的出現(xiàn)或消長狀態(tài)與某種疾病的出現(xiàn)或消長動態(tài)一致，可以提出該因素與該病有聯(lián)系的假說，這種推理的方法稱共變法。例如新生兒短肢畸形的發(fā)生率與“反應?！变N售的數(shù)量呈平行關系； 如地方性氟?。ǚ哐篮头前Y）隨飲水中氟含量增加而增加，地方性甲狀腺腫大的發(fā)病率隨環(huán)境中碘的缺乏而升高。（四）類推法 Me

19、thod of analogy所研究的疾病的分布與病因已清楚的疾病的分布特點相似或一致時，經(jīng)演繹推理，提出兩種疾病的病因可能相同的假說，這就是類推法。例如，克山病的病因未知，但克山病的分布與動物的白肌病的分布一致。動物的白肌病是由于動物缺硒所致。而且，克山病的病理變化與動物白肌病的病理變化一致，由此可推測，人類的克山病與動物的白肌病的病因是相同的，即缺硒所致。同時補硒治療，克山病得到緩解和治療，證實了這一假設（五）排除法 Method of exclusion在可疑的致病因素中，逐一排出那些不可能的致病因素，剩下最后的一個因素則可能是疾病的可疑因素。1972年發(fā)生桑毛蟲皮炎的流行，調查組在調查

20、諸多相關的因素中，逐一排出了工廠廢氣、植物花粉和纖毛、吸血、節(jié)肢動物、其他毒蛾后，最后懷疑為桑毒蛾的蚴蟲桑毛蟲所致，最后證實了這一假設。 用流行病學方法推斷病因的基本步驟一、提出病因假設二、檢驗假設 To Test Hypothesis病因假設建立后，應用分析流行病學的方法，如病例對照研究和隊列研究來檢驗假設因素與疾病之間的相關性，目的是從相應研究中進一步推論兩者的因果聯(lián)系，以檢驗病因假設。病例對照研究是比較病例組與對照組危險因素的暴露比例是否具有差異及其差異的程度；而隊列研究是比較具有危險因素的暴露組與非暴露組的發(fā)病率（或死亡率）是否具有差異及其程度。三、驗證假設 To Verify the

21、 Hypothesis通過病例對照研究和隊列研究等病因假設進行初步檢驗后，一般需要通過流行病學實驗研究來證實病因假設，實驗方法可人為地控制某些因素，它不僅能控制那些已知是重要的混雜因素，而且也能控制那些尚未被認識的混雜因素。實驗流行病學又稱“干預實驗”在統(tǒng)計學上完全可比的情況下，比較暴露組（干預組）與對照組發(fā)病或死亡水平的差異，從而證實假說的真實性。實驗性研究分為：（一）動物實驗 Animal experiment動物分為兩組，一組為實驗組，給予某因素或給予高劑量；對照組不給予該因素或給低劑量，如實驗組動物發(fā)病率或死亡率高于對照組，則病因的致病作用就可得到證實。（二）人群干預試驗 Commun

22、ity intervention trial 人群干預試驗是通過干預，減少人群中某因素的存在，如某因素降低后，人群中某病的發(fā)病率或死亡率明顯地低于對照組或干預前，也可證實病因。如禁止生產(chǎn)銷售“反應?！?，宣傳“反應?！钡奈：?，勸阻孕婦停止服用“反應?！钡雀深A措施，使得新生兒海豹肢畸形的發(fā)生率明顯下降，從而證實了反應停是新生兒海豹肢畸形的致病因素（推理方式見圖2-4）。因果推斷Causal Inference一、排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系To Remove Spurious and Indirect Association of Causal（一）虛假聯(lián)系 Spurious association如研

23、究的因素與某病之間有統(tǒng)計學聯(lián)系時，還應分析它們之間是否存在虛假聯(lián)系或間接聯(lián)系，必須在排除了這兩者之后，才可進行病因推斷。虛假聯(lián)系是指本來兩事件之間不存在統(tǒng)計學上的關聯(lián)，但由于在研究過程中的存在某些錯誤或機遇，使得兩者之間表現(xiàn)出統(tǒng)計學上的聯(lián)系，也稱人為聯(lián)系。往往由于實驗設計時，沒考慮到設立對照組，對照組選擇不恰當、觀察指標不客觀，樣本代表性較差或存在其他偏倚等，造成表面上的有統(tǒng)計學聯(lián)系。像“雞鳴而天曉”，把現(xiàn)象和本質聯(lián)系起來。（二）間接聯(lián)系 indirect association 間接聯(lián)系又稱繼發(fā)聯(lián)系（secondary association），是指兩事件之間本來不存在統(tǒng)計學上的關聯(lián)，但由于

24、兩事件的發(fā)生都與另一種因素有關，從而導致兩事件間出現(xiàn)統(tǒng)計學上的聯(lián)系。肺癌與冠心病是間接聯(lián)系而不是因果聯(lián)系，因為我們不能通過治療肺癌而使冠心病的病情改善，反之亦然。二、判斷因果聯(lián)系 To Determine Causal Association 只有排除了虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系，才能判斷為因果聯(lián)系。三、因果推斷的標準Criteria of Causal Inference（一）聯(lián)系的強度 Strength of association評價暴露與疾病關聯(lián)強度的主要指標是相對危險度（relative risk，RR），RR=暴露組發(fā)病率（或死亡率）/非暴露組發(fā)病率或死亡率； RR1，暴露組發(fā)病率比非暴露

25、組小，表示暴露因素為保護性因素；RR1，表示暴露因素是疾病的危險因素。（二）聯(lián)系的時間性 Temporality of association，Time sequence of association從時間上來說，因在前，果在后，這是因果聯(lián)系的必要條件。此外，因與果之間還要有一定的“潛伏期”。由于慢性病潛伏期較長，要明確地判定它的可疑病因一定在前是有困難的，因此我們不能否認無因或結果在前。（三）聯(lián)系的一致性 Consistency of association 在不同時間、不同環(huán)境下，由不同人，用不同方法進行研究，獲得同樣或類似的結果，稱聯(lián)系的一致性，也稱聯(lián)系的可重復性。（四）聯(lián)系的特異性 S

26、pecificity of association如果某病與多種因素有關，或某因素與多種疾病有關，就不能稱為特異性。但是隨著人們對疾病病因研究的不斷深入，尤其是對慢性疾病病因的探討，該標準的概念可能是不存在的，或是無用的。所以國、外的研究學者主放棄這一標準，該標準源于Henle-koch （1882年）原理的病因特異性。（五）分布的一致性 Coherence of association （distribution）疾病的時間、地區(qū)、人群的分布應與病因的分布一致，例如，傳播瘧疾的按蚊的地區(qū)分布，傳播血吸蟲的釘螺的分布與瘧疾和血吸蟲的地區(qū)分布是一致的。又如新生兒海豹肢畸形的時間、地區(qū)、人群分布與

27、反應停銷售的時間、地區(qū)、人群分布一致，從而證明它們之間的因果聯(lián)系。（六）劑量反應關系 Dose-response relationship也稱生物學斜率（biologic gradient），dose-response curve當致病因素分級處理時，隨著因素劑量的增大，可影響人群發(fā)病率的變化，這種關系，可制成相關圖形，即形如梯形的曲線，稱劑量反應曲線。進行病因研究時，如果存在這種劑量反應曲線，則因果聯(lián)系的論證越高。在吸煙與肺癌關系的研究中證明，平均每日吸煙支數(shù)越多的人，發(fā)生肺癌和死于肺癌的危險性越大；相反，曾經(jīng)吸煙的人群中戒煙的時間越長，死于肺癌的概率越小，有力地說明吸煙與肺癌之間的劑量-反

28、應關系。（七）實驗證據(jù) Experiment evidence of association流行病學（觀察性）研究的結果如能得到實驗證據(jù)的支持及證實，那么它的可靠性及論證性將大大提高，實驗性證據(jù)可來自現(xiàn)場人群的試驗，也可來自臨床試驗或基礎醫(yī)學實驗。如在吸煙與肺癌關系的研究中證實，戒煙能使肺癌死亡率下降，而有人讓狗吸入香煙的煙，曾成功地使狗發(fā)生肺癌，這些結果都極支持了吸煙與肺癌的病因假設。（八）生物學的合理性 Biological plausibility of association暴露與疾病之間的因果聯(lián)系可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學知識進行解釋，這種聯(lián)系就具有生理學的合理性。如果所研究的某病的危險因

29、素在生物學上具有可解釋性，則可增加因果聯(lián)系的證據(jù)，由于吸煙與肺癌的研究中證實，吸煙是肺癌的危險因素。有人進一步分析了香煙中所存在的焦油中含有B(a)P、CO等多種致癌物，因此證明吸煙致肺癌是言之有理的。滿足上述的條件越多，因果聯(lián)系的可能性越大，誤判的可能性越小，即使不能滿足，也不能否定因果關系的存在，尚需進一步研究考證。例一：幽門螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍1、時間順序的證據(jù) 324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11發(fā)生十二指腸潰瘍，而133例非感染者僅有0.8發(fā)生十二指腸潰瘍。說明感染在前，發(fā)病在后。2、關聯(lián)強度的證據(jù) 90100的該病患者存在幽門螺桿菌感染，OR10；感染者11在10年中發(fā)生

30、該病，RR10；十二指腸潰瘍患者的感染密度（每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽門螺桿菌感染率與衛(wèi)生條件有關，在發(fā)展中國家較高（可達50以上），該病患病率亦較高；該病19世紀患病率達最高峰，而那時衛(wèi)生條件較差，推測幽門螺桿菌感染率也較高；北澳大利亞某土著人群從未發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌感染，也沒有十二指腸潰瘍發(fā)生；吸煙能增加幽門螺桿菌感染者發(fā)生該病的危險，但非感染者或已清除感染者的危險不增加；幽門螺桿菌感染無性別差異，十二指腸潰瘍患病率在以前男高于女，但近些年來漸趨接近，這與女性吸煙率增加有關。3、可重復性證據(jù)： 許多研究者重復得到相同結果。4、合理性證據(jù)： 幽門螺桿菌結合部位在胃竇細胞，它可隨著胃

31、竇細胞進入十二指腸，引起炎癥，削弱粘膜，使其易于遭受酸的損傷。 5、終止效應的證據(jù)： 清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑；用三聯(lián)抗菌治療清除該菌后，長期潰瘍復發(fā)率為零，而用組胺受體拮抗劑治療，復發(fā)率為6080。從以上證據(jù)，可以判斷幽門螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關聯(lián)。值得注意的是：某些胃潰瘍患者甚至無癥狀健康人也發(fā)現(xiàn)有幽門螺旋桿菌感染，幽門螺旋桿菌感染與胃癌也有關聯(lián)。這再次說明“特異性”標準是無效的。 惡性腫瘤流行病學 (Cancer Epidemiology)研究方法概述：1、經(jīng)典流行病學研究以人群為對象，以描述、分析和實驗流行病學方法為基本手段，描述惡性腫瘤

32、的流行病學分布特征、尋找可疑的致癌危險因素和腫瘤病因，探索和評價人群中早期發(fā)現(xiàn)、預防和干預惡性腫瘤的方法，并與臨床醫(yī)學相結合，研究和評價惡性腫瘤的治療措施和效果，為惡性腫瘤防治策略的制定提供了極其重要的線索和依據(jù)。1) 描述流行病學研究 惡性腫瘤在不同時間、空間和人群間的分布是腫瘤研究的基礎。建立健全的健康信息系統(tǒng)(health information system，HIS) 專項的橫斷面研究，如啟東、海門地區(qū)的肝癌、揚中地區(qū)的胃癌和食管癌研究等腫瘤危險因素監(jiān)測、腫瘤篩檢、腫瘤的生態(tài)學研究等2) 分析流行病學研究a、病例對照研究:是腫瘤病因學研究的常用方法之一。如吸煙與肺癌、乙型肝炎病毒感染與

33、肝癌、高脂肪膳食與大腸癌等。值得注意的是腫瘤危險因素的復雜性和病例對照研究方法學上的局限性，在解釋病例對照研究的結果時必須充分考慮可能存在的偏倚、混雜和不同因素間的交互作用。b、隊列研究包括前瞻性和回顧性隊列研究。3）實驗流行病學研究腫瘤的實驗流行病學研究，不但有助于干預或預防腫瘤的發(fā)生，而且能為腫瘤病因學研究提供有關危險因素或病因的進一步佐證。近二、三十年來，我國已開展了一些腫瘤病因學干預研究，如在肝癌高發(fā)區(qū)大圍開展新生兒乙型肝炎疫苗免疫接種；在林縣開展“食管癌營養(yǎng)干預試驗”等。2、生物標志和腫瘤流行病學研究1）生物標志種類 劑量(internal dose)生物學效應劑量(biologic

34、al effective dose)：臨床前期生物學效果(preclinical biologic effect)： 易感性標志(markers of susceptibility)： 2） 生物標志流行病學研究的方法學問題 鑒于腫瘤發(fā)病的長期性特點，隊列研究比病例對照研究更能準確地反映對象在不同階段的暴露情況和相應的生物標志水平。 巢式病例對照研究中，隊列中所有對象的生物樣本如血清等在研究初期已被收集和保存。當隊列中患所研究癌癥的病人積累到一定例數(shù)時，可以以隊列中的非癌癥病人的樣本為對照，通過比較分析病例和對照的相應生物標志，獲得生物標志所對應的致癌因素與該癌癥發(fā)生的關系。 惡性腫瘤的流行特

35、征惡性腫瘤的危險因素惡性腫瘤的分布1、時間趨勢從世界圍來看，惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐年上升，且除宮頸癌和食管癌外，所有惡性腫瘤都呈上升趨勢。造成世界各地大部分惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率上升趨勢的主要原因是：人口構成和居民健康狀況的變化 行為方式的變化 環(huán)境的改變 2、地區(qū)分布特點1） 惡性腫瘤在世界圍的分布 惡性腫瘤在世界各國總體呈上升趨勢，但不同癌種在不同地區(qū)和人群間變化有所不同，且不同國家、不同地區(qū)和不同民族各類惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率有很大差別 2） 同一腫瘤在不同地區(qū)的分布 各類腫瘤在各地區(qū)和國家的分布是不同的，常有明顯的高發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)。如肝癌：高發(fā)區(qū)在亞非地區(qū)，部分高發(fā)點死亡率可達100

36、/10萬以上，而歐美較少見，約為2/10萬。在我國的分布也有其特點，南方高于北方，東部高于西部，沿海高于地，以江河三角州地區(qū)和沿海島嶼為多發(fā)，提示地理環(huán)境及這些地區(qū)共有的氣候條件可能與肝癌發(fā)病有關。 3） 惡性腫瘤城鄉(xiāng)分布 惡性腫瘤的分布呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)差別。2000年我國部分城市和農村的死亡率： 城市 農村肺癌 42.1/10萬 21.1/10萬肝癌 22.2/10萬 26.1/10萬乳腺癌 4.3/10萬 2.1/10萬胃癌等消化系統(tǒng)癌癥通常農村高于城市。3、人群分布特點1） 年齡 惡性腫瘤可發(fā)生在任何年齡，但不同的惡性腫瘤其高發(fā)年齡不同，一般隨著年齡增長，癌癥死亡率上升，老年人發(fā)生癌癥的危

37、險性最高。 惡性腫瘤的年齡別發(fā)病率變動類型有：(1)嬰兒期高峰型：發(fā)病率以嬰幼兒時為多，以后明顯下降。如：腎母細胞瘤。(2)持續(xù)升高型：發(fā)病率隨年齡持續(xù)升高。如：胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生過程中持續(xù)存在。(3)上升后下降型：發(fā)病率上升至一定年齡后下降。如：目前肺癌的死亡率在75歲后有所下降。(4)雙峰型：發(fā)病率在人生過程中可出現(xiàn)兩個年齡高峰。如：乳腺癌，一在青春期，一在更年期。2） 性別 惡性腫瘤在男女間發(fā)病率有所不同，除女性特有腫瘤外，通常為男性高于女性，其中尤以消化道癌癥及肺癌、膀胱癌為甚。肝癌的性別比在高發(fā)區(qū)可達4-6:1，低發(fā)區(qū)為2-3:1。肺癌性別比為1.5-3:1，1994年

38、我國城市地區(qū)肺癌的男女性標化死亡率分別為47.0/10萬和20.5/10萬，農村地區(qū)為25.0/10萬和9.6/10萬。3） 婚育狀況 宮頸癌：早婚多育婦女宮頸癌多發(fā)，未婚者及猶太婦女中罕見，說明宮頸癌的發(fā)生可能與性行為和性衛(wèi)生有關。乳腺癌的發(fā)生在有哺乳史的婦女中明顯少于無哺乳史者，生育、哺乳等造成的生物學和分泌變化可能與之有關。4） 種族 不同種族間某些癌癥的分布可能不同。 例如：鼻咽癌多見于中國的方言人群，原 發(fā)性肝癌多見于非洲班圖人，皮膚癌和不同人種皮膚色素沉著多少有關。癌癥的種族差異提示人群的生活習慣和遺傳特征可能與其對某種腫瘤的易患性有關。5） 職業(yè) 癌癥的職業(yè)分布與職業(yè)性致癌因素的

39、分布一致。職業(yè)性膀胱癌多發(fā)生在染料、橡膠、電纜制造業(yè)職業(yè)性肺癌常有石棉、砷、鉻、鎳以及放射性礦開采史；職業(yè)性皮膚癌往往多見于煤焦油和石油產(chǎn)品行業(yè)。6）移民 移民是一類特殊人群，具有相對穩(wěn)定的遺傳性和與原籍不同的新環(huán)境。在新環(huán)境中，其生活習慣和飲食類型也可發(fā)生變化，因此，可用移民流行病學來比較同類人群生活在不同地區(qū)或不同人群生活在同一地區(qū)的惡性腫瘤發(fā)病率或死亡率，從而進一步探討惡性腫瘤的環(huán)境因素和遺傳因素的作用。例如我國在世界各地的華僑，尤其是方言者，不管是在東南亞還是北美，其鼻咽癌的發(fā)病率遠較當?shù)厝藶楦撸以谝泼窈蟠腥员３直茄拾┑母甙l(fā)特性惡性腫瘤的危險因素1、行為生活方式吸煙、飲酒 膳食、飲

40、水 不良生活方式和習慣 2、環(huán)境理化因素 環(huán)境化合物電離輻射 3、病毒等生物病因4、機體因素遺傳易感性 精神因素 其他 個體的年齡、性別、先天情況、免疫、分泌在癌癥的發(fā)生中都有一定的意義。 惡性腫瘤的預防策略與措施：惡性腫瘤的預防策略堅持預防為主方針加強惡性腫瘤監(jiān)測惡性腫瘤的預防措施病因預防：1. 鑒定環(huán)境中的致、促癌劑2. 建立化學預防方法 3. 改變不良生活方式 4. 合理營養(yǎng)膳食 5. 控制感染 二級預防：1. 篩檢 2.此外，還可通過防癌健康教育、高危人群癌癥防治、社區(qū)早診早治等方法來促進癌癥的二級預防。 三級預防：癌癥的三級預防要求規(guī)化診治方案，為患者提供康復指導。對癌癥病人要進行生

41、理、心理、營養(yǎng)和鍛煉指導。對慢性患者開展姑息止痛療法。注意臨終關懷，提高晚期癌癥病人的生存質量。糖尿病流行病學概述1、糖尿病(Diabetes mellitus,DM) 古稱消渴病，醫(yī)史記載已逾兩千年。2、近幾十年來，糖尿病患病率呈現(xiàn)出世界性的上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三位嚴重危害大眾健康的慢性非傳染性疾病3、1998年全球有糖尿病患者1.35億，預測到2025年將猛增至3億，新增病例將主要集中在中國、印支次大陸及非洲等發(fā)展中國家。 4、糖尿病及其并發(fā)癥在許多國家已成為致死、致殘的主要原因之一。5、隨著近年醫(yī)療費用的迅速增加，糖尿病所致的經(jīng)濟負擔還將繼續(xù)加重。一、糖尿病的定義和

42、分型 糖尿病是由多種病因引起的代紊亂，其特點是慢性高血糖，伴有胰島素分泌不足和/或作用障礙，導致碳水化合物、脂肪、蛋白質代紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。糖尿病分為4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊類型。 二、糖尿病的診斷標準糖尿病的流行病學特征糖尿病中90為2型糖尿病，1型糖尿病僅占46，其它類型的糖尿病更少，因此本節(jié)主要介紹這兩種類型的流行病學特征。 1型糖尿病的分布 （一）地區(qū)分布1.國家間和地區(qū)間：不同地區(qū)、不同種族中差異很大。 2. 城鄉(xiāng)間 城市市區(qū)兒童的發(fā)病率顯著高于郊縣和農村 （二）人群分布1.性別和年齡 1型糖尿病的發(fā)病率男、女性別相似 高發(fā)年齡

43、為青春期，發(fā)病風險最高的年齡段是1014歲，青少年以后，發(fā)病率下降。 2. 種族和民族(三)時間分布 1、季節(jié)性 1型糖尿病的發(fā)病有一定季節(jié)性 2、長期趨勢 1型糖尿病年增長率為3.0%，尤其在低發(fā)病率人群中增長更明顯 19881996年，我國兒童1型糖尿病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢（圖23-2） 二、2型糖尿病的分布（一）流行情況 工業(yè)化國家糖尿病患病率居高不下，某些國家的發(fā)病率亦呈上升趨勢。 隨著社會經(jīng)濟水平的提高和生活方式的現(xiàn)代化，發(fā)展中國家糖尿病患病率逐年上升，某些地區(qū)已達到一個很高的水平 （二）地區(qū)分布 1.國家間或地區(qū)間 2型糖尿病的患病率在不同國家及同一國家不同地區(qū)間亦不同 2.

44、我國部分省市糖尿病患病情況 標化患病率最高的是，達4.56%，最低的是，為1.99%。 3. 城鄉(xiāng)分布 城市和鄉(xiāng)村糖尿病患病率有明顯差別，尤其在發(fā)展中國家。我國11省市的調查亦發(fā)現(xiàn)糖尿病標化患病率省會城市最高(4.58%)，依次為中小城市(3.37%)、富?？h鎮(zhèn)(3.29%)和貧困縣農村(1.71%)。（三）時間分布 近幾十年來，2型糖尿病的患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢 （四）人群分布1.年齡 幾乎全世界的調查都顯示2型糖尿病的患病率隨年齡增加而上升，在40歲以上人群中患病率顯著升高 2.性別 西歐與美國，女性患病率高 我國1997年11省市糖尿病患病率調查表明，女性患病率(3.79%)高于男性(3

45、.40%) 3.職業(yè) 職業(yè)的勞動性質與勞動強度與糖尿病的發(fā)生關系密切。 4.種族和民族 不同種族，2型患病率不同，患病率最高的是美國亞利桑那州的比馬印第安人。 患病率最低的是阿拉斯加的愛斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率為2。 5.家族史 6.移民研究 7.社會經(jīng)濟地位 糖尿病的危險因素 （一）1型糖尿病 1. 遺傳因素 2病毒感染 3自身免疫 4其他環(huán)境因素 (二) 2型糖尿病 1.遺傳因素 2.肥胖（或超重）3.體力活動不足 4.膳食因素 5.早期營養(yǎng) 6.糖耐量損害7.胰島素抵抗（IR）8.妊娠和2型糖尿病 9.社會經(jīng)濟狀況 10高血壓及其它易患因素 第三節(jié) 糖尿病的防治策略

46、與措施一、防治策略 以健康促進為手段的社區(qū)綜合防治 1. 制定長遠的糖尿病防治國家行動計劃2.加強與WHO、國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）等國際組織和其他國家的合作與交流，積極開展國多地區(qū)的協(xié)作，進行流行病學、發(fā)病機制和危險因素干預的研究。3. 建立糖尿病三級防治和疾病監(jiān)測網(wǎng) 4. 開展社區(qū)綜合防治 5. 對一般人群、高危人群和糖尿病患者采取有針對性的防治措施，提倡在開展一級預防的同時，強調二級預防和三級預防 6. 有計劃地對糖尿病?？漆t(yī)生、護士、營養(yǎng)師、各級衛(wèi)生行政管理人員和糖尿病教育工作者等專業(yè)人員開展教育和培訓 7. 研究和評價糖尿病社區(qū)綜合防治管理機制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治 二、

47、防治措施 （一）一級預防措施（二）二級預防措施 （三）三級預防措施藥物流行病學有關的幾個概念藥物的危害主要涉及：藥物不良反應（adverse drug reaction, ADR）不合理用藥所致的藥物毒副反應等。 ADR是指 “合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應”。一般按是否與劑量有關分為A類反應和B類反應。A類反應與劑量有關，因而是可預期的，包括過度作用（over effect）、副作用（side effect）、毒性反應（toxic reaction）、首劑反應（first-dose response）、繼發(fā)反應（secondary reaction）、停藥綜合

48、癥（withdrawal syndrome）。B類反應與常規(guī)的藥理作用無關，反應的發(fā)生與劑量也無關，可能涉及遺傳易感性和變態(tài)反應等機制，因此難以預測。 藥源性疾病(drug-induced diseases, DID)當不良反應致使機體某個器官或局部組織產(chǎn)生功能性或器質性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀與體征時，就成為藥源性疾病(drug-induced diseases, DID)。DID不僅包括藥物正常用法用量情況下產(chǎn)生的不良反應，還包括由于超量、誤服、錯誤應用以及不正常使用藥物等情況而引起的疾病。 概述一、藥物流行病學的產(chǎn)生和定義二、藥物流行病學的研究容三、藥物流行病學的用途一、藥物流行病學的產(chǎn)

49、生和定義藥物流行病學是近年來臨床藥理學與流行病學兩個學科相互滲透、延伸而發(fā)展起來的新的醫(yī)學研究領域，也是流行病學的一個新分支。定義一： （Porta，Hartzema 1987）定義二： （Last 1988）藥物流行病學（我國1995）：是應用流行病學的原理和方法，研究人群中藥物的利用及其效應的一門應用學科。二、藥物流行病學的研究容1、藥物流行病學的方法學研究；2、挑選和推薦藥品，保障合理用藥；3、藥品上市后監(jiān)測方法規(guī)化與實用化；4、研制使用藥物不良反應因果關系判斷程序圖或邏輯推理流程圖；5、研究處方者的決策因素；6、對常見藥、多發(fā)病的用藥進行重點研究，推動合理用藥；7、以社會人群為基礎對抗

50、菌藥合理應用與控制病原體耐藥性的研究與成果，進行系統(tǒng)、深入、有效的推動與實踐。三、藥物流行病學的用途（一）提高上市前（pre-marketing）臨床試驗的質量（二）主要用于上市后（post-marketing）研究上市后（post-marketing）研究1、補充上市前研究中未獲得的信息不良反應的發(fā)生率，或是有效效應的頻率藥物對特殊人群的作用并發(fā)疾病和合并用藥的影響新藥與其他常用藥的比較與評價2、獲得上市前研究不可能得到的新信息發(fā)現(xiàn)罕見的或遲發(fā)的不良反應或有益效應人群中藥品物利用情況過量用藥的效果藥物花費和效益評價藥物流行病學的資料來源及其收集一、常規(guī)資料二、專題資料一、常規(guī)資料（一）生命統(tǒng)

51、計資料1、人口資料（1）計算相對數(shù)；（2）在比較地區(qū)間藥物流行病學結果時用于標準化；（3）用于研究影響藥物使用或選用的因素。 2、死亡資料可以發(fā)現(xiàn)進行下一步藥物流行病學研究的重要線索 3、疾病資料重要性 （二）有關機構收集的資料（三）藥廠及藥商擁有的資料（四）醫(yī)院的資料二、專題資料面訪、信訪、實驗室檢查等藥物流行病學的研究方法一、描述性研究二、分析性研究三、實驗性研究一、描述性研究1、病例報告優(yōu)點：發(fā)現(xiàn)可疑的ADR或DID缺點：無對照，不能進行因果關系推論難以探測常見或遲發(fā)的ADR 或DID2、生態(tài)學研究生態(tài)比較研究生態(tài)趨勢研究特點：粗線條的描述性研究，為病因分析提供線索。3、ADR監(jiān)測（1）

52、自愿報告系統(tǒng)（spontaneous reporting system; SRS） 又稱黃卡制度（yellow card system） 自愿報告制度有兩種類型，一種是所報告的事件中限于醫(yī)生（或觀察者）認為可疑的ADR；另一種是指報告所有的醫(yī)學事件。 優(yōu)點：（1）可以快速進行追蹤；（2）費用低；（3）覆蓋圍廣，理論上包括了暴露于藥物的整個人群、所有藥物、所有類型的不良反應、包括所有醫(yī)生；（4）研究工作的持續(xù)時間沒有限制；（5）不影響醫(yī)生的處方習慣或日常臨床工作。 缺陷：（1）不能證明因果關系；（2）不能對不良反應事件進行完整評價；（3）得不到ADR發(fā)生率；（4）漏報現(xiàn)象嚴重，存在報告偏倚等。（

53、2）義務性監(jiān)測（mandatory or compulsory monitoring） （3）重點醫(yī)院監(jiān)測（intensive hospital monitoring） 重點醫(yī)院監(jiān)測系指定有條件的醫(yī)院，報告不良反應和對藥品不良反應進行系統(tǒng)監(jiān)測研究。 著名的波士頓協(xié)作藥物監(jiān)測計劃（Boston Collaborative Drug Surveillance Program, BCDSP）就是采用這種監(jiān)測方法。該方法的目的有四個：提供醫(yī)院藥物使用的模式；獲得醫(yī)院中急性ADR的發(fā)生情況，并確定某些人群亞組是否更容易發(fā)生不良反應；獲得住院病人發(fā)生某些嚴重的威脅生命事件的頻率及其與藥物的關系；確定住院前

54、用藥與引起住院的疾病或不良事件直接的關聯(lián)。 這種方法覆蓋面雖然較小，但針對性和準確性提高，能反映一定圍某些藥品的不良反應發(fā)生率和藥物利用的模式。主要缺點是花費較高，多用于臨床常用藥物，而對目前關心的一些重點藥物，尤其是新藥的問題無法提供即時回答。 （4）重點藥物監(jiān)測（intensive medicines monitoring） （5）速報制度（expedited reporting）如美國、法國等歐共體成員國和日本均要求，上市后的藥品發(fā)生嚴重ADR要在15個日歷日之向藥品安全性監(jiān)測機構報告，如屬于臨床試驗之中的藥品發(fā)生ADR要在7個日歷日之報告。我國規(guī)定最遲為15個工作日之上報 。4. 橫斷

55、面調查在藥物利用（drug utilization）研究領域的應用更普遍二周用藥調查藥物利用回顧（drug utilization review，DUR）二、分析性研究 1病例對照研究 在ADR的病例對照研究中，特別要注意的問題是：（1）病例的選擇要排除已知病因者。 （2）由于ADR的發(fā)生率一般都很低，若選新發(fā)病人可能需要多年才能收集足夠數(shù)量的病例，因此現(xiàn)患病例對研究ADR可能更適用。 （3）選擇對照時要注意對照不應當有或多或少可能使用某種懷疑藥物的疾病。 （4）為了增加研究的把握度，最好增加對照人數(shù)，如采用1：21：4的研究。（5）一般而言，應當將已知的危險因素進行匹配，但要盡量避免匹配潛在

56、相關的因素。（6）分析、控制各種偏倚。藥物流行病學觀察性研究中最常遇到的偏倚之一是“指示混雜”（confounding by indication）。 （7）采用恰當?shù)姆治龇椒ā?（8）因果推斷。 2隊列研究 隊列研究主要用于檢驗病因假設。在藥物流行病學研究中，可追蹤觀察服藥組與未服藥組某種疾病(即不良反應)的發(fā)生情況，以判斷藥物與不良反應之間的關聯(lián)，隊列研究可以是前瞻性的，也可以是回顧性的。 三、實驗性研究 傳統(tǒng)的流行病學研究方法 病例交叉設計（case-crossover study） 病例時間對照研究（case-time-control study）巢式病例對照研究（nested cas

57、e-control study）病例隊列研究（case-cohort study）等一些雜交設計 藥物遺傳學（pharmacogenetics）和藥物基因組學（pharmacogenomics） ADR因果關系評價一、ADR因果關系評價準則二、因果關系評價方法一、ADR因果關系評價準則1時間方面的聯(lián)系 2聯(lián)系的普遍性 3聯(lián)系的特異性 4聯(lián)系強度 5有否其它原因或混雜因素 ADR因果關系評定的五級標準肯定很可能可能 條件可疑時間順序合理時間順序合理時間順序合理時間順序合理不符合前述各項標準 與已知的ADR相符與已知的ADR相符與已知的ADR相符與已知的ADR相符停藥后反應停止停藥后反應停止患者疾

58、病或其它治療也可造成這樣的結果 不能合理地以患者疾病來解釋 重新用藥反應再現(xiàn) 無法用病人疾病來合理解釋 流行病學中常見的偏倚及其控制誤差 （error）對事物某一特征的測量值偏離真實值的部分。包括隨機誤差、系統(tǒng)誤差隨機誤差：指隨機抽樣所得的均值與總體參數(shù)的差異，也稱抽樣誤差。只能減少，不能避免。隨機誤差的兩個特點1、樣本的觀察值都在平均值上下分布，從許多無偏倚樣本中得到的觀察值均數(shù)，假如數(shù)量較大，總是趨向于接近總體值；2、隨機誤差的圍可以用可信區(qū)間估計，當保持隨機方法而加大樣本時，樣本均值逐漸向總體均值接近。系統(tǒng)誤差：當對群體的某一特征做一次測量或對某一個體的某一特征做多次測量時，所得均值與總

59、體間的真實性也會產(chǎn)生誤差，如果誤差向量的方向一致或基本一致時，這種誤差稱為系統(tǒng)誤差。隨機誤差和系統(tǒng)誤差的區(qū)別 1、假設一項研究可以將樣本量增至無窮大，如果研究樣本無窮大能使誤差減小到零，則此誤差為隨機誤差。系統(tǒng)誤差不受樣本量增加的影響，因此在研究樣本無窮大時仍然存在的誤差是系統(tǒng)誤差；2、適當?shù)闹貜驮囼灮蛟黾訕颖竞靠梢詼p少隨機誤差，但不能減少系統(tǒng)誤差。偏倚（bias）：指在流行病學研究中樣本人群所測得的某變量系統(tǒng)地偏離了目標人群中該變量的真實值，使得研究結果或推論的結果與真實情況之間出現(xiàn)偏差，這是由系統(tǒng)誤差造成的。選擇偏倚（selection bias ）：指被選入到研究中的研究對象與沒有被選

60、入者特征上的差異所造成的系統(tǒng)誤差。主要產(chǎn)生于研究的設計階段，在各類流行病學研究中均可能發(fā)生，以在病例對照研究與現(xiàn)況研究中為常見。常見的選擇偏倚 1、入院率偏倚（admission rate bias）亦稱伯克森偏倚（Berksons bias）,是指利用醫(yī)院就診或住院病人作為研究對象時，由于入院率的不同或就診機會的不同而導致的偏倚。用住院病例進行研究時可能沒有包括：1)搶救不及時死亡的病例2)距離醫(yī)院遠的病例3)無錢住院的病例4)病情輕的病例 2、現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚（Prevalence-incidence bias）又稱奈曼偏倚（Neyman bias）,凡因現(xiàn)患病例與新病例的構成不同，只調