藥理學(xué)教學(xué)案例

1、藥理學(xué)教學(xué)案例案例1某男,24歲.患者因20 min前口服敵敵畏15ml而入院治療.體檢:嗜睡狀，大汗淋漓, 嘔吐數(shù)次.全身皮膚濕冷，無(wú)肌肉震顫.雙側(cè)瞳孔直徑23 mm,對(duì)光反射存在.體溫, 脈搏,呼吸及血壓基本正常.雙肺呼吸音粗.化驗(yàn):WBC14.2X 109/L,中性93%.余未見(jiàn) 異常.診斷為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.入院后，用2%碳酸氫鈉水洗胃，靜脈注射阿托品 10 mg/次，共3次.另靜注山在若堿10 mg,碘解磷定1g,并給青霉素，慶大霉素及輸液 治療后，瞳孔直徑為56 mm,心率72次/min,律齊，皮膚干燥，顏面微紅.不久痊愈出 院.討論：對(duì)口服有機(jī)磷中毒的病人洗胃時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題(

2、2)如何正確使用阿托品為什么在使用M受體阻斷劑時(shí)，又給予碘解磷定治療案例2某女,45歲.患者上腹絞痛，間歇發(fā)作已數(shù)年.入院前40天，患者絞痛發(fā)作后有持續(xù) 性鈍痛，疼痛劇烈時(shí)放射到右肩及腹部，并有惡心，嘔吐，腹瀉等癥狀，經(jīng)某醫(yī)院診斷 為:膽石癥，慢性膽囊炎.患者入院前曾因疼痛注射過(guò)嗎啡，用藥后嘔吐更加劇烈，疼 痛不止，呼吸變慢，腹瀉卻得到控制.患者來(lái)本院后，用抗生素控制癥狀，并肌內(nèi)注射 度冷丁 50 mg,阿托品0.5 mg,每34小時(shí)一次,并行手術(shù)治療.術(shù)后患者傷口疼痛， 仍繼續(xù)用度冷丁 50 mg,阿托品0.5 mg,10天后痊愈出院.出院后仍感傷口疼痛 郃 續(xù)注射度冷丁 .病人思想上很想用

3、此藥，如果一天不注射，則四肢怕冷，情緒不安，手 腳發(fā)麻，氣急，說(shuō)話含糊，甚至發(fā)脾氣，不聽(tīng)勸說(shuō)，一打針就安靜舒服.現(xiàn)每天要注射度 冷丁 4次，每天300400 mg,晚上還需加服巴比妥類(lèi)方能安靜入睡.討論：入院前用嗎啡，入院后用度冷丁，根據(jù)何在如此應(yīng)用是否合適患者出院后為什么要繼續(xù)用度冷丁(3)為什么用嗎啡后嘔吐更劇烈，呼吸變慢，疼痛不止而腹瀉卻得到控制為什么在用度冷丁時(shí)伍用阿托品案例3患者，女,22歲.因心悸，氣短，浮腫和尿少而診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴慢性充血性 心功能不全.住院后口服氫氯嚷嗪50 mg,一日2次;地高辛0.25 mg,每8小時(shí)1次, 當(dāng)總量達(dá)到2.25 mg時(shí)，心悸氣短好轉(zhuǎn)，

4、脈博減慢至70次/min,尿量增多，浮月中開(kāi)始 消退，食欲增加.此后，地高辛0.25 mg,每日1次口服;氫氯嚷嗪25 mg,每日2次口服. 在改維持量后第4日開(kāi)始食欲減退，惡心，頭痛，失眠;第6日脈博不規(guī)則 心律不齊, 有早博;心電圖示室性早搏，形成二聯(lián)律.診斷為地高辛中毒.討論：本例地高辛中毒的表現(xiàn)，誘發(fā)原因及作用機(jī)制.(2)地高辛中毒應(yīng)如何預(yù)防與治療為什么案例4某男,25歲，職員.肝炎后并發(fā)再生障礙性貧血，藥物治療無(wú)效，入院后擬作骨髓移植 治療，供髓者為患者胞妹.骨髓移植前一天，給患者作頸靜脈切開(kāi)插管術(shù)，插管成功 后，導(dǎo)管內(nèi)注入肝素稀釋液5 ml(9125 U)防止凝血.次日晨6時(shí)患者鼻

5、魁,9時(shí)整護(hù) 士執(zhí)行醫(yī)囑.再向?qū)Ч茏⑷敫嗡卦? ml(62500 U),上午10時(shí)開(kāi)始移植骨髓，在手 術(shù)前后又各注入肝素原液5 ml(62500 U).至下午3時(shí)，病人頭痛，嘔吐，隨即抽搐，昏 迷.魚(yú)精蛋白救治無(wú)效死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)：腦膜下彌漫性出血，腦實(shí)質(zhì)出血，腦室出血及 心膈面出血.討論：肝素過(guò)量致自發(fā)性出血的作用機(jī)制.魚(yú)精蛋白救治肝素過(guò)量出血的作用機(jī)制.本例在使用肝素治療的過(guò)程中，有哪些可以吸取的教訓(xùn)案例5患兒，男,10歲，學(xué)生.因全身浮腫，蛋白尿和血漿蛋白降低，診斷為單純性腎病綜合 征.開(kāi)始口服強(qiáng)的松20 mg,每日3次，幾天后改為口服地塞米松3 mg,每日3次，直 到第八周開(kāi)始改為每日

6、晨8.25 mg一次服，此后未再減量.于第13周患兒突然中斷 說(shuō)話，眼瞼與面肌抽動(dòng)，隨即意識(shí)喪失，全身肌肉痙攣，口唇發(fā)甜，口吐白沫，診斷為糖 皮質(zhì)激素誘發(fā)癲癇發(fā)作，經(jīng)用地西泮，苯巴比妥及水合氯醛等抗驚厥藥及脫水 藥,45 min后發(fā)作停止，神志逐漸恢復(fù).以往無(wú)癲癇病史.某男,46歲，工人.因發(fā)熱心慌，血沉l00 mm/h,診斷為風(fēng)濕性心肌炎.無(wú)高血壓及潰 瘍病史.人院后接受抗風(fēng)濕治療，強(qiáng)的松每日3040 mg 口服，用藥至第12日,血壓上 升至150/100 mmHg,用藥致第15日，上腹不適，有壓痛，第24日發(fā)現(xiàn)黑便，第28日 大量嘔血，血壓70/50 mmHg,呈休克狀態(tài).被診斷為糖皮質(zhì)激

7、素誘發(fā)高血壓和胃潰 瘍出血.迅速/&血1600 ml后,進(jìn)行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量積血，胃小彎部有 潰瘍,立即作胃次全切除術(shù).術(shù)后停用糖皮質(zhì)激素，改用其他藥物治療.患者，女,34歲，干部.因反復(fù)發(fā)生的皮膚瘀點(diǎn)，鼻觸和血小板減少，診斷為原發(fā)性血 小板減少性紫瘢.住院后接受強(qiáng)的松治療，每次10 mg,每日3次.服藥半月后皮膚出 血點(diǎn)明顯減少，不再流鼻血，血小板數(shù)上升至90X109/L.用藥至19日突然寒戰(zhàn)，高熱, 咳嗽，呼吸急迫.X線胸片發(fā)現(xiàn)：兩肺布滿(mǎn)大小均勻一致的粟粒狀陰影，痰涂片:抗酸 桿菌陽(yáng)性，血沉70 mm/h.診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性粟粒型肺結(jié)核.討論：(1)糖皮質(zhì)激素為何能誘發(fā)

8、癲癇發(fā)作，高血壓，胃潰瘍出血及粟粒型肺結(jié)核等不良 反應(yīng)分別加以說(shuō)明.(2)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意哪些問(wèn)題案例6某女,44歲.患者13年前因心跳，氣促，浮月中,診斷為風(fēng)濕性心臟病 二間瓣狹窄.此后 多次復(fù)發(fā)，均用藥物控制，也曾多次使用青霉素，未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng).來(lái)診時(shí)做青霉素 皮試陰性，但肌注120萬(wàn)U后出現(xiàn)頭暈，面色蒼白，旋即暈倒，昏迷，脈博消失，心跳停 止，瞳孔散大，直徑7 mm.診斷:青霉素過(guò)敏性休克.治療:立即作胸外心臟按壓及人工呼吸，同時(shí)皮下注射腎 上腺素l mg.5 min后,患者仍無(wú)心跳，呼吸，血壓.又靜脈注射5%碳酸氫鈉50 ml,地 塞米松5 mg;并冰敷頭部；再靜滴10% GS 5

9、00 ml加地塞米松l0 mg,ATP 40 mg,CoA 50 U.10 min 后出現(xiàn)心跳，70 次/min,呼吸 20 次/min,血壓升到 16/10.7 kPa. 靜注吠塞米40 mg,35 min后心率133次/min,血壓10/6.7 kPa患者仍昏迷，瞳孔縮 小，尿600 ml,心電圖示房顫.靜注毛花甘丙0.2 mg,靜注地西泮15 mg,肌注異丙嗪 和氯丙嗪各25 mg.3個(gè)半小時(shí)后，患者心率118次/ min,血壓100/60 mmHg,兩肺有 濕羅音，口吐泡沫痰.給靜滴25% GS250 ml加酚妥拉明20 mg.1 h后肺部羅音減少. 翌日晨6時(shí)，患者清醒,能講話，但不

10、切題，尿兩次量1000 ml.此時(shí)距發(fā)生休克已13 h, 患者基本脫離危險(xiǎn)，又靜滴慶大霉素24萬(wàn)U.患者心率104次/min,呼吸30次/min, 血壓120/80mmHg.住院10天出院.討論：(1)怎樣預(yù)防青霉素過(guò)敏性休克的發(fā)生(2)一旦發(fā)生青霉素過(guò)敏性休克，應(yīng)如何搶救案例7患者，男,5歲.20日前開(kāi)始腹瀉，每日46次,為稀便帶有粘液血性分泌物，無(wú)發(fā)熱， 腹痛，無(wú)明顯里急后重.五日后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.4C，在某醫(yī)院診斷為“急性菌痢”. 先后應(yīng)用了多種抗菌藥物：土霉素，甲氧葦噬，慶大霉素，氨葦西林，頭抱口坐咻等，癥狀 不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加劇，持續(xù)高熱，腹瀉頻繁,為粘液性血便，故轉(zhuǎn)院.體檢:體溫3

11、8C,脈 博129次/min,血壓110/70 mmHg,腹膨隆，叩鼓音，肝肋下1cm.大便常 規(guī):WBC(+),RBC(+)，有少量真菌抱子.入院后第3日發(fā)現(xiàn)大便時(shí)解出灰白色膜 狀物，病理報(bào)告為壞死組織及纖維蛋白滲出物，符合偽膜性腸炎.糞便培養(yǎng)報(bào)告：有 難辨梭狀芽月fi桿菌生長(zhǎng).診斷為偽膜性腸炎.討論：(1)使用多種抗菌素藥物后病情為何反而加重為何引起偽膜性腸炎本例應(yīng)采用哪些治療措施并說(shuō)明用藥的理論依據(jù).(3)二重感染如何預(yù)防案例8李 小男,7歲.因發(fā)熱伴嘔吐一天，昏迷?xún)尚r(shí)來(lái)醫(yī)院急診.體檢 體溫39.5C,神智不清，頸有明顯抵抗感.心，肺(一),腹軟,肝脾未觸及.提腿實(shí) 驗(yàn)(克氏癥)陽(yáng)性.

12、化驗(yàn) 白細(xì)胞21000/mm 3,中性白細(xì)胞90%,淋巴細(xì)胞10%,腦脊液:渾濁，蛋白定性實(shí) 驗(yàn)(+),白細(xì)胞 5700/mm 3.診斷流行性腦脊髓膜炎(流腦).思考題1,本病例應(yīng)首選何藥 宜采用何種制劑 在應(yīng)用中應(yīng)注意什么2,經(jīng)首選藥物治療24小時(shí)癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腦脊液亦無(wú)明顯變化，應(yīng)考慮什么如何 處理何種抗生素VB療流腦時(shí)，必須采用大劑量靜滴應(yīng)選用何種制劑應(yīng)注意什 么案例9王 召女,30歲，農(nóng)民.因發(fā)熱，咳嗽4天,咳血一天入院.5天前受涼后感頭痛，乏力，腰痛，當(dāng)晚畏寒，發(fā)熱，出冷汗，伴有咳嗽，少許粘痰；次日 被鄉(xiāng)衛(wèi)生院診為上感，但咳嗽逐日加劇，痰中帶鮮血(紅色血)，并有右下胸部疼痛. 體檢

13、體溫40.5C,脈搏120次/分，呼吸50次/分，急性病容，鼻翼隨呼吸扇動(dòng)，口唇發(fā) 綱.右胸肩胛部叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聽(tīng)到管樣呼吸音及中，細(xì)濕啰音，心界不擴(kuò)大, 無(wú)雜音，腹軟，肝肋下4厘米,質(zhì)軟,脾未捫及.化驗(yàn) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12,200/加m3,中性白細(xì)胞93%,淋巴細(xì)胞7%;尿黃色微濁，蛋白(+), 白細(xì)胞24/高倍鏡，上皮細(xì)胞(+)，偶見(jiàn)成堆膿細(xì)胞.X線胸片顯示雙肺有多數(shù)不對(duì)稱(chēng)的侵潤(rùn)性病灶，伴有胸膜病變，痰培養(yǎng)為金黃色葡 萄球菌.診斷金黃色葡萄球菌敗血癥合并金黃色葡萄球菌肺炎.思考題1,對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物有哪些2,本病例首選何藥 理由何在 若無(wú)效怎么辦3,本病例是否需聯(lián)合應(yīng)用抗

14、生素如何聯(lián)用能產(chǎn)生協(xié)同作用，為什么4,本病例是否可用糖皮質(zhì)激素如何使用案例10金小女,5歲.因發(fā)熱腹瀉膿血便一天，兩天前發(fā)燒，先有臍周腹痛，后伴腹瀉,為膿血便,78次/日，有明顯里急后重.體檢 體溫38.5C,脈率100次/分，血壓100/65毫米汞柱，一般情況尚好，無(wú)明顯失水現(xiàn)象，心肺無(wú)特殊，腹平軟，臍下及右下腹有壓痛，其他檢查無(wú)異?，F(xiàn)象.化驗(yàn) 大便凍狀，鏡下膿球(+),紅細(xì)胞(+)，大便經(jīng)培養(yǎng)，痢疾桿菌生長(zhǎng).診斷急性細(xì)菌性痢疾.思考題1,治療細(xì)菌性痢疾有些什么藥物2,本病例如何選藥為什么案例11吳XX,女,32歲，工人.一月前起發(fā)熱，腰痛，尿意頻急.曾于衛(wèi)生所治療后見(jiàn)好轉(zhuǎn).近日 有畏寒，發(fā)

15、熱，寒戰(zhàn)，周身酸痛，伴小便短頻而入院.體檢 體溫39.5C，胸部皮膚及口腔粘膜有大小不一的出血點(diǎn)，肝脾可觸及，心，肺無(wú) 異常.腰后左右兩側(cè)有叩痛.化驗(yàn) 血紅蛋白10g,白細(xì)胞13000/mm3,中性粒細(xì)胞88%,淋巴細(xì)胞10%,嗜酸性粒細(xì)胞2%;尿紅細(xì)胞(+)，膿球(+)，尿培養(yǎng):大腸桿菌陽(yáng)性；血培養(yǎng):大腸桿菌陽(yáng)性.診斷 大腸桿菌性腎盂腎炎繼發(fā)敗血癥.思考題.本病例可選用哪些抗菌藥物治療.藥物治療過(guò)程中應(yīng)注意哪些問(wèn)題案例12劉XS男,25歲.因發(fā)熱，咳嗽，右胸痛9天入院入院前9天開(kāi)始發(fā)熱,38.5C，伴有畏 寒，干咳，咳少許白色粘痰，并感右側(cè)胸痛，呈針刺樣，呼吸，咳嗽時(shí)加劇，三天后胸痛 逐漸減

16、輕，但熱不退.體溫在3838.5C，入院前兩天上升至39C以上.體檢體溫39.2C ,急性面容，心界不擴(kuò)大，聽(tīng)診無(wú)特殊，右下肺叩診濁音，語(yǔ)顫減低, 聽(tīng)診呼吸音低，未聞及羅音及管狀呼吸音，腹軟，肝脾未捫及.化驗(yàn) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)9200/ mm3,中性粒細(xì)胞68%,淋巴細(xì)胞32%,血沉1小時(shí)40mm.X胸部透視見(jiàn)右下肺大片模糊影.診斷結(jié)核性滲出性胸膜炎.思考題.本病例可選用哪些抗結(jié)核病藥它們的特點(diǎn)是什么.本病例應(yīng)用藥多長(zhǎng)時(shí)間是否也要象其他結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核）一樣,一定要用數(shù)月，數(shù) 年藥物治療.本病例是否要聯(lián)合用藥為什么.本病例是否用糖皮質(zhì)激素治療若用，其目的何在案例13患者XXX,男,25歲，春季入院.主

17、訴:無(wú)明誘因高熱1天，暈厥5 min.現(xiàn)病史:1天前無(wú)明誘因出現(xiàn)高熱，頭痛，嘔吐，腰痛，無(wú)尿.1 h前上廁所時(shí)突然昏倒， 意識(shí)喪失約5 min,無(wú)抽搐.發(fā)病以來(lái)無(wú)咽痛，咳嗽，大便正常，來(lái)我院就診，以流行性 腦脊髓膜炎”收入院.患者入院后精神，食欲差，二便正常，睡眠尚可，體重?zé)o明顯改變.既往史:既往身體健康，近半年在外打工.體格檢查：體溫41c，脈搏108次/min,呼吸26次/min,血壓測(cè)不到.神志清楚，精神差, 急性熱病面容，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大.全身皮膚可見(jiàn)散在瘀斑，以四肢明顯.球結(jié) 膜充血，出血，無(wú)水月中.淺表淋巴結(jié)無(wú)月中大.頸軟，克氏征及布氏征均陰性.心肺正常, 腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋

18、下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水月中.輔助檢查：血常規(guī):紅細(xì)胞550萬(wàn)/mm3,血紅蛋白15.5 g/dl,白細(xì)胞13 400/ mm3,中 性90%,淋巴1.28%,血小板7.8萬(wàn)/mm3.尿常規(guī):尿蛋白3+,顆粒管型01/HP.腎功 能:血清尿素氮:15.12 mmol/L,內(nèi)生肌青除率:138 mol/L.肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶95 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶188 U/L.凝血功能：凝血酶原時(shí)間:26.6 s,3P試驗(yàn)陽(yáng)性.骨髓為感染 性骨髓象.血培養(yǎng)有腦膜炎奈瑟菌生長(zhǎng).EHF-IgM -,胸片正常，大便常規(guī)正常及大使 培養(yǎng)陰性.診斷:流行性腦脊髓膜炎討論要點(diǎn)：請(qǐng)給出處理原則與用藥方案.1

19、,本病例應(yīng)選用何藥 宜采用何種制劑 具體用法如何 在應(yīng)用中應(yīng)注意什么2,經(jīng)首選藥物治療24小時(shí)癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腦脊液亦無(wú)明顯變化，應(yīng)考慮什么可選 用其它哪些藥物案例14患者XXX,女,60歲，夏季入院.主訴:進(jìn)食不潔食物后解凍狀便10余次.現(xiàn)病史:1天前因進(jìn)食不潔食物后畏寒，發(fā)熱，腹痛，腹瀉，大便共10余次，量少，開(kāi)始 為黃色稀便，后為紅白凍子便，伴肛門(mén)墜脹，大便不暢感，無(wú)惡心，嘔吐.來(lái)我院就診， 以“急性細(xì)菌性痢疾收入院.患者入院后精神，食欲欠佳，小便正常，大便2次，紅白凍狀，睡眠尚可，體重?zé)o明顯改 變.既往史:既往身體健康.體格檢查：體溫38.5C，脈搏90次/min,呼吸20次/min,血壓110/70 mmHg神志清楚， 精神稍差，皮膚彈性尚好，眼眶無(wú)凹陷.心肺正常.腹軟，肝脾肋下未及，左下腹壓痛， 無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍