H型高血壓與心腦血管疾病(神內(nèi))課件

1、H型高血壓與心腦血管疾病(神內(nèi))第1頁，共74頁。NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.ChartbookHealth, United States, Mortality for CHD and StrokeStroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality

2、(1/100,000 (logscale)Heart disease19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)StrokeCHD1385447China21113854第2頁，共74頁。 公布的全國第三次死因調(diào)查卒中是我國人口的首位死亡原因全因死亡腦血管病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)、心臟病等其他疾病%腦血管病、惡性腫瘤是我國城鄉(xiāng)居民前兩位的死亡原因Zhu Chen, Th

3、e Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 第3頁，共74頁。在中國腦卒中是心血管病死因的第一位，遠(yuǎn)高于冠心病4150萬監(jiān)測人群19911995年心血管病死因構(gòu)成中國醫(yī)藥報 男性女性45%41%15%15%0%10%20%30%40%50%占全部死因比例中國MONICA研究腦卒中冠心病心血管死亡第4頁，共74頁。CCCTTT中國高血壓患者M(jìn)THFR基因C677T TT型分布（北

4、京，上海，南京，西安，沈陽，哈爾濱）我國高血壓病人MTHFR基因C677T TT型頻率（%）6050403020100我國六大城市高血壓患者TT基因型約占四分之一第5頁，共74頁。MTHFR C677T 基因型與同型半胱氨酸（Hcy）水平P=0.000P=0.000Huo et al. (paper under review)高血壓患者TT基因型Hcy水平約比CC/CT基因型高一倍第6頁，共74頁。Lancet 2005; 365: 22432薈萃分析表明：MTHFR C677T TT基因型與腦卒中發(fā)生顯著正相關(guān)(OR=1.26; 95%CI: 1.14-1.40)第7頁，共74頁。我國研究薈

5、萃分析同樣表明：MTHFR C677T TT基因型與腦卒中發(fā)生顯著正相關(guān)(OR=1.50; 95%CI: 1.23-1.84) Cerebrovasc Dis ;26:4862 第8頁，共74頁。MTHFR基因C677T多態(tài)性與高血壓在發(fā)生腦卒中事件風(fēng)險的協(xié)同作用Hcy 水平=20mol/L 組Huo Y et al. (paper under review)高血壓+TT基因型設(shè)計:巢式病例對照研究人群對象:39165成年人，中國安慶社區(qū)病例組定義：隨訪期間新發(fā)心腦血管事件患者對照組定義：年齡、性別和入組時間相配比, 無心腦血管事件的患者 第9頁，共74頁。H型高血壓-我國卒中防治新策略中國高

6、血壓75%是H型高血壓（伴有HCY升高的高血壓） 以腦卒中為主要臨床終點歐美地區(qū)主要是C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓） 以冠心病為主要臨床終點Fight Stroke and Heart Attack !第10頁，共74頁。國際、國內(nèi)學(xué)術(shù)會議熱點 年11月柳葉刀亞洲卒中論壇 首次提出 年6月 捷克 第7屆國際同型半胱氨酸大會 年10月，長城會 劉力生、高潤霖、胡大一、霍勇教授聯(lián)袂主持 H型高血壓專場 年 11月 國際心血管論壇 牛津大學(xué)Clack 教授 年 10月 11屆國際高血壓大會 4月 嶺南會 10余次大會主題報告 王隴德院士、胡大一、霍勇、孫寧玲、林金秀教授等國際心臟病大會 WCC

7、 廣泛關(guān)注與認(rèn)可： 主席Pekaa/前主席Shahryar AHA主席Clyde Hope2 PI Yueself 教授國際高血壓及相關(guān)疾病大會 劉力生 主席 霍勇 教授 8次主題發(fā)言第11頁，共74頁。第12頁，共74頁。中央電視臺新聞聯(lián)播、整點新聞16次人民日報、光明日報、健康報等報道40次，通欄、專題報道9次大眾媒體的熱點第13頁，共74頁。心血管主要危險因素相對危險度比較*“五高”心腦血管相對危險度比較1、JAMA. 1997;277:1775-17812、Diabetes Care 1999; 22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391 第

8、14頁，共74頁。不同危險因素對疾病的影響B(tài)MJ 2003;326;1419第15頁，共74頁。CCCTTT中國高血壓患者M(jìn)THFR基因C677T TT型分布（北京，上海，南京，西安，沈陽，哈爾濱）我國高血壓病人MTHFR基因C677T TT型頻率（%）6050403020100我國六大城市高血壓患者TT基因型約占四分之一第16頁，共74頁。MTHFR C677T 基因型與同型半胱氨酸（Hcy）水平P=0.000P=0.000Huo et al. (paper under review)高血壓患者TT基因型Hcy水平約比CC/CT基因型高一倍第17頁，共74頁。Lancet 2005; 365

9、: 22432薈萃分析表明：MTHFR C677T TT基因型與腦卒中發(fā)生顯著正相關(guān)(OR=1.26; 95%CI: 1.14-1.40)第18頁，共74頁。我國研究薈萃分析同樣表明：MTHFR C677T TT基因型與腦卒中發(fā)生顯著正相關(guān)(OR=1.50; 95%CI: 1.23-1.84) Cerebrovasc Dis ;26:4862 第19頁，共74頁。MTHFR基因C677T多態(tài)性與高血壓在發(fā)生腦卒中事件風(fēng)險的協(xié)同作用Hcy 水平=20mol/L 組Huo Y et al. (paper under review)高血壓+TT基因型設(shè)計:巢式病例對照研究人群對象:39165成年人，

10、中國安慶社區(qū)病例組定義：隨訪期間新發(fā)心腦血管事件患者對照組定義：年齡、性別和入組時間相配比, 無心腦血管事件的患者 第20頁，共74頁。Asian Pacific Region Stroke (2002)020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. G

11、eneva. WHO Figures (not adjusted for age). 第21頁，共74頁。心腦血管危險因素的中美比較對比觀察美國中國高血壓28%19%高膽固醇血癥36%3%糖尿病10%4%血漿Hcy水平約10-12mol/L約15mol/L2.N Engl J Med 2006;354.3.JAMA. 2003;289:2363-23694. 北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) 2007;(39) 614-618第22頁，共74頁。1993年 年腦卒中達(dá)280萬我國腦卒中的發(fā)病率持續(xù)攀升8.7%/年 國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果 Lisheng Liu, Car

12、diovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)第23頁，共74頁。1993年 年腦卒中達(dá)280萬我國腦卒中的發(fā)病率持續(xù)攀升8.7%/年 國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果 第24頁，共74頁。NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics

13、 System.ChartbookHealth, United States, Mortality for CHD and StrokeStroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality (1/100,000 (logscale)Heart disease19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)

14、StrokeCHD1385447China21113854第25頁，共74頁。* 依葉注冊臨床研究，霍勇，葛俊波等* Am J Clin Nutr 2001;73:61321.* Diabetes Care, 2001, 24(8):1 4031410傳統(tǒng)降壓藥升高血漿Hcy基線水平Framingham ：1960例，降壓治療，3年，thcy升高11-23%*卡馬西平、苯妥英鈉、甲氨蝶呤、二甲雙胍等藥物也會升高Hcy*第26頁，共74頁。 血漿Hcy水平與心腦血管事件發(fā)生率* JANA.2004;7:11-24Hcy研究回顧第27頁，共74頁。薈萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L腦卒中的風(fēng)

15、險升高59%缺血性心臟病的風(fēng)險增加32%Hcy每降低3mol/L腦卒中的發(fā)病風(fēng)險會降低24%缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險降低16%心腦血管疾病Hcy* BMJ,2002;325:12021206降壓治療的主要目標(biāo)：減少腦卒中 收縮壓每降低9mmHg 舒張壓每降低4mmHg腦卒中降低36%冠心病降低3% （中國高血壓防治指南2005版）Hcy水平對心腦血管事件影響第28頁，共74頁。降Hcy與降壓對心腦血管事件影響比較第29頁，共74頁。hcy升高是卒中復(fù)發(fā)和心腦血管事件再發(fā)風(fēng)險增加的獨立危險因素*J.Clin.Intem.Med，October ,Vol,29,No10 P666-668校正年齡、性

16、別、吸煙、飲酒等傳統(tǒng)危險因素高h(yuǎn)cy顯著增加初發(fā)腦卒中患者心腦血管事件再發(fā)風(fēng)險 54%高h(yuǎn)cy顯著增加初發(fā)腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險 74%亞型分析:初發(fā)腦梗塞組，初發(fā)腦出血組中，高同型半胱氨酸水平與45年內(nèi)的心腦血管事件再發(fā)風(fēng)險均顯著相關(guān)第30頁，共74頁。Hcy 水平=20mol/L 組50-70%Statement from American Heart Association以冠心病為主要臨床終點Thank you for your attention。Hcy危害很嚴(yán)重，是動脈粥樣硬化血管疾病包括冠心病、腦卒中、外周血管的獨立危險因素(paper under review)NOTES:

17、Estimates are age-adjusted.Mortality for CHD and Stroke*6 中國卒中二級預(yù)防指南Cerebrovasc Dis ;26:4862H型高血壓心腦血管事件風(fēng)險劇增28倍Hcy 水平10umol/L* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 第41頁，共74頁?！癮 reasonable approach is to determine levels of fasting homocysteine in “high-risk patients”, i.e., in those with strong family

18、 history for premature atherosclerosis or with arterial occlusive diseases, particularly in the absence of other risk factors, as well as in members of their families.Statement from American Heart Association小 結(jié)HCY危害很嚴(yán)重，是卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的獨立危險因素Hcy與高血壓有協(xié)同危害H型高血壓占75%Recent study shown that “elevated homocystei

19、ne level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” Stroke 09 July, Pages 917-1036August 28, 2002Positive results from the first large intervention study of homocysteine-lowering therapyJAMA August 28, 2002, Vol 288, No. 8第42頁，共74頁。Hcy檢測方法：HPLC法 熒光偏振免疫檢測（FPIA）法酶轉(zhuǎn)換免疫測定法毛細(xì)

20、電泳法生化法指血快速測定儀器 75%的內(nèi)科醫(yī)師已將hcy作為常規(guī)檢測二、Hcy的檢測第43頁，共74頁。二、Hcy的檢測診斷參考：WHO ICD11 增補(bǔ)版，AHA2006卒中防治指南高同型半胱氨酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 空腹血漿HCY10mol/L第44頁，共74頁。依葉 全球唯一獲準(zhǔn)治療hcy升高的藥物依葉四周即可有效降低血漿Hcy水平 * Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 三、hHcy治療與依葉第45頁，共74頁。依葉片與依那普利+葉酸的區(qū)別年11月柳葉刀亞洲卒中論壇 首次提出Health, United States,2006年, AHA 動脈粥樣硬化、腦

21、卒中/TIA 獨立危險因素2、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖我國腦卒中的發(fā)病率持續(xù)攀升*6 中國卒中二級預(yù)防指南缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險降低16%還有影響纖溶蛋白活性等4種假說以冠心病為主要臨床終點5-1 mg，1次/日b* Diabetes Care, 2001, 24(8):1 4031410中國H型高血壓發(fā)病率很高Arch Intern Med. 2001;161:695-700三、hHcy治療長期服用大劑量葉酸：影響鋅代謝，VB12缺乏合并降壓藥作為療效指示，提高依從性。第46頁，共74頁。依那普利提高Hcy治療依從性協(xié)同作用安全 上市時間久 處方量最大 循癥醫(yī)學(xué)研究最多廣泛 有任何并發(fā)癥的H型

22、高血壓患者都適用聯(lián)用 方便H型高血壓患者聯(lián)用任何其它藥物第47頁，共74頁。* JAMA,May7, -Vol 299,No.17 2027 葉酸與ACEI合并使用時，協(xié)同降低事件效應(yīng)明顯三、hHcy治療第48頁，共74頁。醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā) JNC7,不同藥物的強(qiáng)制適應(yīng)癥三、hHcy治療依葉 無論伴有任何并發(fā)癥的H型高血壓患者都可適用第49頁，共74頁。名稱 單藥治療有效率受體阻滯劑 50%受體阻滯劑 50-60%鈣離子拮抗劑 50-60%血管緊張素受體拮抗劑 50%利尿劑 50%血管緊張素轉(zhuǎn)化酶

23、抑制劑 50-70%Barron HV.,Amidon, TM.Options in antihypertensive drug therapy Help in choosing from among the many agents. Postgrad Med. 1996,100(4):89-94高血壓單藥治療有效率第50頁，共74頁。 ESH/ESC2007聯(lián)合用藥六邊型指南依葉 方便H型高血壓患者聯(lián)用任何其它降壓藥物三、hHcy治療第51頁，共74頁。主要降壓藥物 累計銷售金額對比* IMS2006年數(shù)據(jù)依葉，安全、有效最重要處方量最大 臨床驗證最多 金標(biāo)準(zhǔn)藥物依那普利是國家基本藥目錄的藥

24、物到目前為止仍是 醫(yī)生推薦使用量最高的降壓藥物世界衛(wèi)生組織推薦的兩個降壓藥之一三、hHcy治療第52頁，共74頁。依葉，安全、有效最重要處方量最大 臨床驗證最多 金標(biāo)準(zhǔn)藥物三、hHcy治療第53頁，共74頁。 主要藥物半衰期對比* FDA 官方網(wǎng)站 說明書 各指南一致推薦 一線降壓藥歐洲ESH2007共識：三、hHcy治療第54頁，共74頁。中國ACEI專家共識表1 常用ACEI的藥理學(xué)特性藥物半衰期(h)經(jīng)腎排泄（）劑量及標(biāo)準(zhǔn)給藥方法腎功能衰竭時的劑量及標(biāo)準(zhǔn)給藥方法a巰基類 卡托普利 佐芬普利羧基類 貝那普利 西拉普利 依那普利 咪達(dá)普利 賴諾普利 培垛普利 喹那普利 雷米普利 螺普利 群多

25、普利膦酸基類 福辛普利24.51110118123-102-413-171.616-241295608880887075756050335012.5100mg，3次/日7.5-30 mg，2次/日5-40 mg，1次/日b1.25-5 mg，1次/日5-40 mg，1次/日b2.5-10 mg，1次/日5-40 mg，1次/日4-8 mg，1次/日10-40 mg，1次/日b2.5-10 mg，1次/日b3-6 mg，1次/日1-4 mg，1次/日b10-40 mg，1次/日6.2512.5 mg，3次/日7.5-30 mg，2次/日2.5-20 mg，1次/日b0.5-2.5 mg，1次/日

26、2.5-20 mg，1次/日b1.25-5 mg，1次/日2.5-20 mg，1次/日1-2 mg，1次/日2.5-5 mg，1次/日b1.25-5 mg，1次/日b3-6 mg，1次/日0.5-1 mg，1次/日b10-40mg，1次/日第55頁，共74頁。依葉的臨床應(yīng)用一、適應(yīng)癥H型高血壓（伴有同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓）適用人群：檢測hcy高于10umol/l的高血壓患者經(jīng)驗用藥：伴有卒中家族史、糖尿病、癲癇、吸煙、CKD、DM、DN患者，尤其是男性患者伴有各種并發(fā)癥的高血壓均可使用第56頁，共74頁。依葉的臨床應(yīng)用二、用法用量口服，每日半片-1片終身服用血壓控制不理想者與其他降壓藥

27、物聯(lián)用可和所有的降壓藥物聯(lián)用，首選噻嗪類利尿劑、CCB第57頁，共74頁。依葉的臨床應(yīng)用三、療效與檢測療效：一般4周即有顯著效果，4個月后較穩(wěn)定 與hcy基線水平有關(guān) 建議4個月檢測一次第58頁，共74頁。依葉的臨床應(yīng)用四、不良反應(yīng)與處理這個劑量的葉酸非常安全，孕婦都可以服用依那普利是全球處方量最大安全性與詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的降壓藥主要有干咳副作用 反應(yīng)輕微建議持續(xù)服用 緩激肽的心血管保護(hù)作用 嚴(yán)重者減量 不耐受者撤藥第59頁，共74頁。Hcy危害很嚴(yán)重，是動脈粥樣硬化血管疾病包括冠心病、腦卒中、外周血管的獨立危險因素Hcy與高血壓有協(xié)同危害，稱為H型高血壓中國H型高血壓發(fā)病率很高依葉是H型高血壓的唯一治療藥物小結(jié)：第60頁，共74頁。依葉片與依那普利+葉酸的區(qū)別葉酸沒有治療高同