高血壓與慢性腎臟病

1、關于高血壓和慢性腎臟病第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓診斷標準第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟疾?。–KD）定義無論何種原因，只要存在腎損傷（包括實驗室、影像學），或腎功能下降，且持續(xù)時間3月2002年美國K/DOQI指南第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓既是CKD的重要的病因第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月不同人群腎損害發(fā)生率第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD流行病學資料我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估計目前

2、我國約有2億高血壓患者 （2002年全國第四次高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)）CKD總患病率為10.8，中國CKD的患者人數(shù)估計約為1.195億 （2012年北大醫(yī)院數(shù)據(jù)）第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓也是CKD的重要并發(fā)癥之一CKD合并的高血壓發(fā)生率也很高為5075腎動脈狹窄高血壓的發(fā)生率為100% 第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓是CKD患者預后的一個主要危險因素第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓腎損害的類型良性小動脈性腎硬化癥惡性高血壓性腎硬化癥高血壓絕大對數(shù)臨床類型Hypertetion,2004,44:595-601第十張，PPT共五十五頁

3、，創(chuàng)作于2022年6月良性小動脈腎硬化癥發(fā)病機制腎小球缺血性硬化殘存腎小球三高第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月良性小動脈腎硬化癥病理改變第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月良性小動脈腎硬化癥臨床表現(xiàn)高血壓病程，眼底造影或超聲心動圖有助判斷腎小管功能功能受損表現(xiàn)最早尿蛋白 一般在1g左右，出現(xiàn)大量蛋白尿或者隱血，考慮合并局灶節(jié)段性腎小球硬化腎功能受損 貧血 尿微量白蛋白的篩查？第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月良性小動脈腎硬化癥的診斷1：病史10年以上，腎小管損害早于腎小球損害2：尿蛋白輕，尿鏡檢有型成分少

4、3：心腦腎眼靶器官損害4：排除其它導致腎損害的疾病5：注意標志物的篩查 尿微量白蛋白（MA） 尿2微球蛋白（2-GA) N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） 胱抑素C（Cys C）第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月良性小動脈腎硬化癥的鑒別診斷 良性高血壓腎硬化癥 慢性腎炎合并高血壓家族史 有 無尿檢 蛋白少，紅細胞多 蛋白多，紅細胞多水腫 無 常見腎功能 腎小管功能損害在先 腎小球損害在先眼底 小動脈硬化為主 滲出性病變?yōu)橹髫氀?較晚 較輕 明顯 較快病程 慢 快預后 多死于心腦并發(fā)癥 多死于尿毒癥 第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月良性小

5、動脈腎硬化癥的鑒別診斷 良性小動脈腎硬化 動脈粥樣硬化腎血管病病史 10年以上 無此規(guī)律血管雜音 無 收縮期或雙期雜音腎臟大小 對稱 不對稱造影 無狹窄 狹窄第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥定義 是指以嚴重高血壓及眼底視網(wǎng)膜出血滲出和/或視乳頭水腫為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。病變屬于血栓性微血管病的范疇。第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥病理改變第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓眼底改變第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血

6、壓腎硬化癥臨床表現(xiàn)1：多見于中青年男性2：眼部癥狀3：腎臟 血尿、蛋白尿、腎功能不全4：其它臟器 腦血管意外，肺水腫，急性左心衰 溶血、貧血、血小板減少5：電解質(zhì)異常 低鉀代謝性堿中毒第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥診斷： 1、舒張壓130mmHg 2、眼底改變 3、急性腎衰腎活檢指征： 1、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，不能排除急進 性腎炎、新月體腎炎、急性腎炎 2、尿蛋白量大，不排除腎實質(zhì)性疾病第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥鑒別診斷 慢性腎炎繼發(fā) 原發(fā)性惡性高血壓 惡性高血壓 腎硬化癥病史 腎炎 高血壓或無病理 小動脈病變較

7、輕 小動脈纖維素壞死 增生硬化、腎小管 微血栓、新月體 萎縮、間質(zhì)纖維化 第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥鑒別診斷 原發(fā)性惡性高血壓 急進性腎炎 惡性高血壓 病史 高血壓 無血壓 急劇上升舒張壓大于130 較緩、中度眼底改變 高血壓III、IV級 腎炎眼底改變心腦并發(fā)癥 常見 少有大量蛋白尿 少有 II、III型常見腎病綜合征 一般無 II、III型常見病理 小動脈及腎實質(zhì)病變 新月體腎炎 第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD病人高血壓的評估 評估內(nèi)容包括：高血壓的原因CKD的嚴重程度并發(fā)癥腎功能惡化的危險因素心血管疾病情況及其危險因素患

8、者的生活習慣和對治療的順應性對可疑存在腎動脈狹窄的病人也要進行相關的檢查 第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的目標血壓 CKD病人高血壓治療的目標是降低血壓，減少心血管疾病的發(fā)生率，延緩CKD進展第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月如何看待指南！1、指南很重要，緊緊追蹤。2、正確對待指南，注意循證醫(yī)學級別3、注意中國人的特點4、強調(diào)個體化，不要教條主義。5、指南也在變。第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的目標血壓多個指南建議：CKD不合并蛋白尿，140/90mmCKD合并蛋白尿，130

9、/80mm65歲以上老年人血壓150/90mmHg是合適的，沒有證據(jù)表明小于140/90mmHg更有益。80歲以上的老年人血壓控制在150/90mmHg老年人的血壓控制更應該個體化第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有關U型曲線因為有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析病人的血壓水平與死亡率的關系呈U形分布，血壓過低會增加血透患者的死亡率 曲線J點沒有確定。特殊人群，腦卒中怕收縮壓低，冠心病怕舒張壓低。第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性CKD的目標血壓腎移植患者目前尚無長期的關于目標血壓的RCT研究有研究表明，收縮壓每升高10mmHg，移植腎功能衰竭風險增加1.15，舒張壓每升高

10、10mmHg，移植腎功能衰竭風險增加1.30指南推薦：移植腎的目標血壓以130/80 mm Hg為佳第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD高血壓的治療 階梯降壓首選RAS阻斷劑多要聯(lián)合隨季節(jié)調(diào)整藥物劑量第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月關于生活習慣改變和病人的順應性生活習慣改變包括飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適當鍛煉、限制飲酒、戒煙等以谷物作為碳水化合物來源，多食水果和蔬菜第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月關于生活習慣改變和病人的順應性CKD高血壓病人每天鈉的攝入應小于2.4g對不同階段CKD病人，應進行其他方面的飲食控制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、

11、磷、鉀等） 注意減少鉀的攝入，低鈉鹽第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月關于生活習慣改變和病人的順應性事實上，多達65的患者不能堅持長期規(guī)律服藥，或服藥量不能達到目標水平，因此病人對服藥的順應性低是血壓控制不佳的重要原因之一研究表明，藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期超過24小時的也更容易維持血壓穩(wěn)定，因此一般推薦每日單次給藥的藥物進行治療 第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物 所有降壓藥物都可用于CKD的降壓治療。不同病因的CKD可能需要不同的降壓藥物。既能降壓又能降低CVD發(fā)生率和延緩腎功能惡化的藥物才是最適宜的藥物 第三十七張

12、，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物綜合以往的研究:ACE抑制劑在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信的循癥醫(yī)學證據(jù)而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可信的循癥醫(yī)學證據(jù)。兩類藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能惡化上具有有利的相同的作用。目前認為，這兩類藥物可互相替代 第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物非糖尿病CKD:多個RCT表明，ACE抑制劑在延緩腎功能上比其他降壓藥的作用大，尤其是在大量蛋白尿的情況下第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物非糖尿病CKD:目前缺乏關于

13、ARB在延緩腎功能惡化上的作用的大規(guī)模RCT 基于與糖尿病腎病同樣的理由，多個指南認為對非糖尿病病人，首選ACE抑制劑或ARB 第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物大多數(shù)研究中，使用ACE抑制劑和ARB治療糖尿病以及非糖尿病腎病患者時，要用中等到大量劑量從小或中等量開始，4-8周后逐漸加量。一般在常規(guī)劑量的3-4倍時，可取得降低蛋白尿和靶器官保護的最好效果 第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物腎移植后:二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴張入球小動脈，減少神經(jīng)鈣蛋白等引起的入球小動脈收縮短期研究表明，二氫吡啶類鈣拮抗劑與移植后GF

14、R較高有關大多數(shù)移植中心將該藥作為腎移植后高血壓病人的首選藥物 第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物關于腎動脈狹窄患者降壓藥的選擇目前無令人信服的研究結(jié)果 第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物腎動脈狹窄:ACE ACE抑制劑& ARB短期的幾個研究提示，ACE抑制劑與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但是由于常合并腎功能惡化，嚴重時發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類藥物治療腎動脈狹窄的高血壓應慎重在使用過程中應嚴密觀察腎功能變化，若肌酐超過正常，升高超過基線值的30%，應停藥ARB類藥物的使用原則與ACEI相同 第四十四張，

15、PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物腎動脈狹窄:如果RAS調(diào)控藥物加利尿劑不能獲得滿意的血壓，可加用其他降壓藥如不能使用RAS調(diào)控藥物，可選擇受體抑制劑、利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）以及其他類藥物 在高度的雙側(cè)腎動脈狹窄病人，因為擴張入球小動脈而維持GFR，鈣拮抗劑可能有益第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物腎動脈狹窄:事實上，由于擔心RAS調(diào)控藥物的腎功能損害，CCB類藥物往往是控制血壓的首選藥物 第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥與早期用藥 為達到目標血壓，常需要在CKD高血壓病人中聯(lián)合用藥在聯(lián)合用藥

16、時，加用其他降壓藥應根據(jù)藥物的作用原理以及藥物副作用進行合理搭配。新加一種藥物應小劑量開始，逐漸加量第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥與早期用藥 多個指南指出：對血壓高于目標血壓20mmHg/10mmHg的病人單用一種藥物可能難以達到目標血壓,可以一開始就聯(lián)合用藥。 大多數(shù)CKD病人在GFR 30 mL/min/1.73 m2時需要3或4種降壓藥以達到目標血壓對糖尿病腎病，至少需要2到3種藥物用于控制糖尿病腎病的高血壓 第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥與早期用藥 第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥與早期用藥 利尿劑是常用的合并用藥的選擇可增強ACE抑制劑、ARB、CCB和其他降壓藥物的效果，減少CKD病人心血管病變的發(fā)生率利尿劑是首選的二線藥物 第五十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥與早期用藥 CCB，無論是二氫吡啶類還是非二氫吡啶類都是可選擇的合用的降壓藥。CCB與ACE抑制劑或ARB合用時是安全的，長期使用并無對靶器官的損害 第五十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD降壓藥的調(diào)整腎衰竭是否需要調(diào)藥取決于排泄途徑，經(jīng)腎臟、肝膽排泄的比率ACEI類只有福辛普利是雙通道排泄ARB類都是雙通道排泄CCB都是雙通道排泄受體阻斷劑只有美托洛爾雙通道排泄第五十二張，PPT共五十