食管癌外科治療進展

1、關(guān)于食管癌的外科治療進展第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學西方國家并不常見發(fā)生率: 5/100,000 我國總體發(fā)生率約 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol,11(2):171174,2001 Sex林縣慈縣南澳縣男性135.49150.60132.19女性101.12101.7869.20第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病理類型我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3%H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方國家

2、以下段食管為主、主要為腺癌（60以上）第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（一）1969年至1979年83,783例122publications手術(shù)率58切除率39術(shù)后死亡率29五年生存率41980年至1988年76,911例130publications切除率56 術(shù)后死亡率13五年生存率10第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital中位生存率（M）五年生存率（）根治性手術(shù)3234姑息性手術(shù)7.58總體8.814第

3、五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食管癌的TNM分期（AJCC，1997）第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月T分期Tis 原位癌（carcinoma in situ）T1 累及粘膜下層T2 累及固有肌層T3 累及外膜及食管旁組織T4 累及臨近組織器官第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月N分期N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月M分期M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 遠處轉(zhuǎn)移 M1a 上段食管癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié) 下段食管癌轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié) M1b 遠處臟器或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第十張，

4、PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分期分組STAGE GROUPINGTNM五年生存率（）Stage 0TisN0M0Stage IT1N0M060Stage IIAT2N0M030T3N0M0Stage IIBT1N1M040T2N1M0Stage IIIT3N1M013T4Any NM0Stage A Any TAny NM1a3Stage BAny TAny NM1b第十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月AJCC、UICC關(guān)于食管癌的改動（2002年第六版）指出食管下段、食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率迅速增長增加了食管胃結(jié)合部腫瘤的淋巴結(jié)定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴

5、結(jié)圖以規(guī)范淋巴結(jié)的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 )第十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月針對最近食管癌分期的爭議陽性淋巴結(jié)的數(shù)目、比例以及病理特征與預(yù)后關(guān)系密切（Lerut T et al 2003, Steven R. DeMeester et al 2003） -cox回歸分析：012枚陽性淋巴結(jié)，預(yù)后呈線性下降 -淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移與累及整個淋巴結(jié)預(yù)后有差異故不能簡單劃為N0、N1、M1a第十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食管癌分期的修改建議 Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W.

6、 Rusch 2003AJCC（02年）T1N分期M分期修改建議T1a（粘膜層）I 期T1b（粘膜下層）N0N1（02陽性淋巴結(jié)）N2（3個以上陽性淋巴結(jié)）M1a取消第十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷與分期（cTNM）方法全身體檢影像學方法 胸部平片、GI CT、MRI EUS FDG-PET食管鏡、支氣管鏡胸腔鏡、腹腔鏡食管拉網(wǎng)、細針穿刺活檢第十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月EUST分期（超聲下第四層面）N分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）細針穿刺活檢極早期局限于粘膜的病變的切除術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度: 95%, 特異性: 80%, 陽性預(yù)測值

7、: 88%, 陰性預(yù)測值: 82% ）第十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月T分期準確率（ 8289 ）T1：準確率為83.5， 16.5 夸大T2：準確率為73，10低估，17夸大T3： 準確率為89， 5 低估，6夸大T4：準確率為89， 11 低估 meta-analysis(21 series) ，Rsch，1995第二十二張，PPT共六

8、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月N分期靈敏度89，特異性75，準確率84（Catalano et al, 1994）N1：陽性預(yù)測值86，陰性預(yù)測值79N分期準確率77 （ Rsch，1995 ） N0：69 N1：89細針穿刺活檢：靈敏度92，特異性93，準確率100，陰性預(yù)測值86（Wiersema,1997）腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢：靈敏度72，特異性97，陽性預(yù)測值95，陰性預(yù)測值82（Reed et al, 1999）第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CTT分期（食管壁厚度）準確率（5964） -正常上限5mm -T1、T2：

9、515mm -T3：15mm -T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動脈、氣管支氣 管樹、左主支氣管、心包等） 準確率：43.8N分期（胸段食管） 準確率：4874 （Holscher et al, 1994） 準確率：6196，敏感度：8% 75% ，特異性：60 98 （Chandawarkar et al, 1996）M分期 ：肝臟、肺等遠處臟器轉(zhuǎn)移 第二十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度

10、為放療定位提供參考意見區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化 纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號區(qū)，在Gd-DTPA增強 T1加權(quán)顯示為延遲信號或無信號區(qū)用于術(shù)前評估，評價腫瘤有無侵犯主動脈或氣管 總體敏感度與特異性與CT類似：60自發(fā)吞咽動作、呼吸和心臟跳動運動偽影空間分辨能力不及CT費用較高 第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月FDG-PET發(fā)現(xiàn)早期食管癌可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（1cm）轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移,主要用于證實cN0（Flamen et al，2000）腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分準確率：37%90%(低于肺癌) （ Luketich et al, 1999 ）methy1-11 Ccholine-P

11、ET可提高cN1準確率（Kobori et al,1999）第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔鏡和腹腔鏡胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱 隔胸膜，進行淋巴結(jié)取樣活檢腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術(shù)中超聲探查有否 肝臟轉(zhuǎn)移第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔鏡和腹腔鏡的目的準確的TNM分期評價術(shù)前放化療效果放療范圍個性化的實施第三十六張，PP

12、T共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月EUS、CT和胸腔鏡腹腔鏡的比較靈敏度（）特異性（）陽性預(yù)測值（）胸部N1胸腔鏡62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔鏡84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食管癌的治療（強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）手術(shù)治療 -姑息性手術(shù) -根治性手術(shù)內(nèi)鏡下治療 -食管擴張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù) -內(nèi)鏡下電灼切除、 Nd:YAG激光切除、光動力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術(shù)為主的綜合治療第三十八

13、張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)適應(yīng)證早期食管癌中期（）、中下段食管癌病變在5cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身情況好者中期（）、病變在5cm以上，無明顯遠處轉(zhuǎn)移，全身條件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無遠處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者 第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)禁忌證臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠處轉(zhuǎn)移者有嚴重心、肺或肝功能不全者嚴重惡病質(zhì)者第四十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食管癌手術(shù)治療的近況死亡率五年生存率Earlam (1980)29%4%Muelle

14、r (1990)13%20%Wu YK (1980)5%30%Li H (1997)3.8%29.6%第四十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食管切除的手術(shù)徑路經(jīng)胸手術(shù)Transthoracic esophagectomy (TTE)經(jīng)腹手術(shù)Transhiatal esophagectomy (THE)第四十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)左胸徑路在我國最為普遍優(yōu)點對于切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)以及胃的游離均較為方便創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間較短術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長期生存率接近Ivor Lewis手術(shù)缺點無法清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)對術(shù)后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術(shù)相比）對于

15、體型較大的患者手術(shù)較為困難第四十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)右胸徑路西方國家常規(guī)使用Ivor Lewis手術(shù)在我國主要依據(jù)個人經(jīng)驗 更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平優(yōu)點： 便于清掃腹腔淋巴結(jié) 便于行幽門成形術(shù)第四十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)右胸徑路后外側(cè)切口 國外較多見 食管床暴露良好 術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時多 不能在直視下將胃拖至頸部、危險性增加前外側(cè)切口 我國使用較多 食管床暴露較差 手術(shù)時間較短 可在直視下將胃拖至頸部、危險性較小第四十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Transhiatal esophagectomy (THE)

16、 西方國家較為普遍西方國家以食管下段腺癌為主腺癌主要為下段食管旁淋巴轉(zhuǎn)移該視野下可以完成腫瘤的切除和下縱隔淋巴結(jié)的清掃術(shù)后死亡率5五年生存率與Ivor Lewis手術(shù)相仿Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195第四十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月THE在我國的應(yīng)用不適合作為常規(guī)徑路我國以鱗癌為主、好發(fā)于中段食管Orringer和Hurley的經(jīng)驗: 對于中段食管癌以及鱗癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受經(jīng)胸手術(shù)者第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Orringer關(guān)于THE的報道 Orringer

17、, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203N(%)5-year survival鱗癌225 (28%)17% 腺癌555 (69%)24%Upper third24%Middle third13%Lower third26%第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月吻合技術(shù)胸內(nèi)吻合 國產(chǎn)吻合器：常州GW1、上海GF1 費用較少、安全性能不及進口吻合器 進口吻合器：強生、外科 價格較貴、切割不全或釘合不全等機械故障較少 頸部吻合 連續(xù)或間斷手工縫合 吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高 側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少 Orringer e

18、t al，2000第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月根治性切除存在爭論 根治性切除無效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作為首選手術(shù)方案 R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal)適用于早中期食管癌（ stage I、II ）可減少局部復(fù)發(fā)率（8）并有望提高生存率五年生存率75（ stage I、II ）伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者效果不理想（五年生存率25）第五十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月根治性切除范圍食管切除、食管胃頸部吻合切除內(nèi)容包括食管和臨近淋巴結(jié)不包括胸導(dǎo)管、奇靜脈和心包 （與西方國家en blok 的概念

19、有差別）兩野或者三野清掃（死亡率37） 第五十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月根治性切除生存率比較 Weill-Cornell Mdical College(1998)分期例數(shù)五年生存率中位生存期I2278IIA1972IIB7030MIII353953MA 2327%20M第五十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月淋巴結(jié)的3野清掃 (3-FL) 在日本作為中段食管癌的常規(guī)手術(shù) 部分西方國家的胸外科醫(yī)師亦開始認同此方法 Cornell Medical College AND University of Leuven優(yōu)點: 準確的病理分期 （接近1/3患者分期上調(diào)） 對提高長

20、期生存率有幫助 術(shù)后病理證實有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者五年生存率仍達2530 死亡率可能略有提高（7）但尚可接受 Baba et al，1994；Kato et al，1994；Nishihira et al，1994第五十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月不同分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率（）AuthorpTispT1pT2pT3pT4Du XQ07233843Wang YG012.545.737.261.0Lu YK29.743.269.1Adachi0164866100第五十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān) 3-FL的爭論有一定的技術(shù)難度 容易損傷喉返神經(jīng)（50），部分患者需氣

21、管切開、長時間機械通氣術(shù)后并發(fā)癥增加術(shù)后生存質(zhì)量下降 如聲音嘶啞、吞咽困難、活動耐力下降等缺乏大樣本量的隨機對照實驗證實其優(yōu)點 第五十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三野清掃與二野清掃比較五年生存率（） Akiyama et al，1984例數(shù)淋巴結(jié)（陰性）淋巴結(jié)（陽性）三野清掃3938443二野清掃3245528第五十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三野清掃與二野清掃比較五年生存率（）隨機對照實驗三野清掃二野清掃PKato et al199165480.1（無差別）Nishihira et al199848330.03第五十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

22、幽門成形在食管切除術(shù)中的應(yīng)用不是常規(guī)操作 術(shù)后發(fā)生胃排空障礙者低于3經(jīng)右胸徑路或經(jīng)腹徑路操作簡便經(jīng)左胸徑路不易施行 作者 yearN發(fā)生率Wang 199824271.1%WU BY 19962322.2%第五十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔鏡在食管切除中的應(yīng)用國內(nèi)外文獻認為VATS行食管癌根治可行 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似與常規(guī)手術(shù)之間長期生存率的差別尚無定論 第五十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用理由 大多食管癌診斷明確時均為中晚期 對一部分患者來說手術(shù)均為姑息性 存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率 術(shù)前了解耐藥種類、便于術(shù)后方案選擇缺點 延誤手術(shù)時機 僅有50的患者對術(shù)前治療有反應(yīng) 第六十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用化療 以DDP