骨健康臨床評價

1、關(guān)于骨健康的臨床評價Version 10.01第一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Version 10.022C學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)及椎體骨折評價第二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Version 10.033C學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)及椎體骨折評價第三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4臨床骨質(zhì)疏

2、松癥診斷依據(jù)： 脆性骨折的發(fā)生 *低創(chuàng)性骨折或站立高度跌倒時發(fā)生的骨折 BMD測量的結(jié)果第四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5臨床病史癥狀骨質(zhì)疏松癥癥狀: 無骨折癥狀: 各異疼痛, 變形 (髖部、脊椎、前臂等)經(jīng)常無癥狀(椎體骨折)危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素骨折的危險(xiǎn)因素第五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6低骨量的臨床危險(xiǎn)因素 身高下降低體重 高齡初潮晚絕經(jīng)絕經(jīng)時間Riggs BL. NEJM. 1986;314:1676.Ribot C. Clin Endocrinol. 1992;36:225.吸煙鈣量攝入不足飲酒藥物炎性疾病脆性骨折史第六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作

3、于2022年6月7臨床危險(xiǎn)因素預(yù)測BMD效果不佳 對9個研究結(jié)果復(fù)習(xí)顯示:危險(xiǎn)因素僅解釋了15-43%椎體BMD差異根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素不能預(yù)測BMD 年齡與體重是導(dǎo)致BMD差異的主要原因結(jié)論: 臨床危險(xiǎn)因素評估不能替代BMD檢測Ribot et al. Am J Med. 1995;98 (suppl 2A), 52S-55S.第七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月8臨床危險(xiǎn)因素不能預(yù)測骨質(zhì)疏松癥IMPACT 試驗(yàn)在21個國家對約7000位未被診斷過骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女進(jìn)行了BMD檢查和臨床危險(xiǎn)因素調(diào)查 50% 的骨質(zhì)疏松癥病人沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素50% 有危險(xiǎn)因素的病人沒有骨質(zhì)疏松癥結(jié)論

4、: 危險(xiǎn)因素不能準(zhǔn)確預(yù)測BMDDelmas, P.D., et. al., J Bone Miner Res; 2005: 20; 557-563.第八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月9骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素（與低骨量的危險(xiǎn)因素不完全相同）低BMD增齡脆性骨折史骨質(zhì)疏松癥家族史或I級親屬脆性骨折史吸煙者低體重跌倒肌肉減少癥癡呆Marshall D et al. BMJ. 1996; 312:1254. Hui SL et al. J Clin Invest. 1988; 81:1804.NOF. Clinicians Guide. 2008.Lang, et al. Bone 20

5、08;42:798-805第九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1010體格檢查身高降低 駝背胸廓畸形腹部膨隆肋骨-骨盆重疊行走不便 肌力弱平衡能力受損視力下降體位性低血壓增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的體征骨折體征第十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1111C學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)及椎體骨折評價第十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月12BMD檢查的指征分類USPSTFNOFAACEACRACOGOSCISCD 65 伴危險(xiǎn)因素 * 50 伴危險(xiǎn)因素

6、 50 70 65監(jiān)測*絕經(jīng)后50-64歲女性在不測量BMD的情況下，根據(jù)FRAX計(jì)算的10年骨折風(fēng)險(xiǎn)與65歲的婦女相同為9.3%第十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月13骨密度測量可獲得報(bào)銷的條件(CMS)雌激素缺乏婦女有患骨質(zhì)疏松癥的臨床風(fēng)險(xiǎn)X射線檢查脊椎異常者長期接受糖皮質(zhì)激素治療者原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者骨質(zhì)疏松癥治療需監(jiān)測者與您當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療報(bào)銷機(jī)構(gòu)聯(lián)系確認(rèn)您地區(qū)可以獲得報(bào)銷的 ICD-9編碼!See ISCD Reimbursement Website, Federal Register 1998; 63:34320.第十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1414C

7、兒童BMD檢查的指征原發(fā)性骨病或潛在的繼發(fā)性骨病 例如：慢性炎性疾病、內(nèi)分泌紊亂、兒童期惡性腫瘤史或器官移植病史（不包括腎） 重型地中海貧血慢性制動 例如：腦癱兒童應(yīng)測量椎體、TBLH BMC和BMD Rausch, F., et. al. J Clin Densitom; 11:22-28, 2008.第十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月15C兒童、青少年、絕經(jīng)前婦女和年齡小于50歲的健康男性，不能 單獨(dú)以骨密度測量作為診斷骨質(zhì)疏松癥的依據(jù)。Leib, E., et. al. J Clin Densitom; 7(1):1-5, 2005.Rausch, F., et. al.

8、J Clin Densitom; 11:22-28, 2008. 詳見第5講第十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月16中軸骨DXA檢測的相對禁忌證 *妊娠最近有造影檢查(72小時內(nèi))僅影響脊椎測量最近有核醫(yī)學(xué)檢查過多的骨科固定器體重超過檢查設(shè)備的承重極限解決辦法: 測量前臂第十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1717C學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)及椎體骨折評價第十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月18低骨量的繼發(fā)原因 內(nèi)分泌疾病藥物

9、胃腸道疾病 炎性狀態(tài)飲食習(xí)慣異常 維生素D缺乏 骨髓疾病和腫瘤 遺傳病 第十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月19與低骨量相關(guān)的內(nèi)分泌疾病 高尿鈣癥 （有或無腎結(jié)石）性腺功能低下（包括高泌乳素血癥） 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 庫欣氏綜合征（Cushing綜合征） 第十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月20與低骨量相關(guān)的一些藥物 * 長期使用糖皮質(zhì)激素 甲狀腺素抑制藥物苯妥英鈉苯巴比妥GnRH激動劑芳香酶抑制劑 長效安宮黃體酮長期使用肝素過量維生素A(視黃醇)第二十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月21與低骨量相關(guān)的胃腸道和炎性疾病 * 胃切除 炎性腸道疾

10、病 腹腔病變小腸短路手術(shù) 原發(fā)膽汁性肝硬化 胰腺功能不全 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)直性脊柱炎第二十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月22與低骨量相關(guān)的飲食習(xí)慣異常厭食癥 女性運(yùn)動員三聯(lián)癥*飲食異常月經(jīng)不規(guī)則 低骨量 *Cobb KL. Medicine & Science In Sports & Exercise. 2003; 35: 711.第二十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月23維生素D不足或缺乏 日照不足和飲食維生素D不足 隨年齡增加皮膚合成的維生素D減少 胃腸疾病 肝臟病變 腎臟病變 藥物（苯妥英和苯巴比妥） Holick, MF, NEJM; 2007

11、357:266-281第二十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月24與低骨量相關(guān)的骨髓疾病和腫瘤 多發(fā)性骨髓瘤 溶血性貧血，血紅蛋白病 骨髓和淋巴增生病變 骨轉(zhuǎn)移（全身或局部） 高雪氏?。℅auchers disease） 肥大細(xì)胞增多癥 第二十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月25 與低骨量相關(guān)的遺傳病 Ehlers-Danlos 綜合征馬凡氏綜合征 高胱氨酸尿癥 成骨不全第二十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月26骨質(zhì)疏松癥患者有多少存在繼發(fā)原因? 在664位T值 2.5的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女中，53%（355）的患者的病史顯示有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥47%（309）的

12、患者的病史中無骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因其中173人進(jìn)行了詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查 32（55/173) 發(fā)現(xiàn)未曾發(fā)現(xiàn)的原因 44% (76/173) 低維生素D ( 20 ng/ml*)結(jié)論: 未被診斷的繼發(fā)原因普遍存在 Tannenbaum C. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4431.*Luckey, personal communication第二十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月27存在骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因的情況 異常24小時尿鈣 39/173血鈣 3/173血清PTH 27/173血清25-OH D12.5 ng/ml 9/173血清25-OH

13、 D20 ng/ml 34/173 *血清TSH 4/25 結(jié)論: 通過這個方法能查出 98%骨質(zhì)疏松癥患者 的繼發(fā)原因Tannenbaum C. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4431.*Luckey, personal communication第二十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月28實(shí)驗(yàn)室評價 舉例39歲哮喘婦女，正考慮長期使用糖皮質(zhì)激素?zé)o危險(xiǎn)因素史、無類固醇應(yīng)用史攝入充足的鈣劑與維生素DXA 椎體Z值 = -1.7、髖部 Z值 = -2.1 化驗(yàn)方面, 血常規(guī)及TSH 正常24小時尿鈣 = 30 mg (低)血清25羥基維生素

14、D = 18 ng/mL (低)腸道抗體 陽性小腸活檢 腸道炎性疾病第二十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月29骨質(zhì)疏松癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查血生化肌酐 鈣 磷 堿性磷酸酶 肝酶 24小時尿鈣/肌酐/鈉 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC） 25OHD (總) 第二十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月30某些患者需要的其他實(shí)驗(yàn)室檢查男性的睪酮水平 (全）PTH 甲狀腺功能檢查（TSH） 腹腔疾病抗體（抗麥膠蛋白，心肌內(nèi)膜抗體，IgA 抗轉(zhuǎn)谷氨酰氨酶） 24小時尿考的松或地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)SPEP/UPEP (SPIEP/UPIEP) 除外骨髓瘤。 如果異常，需要查免疫蛋白電泳骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物血/尿

15、同型胱氨酸尿N-甲基組胺 尿pH 血清 CO2- 第三十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月31何時考慮進(jìn)行全套化驗(yàn)檢查男性骨質(zhì)疏松癥 不能解釋的骨折對藥物治療無反應(yīng)者 任何低骨量與臨床現(xiàn)象不符者（高BMI或年輕人）第三十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月32骨活檢臨床工作中很少進(jìn)行 特殊情況下需要考慮 腎性骨萎縮不能解釋的年輕人骨質(zhì)疏松癥任何極低骨量者 脆性骨折但骨密度（BMD)正常 骨質(zhì)疏松癥治療無反應(yīng)者典型方法：非脫鈣雙重四環(huán)素標(biāo)記髂骨活檢第三十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3333C學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了解繼發(fā)

16、性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像及VFA的應(yīng)用第三十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月34骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物骨重建的產(chǎn)物無創(chuàng)、易重復(fù)是評估骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不能診斷骨質(zhì)疏松癥有助于動態(tài)評價和監(jiān)測治療反應(yīng),促進(jìn)服藥依從性問題：變異大，無法獲得LSC、沒有良好的參考數(shù)據(jù)庫。尚不清楚哪個指標(biāo)最好。 Delmas PD et al. JCEM; 2007, 92 (4):1296-1304 第三十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月35骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物N-末端肽 (NTx)C-末端肽 (CTx)脫氧吡啶諾林 (游離-、總-)骨形成標(biāo)

17、志物骨特異性堿性磷酸酶（BSAP）骨鈣素（OC)I型膠原N端前肽 (PINP)第三十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月36骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可以獨(dú)立于BMD來預(yù)測髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)Garnero P, et al. J Bone Miner Res. 1996;11:1531.7598位75歲以上健康婦女的前瞻性隊(duì)列研究（EPIDOS）第三十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月37骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物預(yù)測絕經(jīng)早期婦女骨丟失 低 NTx 高 NTx四分位數(shù)脊椎BMD變化率（%）Chesnut C, et al. Am J Med. 1997;102:29.絕經(jīng)期婦女補(bǔ)充鈣劑一年后的隨訪第三十七張，P

18、PT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3838C學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像及VFA的應(yīng)用第三十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月39傳統(tǒng)放射影像骨量減少 主觀技術(shù)依賴BMD丟失 30% 方可發(fā)現(xiàn)骨折第三十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月40傳統(tǒng)放射影像的臨床價值 骨折的診斷和隨訪 發(fā)現(xiàn)需要骨密度測量的患者 有助于鑒別診斷 多發(fā)性骨髓瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤 骨軟化癥 第四十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月41不是所有骨折都是骨質(zhì)疏松癥 需要做骨掃描

19、或MRI : * 雙凹性骨折 * 骨折發(fā)生在遠(yuǎn)端 * 考慮行椎體成形術(shù)時需要做MRI或骨活檢: * 懷疑轉(zhuǎn)移性腫瘤時 需要做MRI: *懷疑椎體側(cè)或后移位時什么時候應(yīng)做其他影像學(xué)檢查？第四十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4242椎體骨折常被漏診僅三分之一的椎體骨折在X線片上被診斷，僅10%的患者住院治療 (Cooper et al. JBMR 6:221, 1992：6；221)通常不會給一個沒有臨床癥狀患骨質(zhì)疏松癥的患者進(jìn)行影像學(xué)檢查第四十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月43研究第二年影像學(xué)椎體骨折 8% 臨床骨折與影像學(xué)骨折Months of exposure%

20、新發(fā)椎體骨折的婦女Siris, et. al., Osteoporos Int, 2007:18;761-77001224360510從MORE研究的對照組(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，僅服用維生素D和鈣劑）研究2年內(nèi)臨床椎體骨折, 42第四十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4444 在X平片上椎體骨折常不被診斷Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:577-582934 名60歲及以上因各種原因住院的婦女,復(fù)習(xí)其胸片，檢查是否有骨折存在020406080100120140有骨折存在 N=132 (14%)胸片報(bào)告有描述 52%胸片總結(jié)中總結(jié)23

21、% 診斷骨質(zhì)疏松癥17%接受骨質(zhì)疏松癥治療 7%骨折人數(shù)第四十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4545發(fā)現(xiàn)椎體骨折很重要椎體骨折（臨床或影像）是藥物治療的強(qiáng)烈指征NOF Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis, 2008第四十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4646椎體骨折存在越多，再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)越大Data from Black DM, et al. J Bone Miner Res. 1999;14:821-828.0123試驗(yàn)開始時椎體畸形的數(shù)量01234567891011脊柱畸形非椎體骨折手腕骨折相對風(fēng)險(xiǎn)度髖部骨折第四十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月47CAdapted from Delmas et al., Bone 2003*p95% Rea Osteoporos Int 20