膽道疾病病人護理

1、案例：45歲。于3小時前進食油膩食物后，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。T38.3oC，P90次/分， BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內有強回聲光團。思考：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院初步診斷？1膽道疾病病人的護理2教學目標 了解膽道結石的成因、類型、結石部位。 掌握膽囊結石及膽囊炎、膽管結石及膽管炎的病因和病理、夏柯氏三聯(lián)癥、墨菲征。 掌握肝內膽管結石常見癥狀、急性化膿性梗阻性膽管炎臨床表現(xiàn)及護理

2、。 應用護理程序對膽道結石病人進行護理，包括T型管膽汁引流護理。 3教材的重點和難點 1、膽囊結石及膽囊炎、膽管結石及膽管炎的 病因、臨床表現(xiàn)及處理原則。 2、T型管膽汁引流護理。4膽道疾病病人的護理第一節(jié) 解剖生理概要 第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護理第三節(jié) 膽石病第四節(jié) 膽道感染第五節(jié) 膽道蛔蟲病第六節(jié) 膽道腫瘤第七節(jié) 護 理5外語要求：膽囊結石cholecystolithiasis膽囊炎cholecystitis膽管結石choledocholithiasis急性梗阻性化膿性膽管炎 acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC經皮肝穿刺膽道造

3、影 percutaneous transhepatic cholangiography，PTC經內鏡逆行膽管造影 endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERC6教學內容分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁生理功能7解剖和生理概要89健康史（一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史）10輔助檢查實驗室檢查血尿常規(guī)凝血酶原時間生化檢查（肝腎功能）心肺功能11特殊檢查和護理B超檢查 （最常用）放射學檢查 X線、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、術中及術后膽管造影、 核素掃描纖維膽道鏡檢查 12引發(fā)膽石的飲食因素1.愛吃甜食2.不潔飲食3.過度節(jié)食4.不良飲

4、食結構良好的飲食習慣：多吃含維生素A 的水果，蔬菜，姜，促進膽固醇代謝，減少結石的發(fā)生。女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation13膽石易發(fā)部位肝管分叉處肝內膽管結石肝外膽管結石膽囊結石膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結石。病因：膽道感染、代謝異常、膽道蛔蟲所致14解剖和生理概要（膽石分類）15 膽囊結石臨床表現(xiàn) 不發(fā)生梗阻無癥狀 結石嵌頓時的表現(xiàn)： 腹痛（膽絞痛）、黃疸 消化不良癥狀 Mirizzi綜合征處理原則 手術治療（膽囊造口或切除） 非手術治療16膽管結石分類肝外膽管結石肝內膽管結石病因 一、肝外膽管結石 膽管梗阻、繼發(fā)性感染 肝細胞損

5、傷、肝源性胰腺炎 二、肝內膽管結石 肝內膽管狹窄、肝管炎、膽管癌17臨床表現(xiàn) （一）肝外膽管結石 1、單純結石上腹不適、消化不良 2、梗阻時出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動性） （二）肝內膽管結石 肝區(qū)胸背脹痛 肝硬化 肝膿腫等18膽道感染急性膽囊炎： 病因：膽囊管梗阻、致病菌入侵、 創(chuàng)傷、化學性刺激 病理：急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎 急性疽性膽囊炎 膽囊穿孔臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀、膽絞痛、黃疸（三）治療原則禁食、補液應用抗生素解痙止痛消炎利膽中草藥 （急性期不主張手術）19膽道感染慢性膽囊炎臨床表現(xiàn) 有典型膽絞痛病史 消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛 右上腹輕壓痛 B超處

6、理原則 癥狀明顯且伴結石者（手術） 癥狀輕且無結石者（保守） 不能耐受手術者（保守）20膽道感染急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 又稱重癥膽管炎（ACST） 是肝內外結石最兇險的并發(fā)癥病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細菌感染。常見于： 膽道結石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤21臨床表現(xiàn)右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊22Charcot(夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 Reynolds（雷諾）五聯(lián)（急性梗阻性化膿性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、 中樞神經系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)23治療原則保守治療手術治療：開腹手術:損

7、傷大、但適應征廣 腹腔鏡手術:微創(chuàng)，僅適用于膽囊結石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術宜在發(fā)病48小時以內施行24手術方式肝內膽管結石： 高位膽管切開取石、去除肝內病灶膽囊炎: 經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術 膽囊造口術急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開減壓加T管引流術25手術方式膽囊結石： 經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術肝外膽管結石： 膽總管切開取石加T管引流術、 膽腸吻合術、 Oddi括約肌成形術、 經內鏡Oddi括約肌切開取石術26術前護理評估術前-心理和社會狀況了解病人及家屬對疾病的認知、家庭經濟狀況、心理承受度、對疾病的期望等27術后護理評估麻醉手術方式術中情況術后病情及身體

8、狀況 心理和社會狀況 28護理診斷相關因素護理目標疼痛結石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤、手術疼痛減輕或得到控制知識缺乏缺乏膽道疾病相關知識病人掌握與疾病及康復有關的知識體溫過高膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢復正常營養(yǎng)失調（低于機體需要量）長時間發(fā)熱、攝入不足、高代謝狀態(tài) 營養(yǎng)得到補充、營養(yǎng)狀況得以維持有皮膚完整性受損的危險皮膚瘙癢、術后膽汁滲漏皮膚完整，無破損有體液不足的危險或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡潛在并發(fā)癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、MODS并發(fā)癥得以預防，及時發(fā)現(xiàn)和處理低效性呼吸形態(tài)感染中毒維持有效呼吸焦慮擔心腫瘤預后、家庭社會地位的改變焦慮減輕或緩解29護

9、理措施術前護理 病情觀察（生命體征、腹部情況） 禁食（或少油飲食） 對癥（緩解腹痛、降溫） 補液 應用抗菌素 術前準備（心理護理、備皮、備血、皮試、吸氧、護肝等）30護理措施 術后護理 1、病情觀察：生命體征 （心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況 （有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T管引流）2、半坐臥位 3、禁食（胃腸功能恢復止） 4、繼續(xù)補液（胃腸功能恢復后，進低脂飲食） 5、應用抗菌素 6、酌情止痛 31T管用于引流膽汁：一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋32護理措施T管引流的護理 ：妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀

10、察并記錄引流液量、顏色、性狀。預防感染。拔管（4周左右）8、并發(fā)癥的觀察和預防黃疸：監(jiān)測血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。出血： 100ml/h 3小時以上或有休克征象。膽漏：進低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。T管目的：引流膽汁引流殘余結石支撐膽囊經T管溶石和造影正常：800-1200ml術后24h：300-500ml恢復飲食：（初期）600-700ml（逐漸）200ml減少、增多33護理評價(一)病人疼痛的緩解是否緩解。(二)體溫是否恢復正常。(三)水、電解質、酸堿紊亂是否得到糾正。(四)營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。 (五)切口和引流管口有無感染，血象是否正常。(六)病人心態(tài)是否平

11、穩(wěn)，能否配合治療和護理(七)并發(fā)癥是否得到預防及時發(fā)現(xiàn)和處理。34健康宣教指導病人選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化的飲食，忌油膩食物及飽餐。非手術治療的病人，應遵醫(yī)囑堅持治療，按時服藥，定期復查。若出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油膩等癥狀時，應立即到醫(yī)院就診。向帶T管出院的病人解釋T管的重要性，告知出院后的注意事項。及時復診。35膽道蛔蟲病突發(fā)上腹劍突下鉆頂樣絞痛持續(xù)時間很短，發(fā)作有間歇期特征：癥狀嚴重而體征輕微（不一致）輔助檢查： 化驗：WBC 輕度，嗜酸性 大便 可見蛔蟲卵 超：可示膽管的蛔蟲形成之平行光帶 靜脈膽道造影可助診斷非手術（為主） 手術： 經非手術無效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石、 肝膿腫、急性胰腺炎等時行手術治療，手術行膽總管切開取蟲、管引了流36 膽道腫瘤一、膽囊息肉樣變臨床表現(xiàn)（大多無癥狀） 右上腹不適、消化不良 右上腹深壓痛 B超、CT：膽囊內隆起回聲光團、不伴聲影二、膽囊癌（carcinoma of gallbladder) 少見三、膽管癌（carcinoma of bi