2022年臨床技能培訓內科

1、臨床技能培訓內容1. 內科學【編號】 1. 1 【項目名稱】胸膜腔穿刺術【操作要點】1. 適應證（1）各種不明緣由的胸膜腔積液需確定胸腔積液的性質和病因；（2）滲出性胸膜炎積液連續(xù)不吸取或有發(fā)熱不退者；（3）惡性腫瘤侵及胸膜引起積液者可行胸腔內化療；（4）化膿性或結核性胸膜腔積液藥物治療療效不佳者,并可注藥；應多次穿刺將積液抽凈,（5）各種緣由引起的胸膜腔積氣,均可行胸腔抽氣術；2. 禁忌證（1）有出血傾向的病人,尤對接受抗凝劑特殊是溶栓藥物治療的病人應謹慎；血友病病人禁忌穿刺；（2）穿刺局部皮膚有感染者；3. 物品預備及相關點（1）術前檢查：讓病人做B超或透視定位,以明白積液量或肺被氣體壓縮

2、的程度以確定穿刺部位,穿刺部位可用記號筆或蘸甲紫的棉簽在皮膚上做上標記；積液較少者可在超聲引導下穿刺；（2）預備穿刺物品：消毒棉棒、碘伏、2%利多卡因 1 支、胸腔穿刺包 1 個（內附胸腔穿刺針、無菌洞巾、止血鉗）、膠布、無菌手套、無菌敷料、50ml 注射器1 個、 5ml 注射器 1 個、椅子等；需做化驗及培育者預備試管及無菌試管；4. 操作過程（1）穿刺部位 胸腔積液穿刺部位：穿刺前應在胸部叩診實音最明顯的部位進行穿刺,多量 積液通常穿刺點在肩胛線或腋后線第 78 肋間；必要時也可選腋中線第 67 肋間或腋前線第 5 肋間；對于局限性包裹性積液可依據胸透或 B超確定穿刺點；穿刺點可用蘸甲紫

3、在皮膚上做出標記； 氣胸穿刺部位：通常挑選患側胸部鎖骨中線第2 肋間為穿刺點,局限性氣胸就要經叩診、比照 CT等檢查而挑選相應的穿刺部位；2 操作方法（以胸腔抽液為例） 病人面對椅背取端坐位,雙前臂平置于椅背上緣,額頭伏于手臂上；病重者可半臥位,穿刺側上肢高舉,前臂屈曲,手墊于后枕部； 常規(guī)消毒皮膚（以穿刺點為中心,直徑約15cm）,戴無菌手套,鋪無菌洞巾； 用 2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點先皮內注射產生一皮丘,然后注射針 垂直皮膚自皮至胸膜壁層作逐層浸潤麻醉,同時可明白胸壁厚度及摸索抽液； 術者以左手食指及中指固定穿刺部位皮膚,用止血鉗封閉針尾連接的橡皮 管,右手持穿刺針沿下一肋上緣麻

4、醉處垂直進針,漸漸刺入,當針鋒抗擊感突 然消逝時表示已穿過胸膜壁層達胸膜腔； 固定穿刺針,接上注射器,松開止血鉗,抽出積液,當抽滿注射器時,由助 手以鉗子夾閉橡皮管,以防空氣進入胸腔；取下注射器,將胸水注入污物缸或 注入試管留取標本送檢；再將注射器接回橡皮管,放開鉗子重新抽液,如此反 復； 抽液終止,如需要可經穿刺針注入藥物后,拔出穿刺針,掩蓋無菌紗布,稍用力壓迫片刻后用膠布固定； 術后送病人回病房, 囑患者臥床休息； 觀看術后反應, 留意并發(fā)癥, 如出血、復張性肺水腫、氣胸、感染、損耗肋間神經、膈肌及膈下臟器等； 術畢準時書寫胸腔穿刺記錄；【學問點及留意事項】1. 進針部位沿下一肋上緣以免損

5、耗肋間血管、神經；2. 進針速度要慢,在操作過程中助手用止血鉗幫助固定穿刺針,防止針頭退出 或進入過深損耗肺組織；3. 放液、抽氣多少視病情而定, 應緩慢為宜, 不宜過快, 診斷性抽液 50100ml 即可；減壓抽液首次抽液不應超過 600ml,以后每次不超過 1000ml；如為膿胸 每次盡量抽盡；氣胸患者每次抽氣量不宜超過 1000ml；4. 術中應留意胸膜腔不能與外界直接相通,嚴格執(zhí)行無菌操作；以免空氣進入, 始終保持胸腔負壓,5. 親密觀看病人,如有頭暈、面色慘白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈 厥等胸膜過敏反應或顯現連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時,應立刻停止操作并皮下注射 %腎上

6、腺素,或進行其他相應處理；6. 應防止在第 9 肋間隙以下穿刺,以免損耗膈肌及腹腔臟器；7. 操作前應向患者說明穿刺的目的,排除顧慮；對精神緊急者,可于術前半小 時給地西泮（安定）10mg或可待因 0.03g 以冷靜止痛；8. 惡性胸腔積液,可在胸腔內注入抗腫瘤藥或硬化劑以誘發(fā)化學性胸膜炎,促使臟層與壁層胸膜粘連,閉合胸腔；9. 操作前向病人說明胸腔穿刺的必要性及可能顯現的并發(fā)癥,并簽署知情同意書；【編號】 1. 2【項目名稱】骨髓穿刺術【操作要點】1. 適應證（1）血液系統(tǒng)疾?。焊鞣N類型的貧血、白血病、血小板削減癥、粒細胞削減或 缺乏癥、骨髓纖維化等疾病的診斷及治療成效的判定；（2）腫瘤與類

7、脂質代謝紊亂性疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞病或組織細 胞增生癥 X、惡性淋巴瘤、轉移癌、高雪氏病或尼曼匹克氏病等；（3）傳染性疾病與寄生蟲?。簲⊙Y、傷寒、痢疾及黑熱??；（4）類白血病反應和脾功能亢進；（5）其他：緣由不明的長期發(fā)熱、全身淋巴結及肝脾腫大等；（6）骨髓供體；2. 禁忌證（1）血友病患者禁止骨髓穿刺檢查；（2）穿刺部位局部感染為其相對禁忌證；（3）有出血傾向者操作時應特殊留意；3. 物品預備（或術前預備）及相關點（1）向患者及 / 或其代理人介紹檢查的目的、意義；（2）給患者及 / 或其代理人交待骨穿是一種相對安全的檢查手段,但究竟是一 種有創(chuàng)的檢查；操作中和操作后可能帶來肯

8、定的損耗,可能發(fā)生如下并發(fā)癥,如麻醉意外、局部疼痛、局部感染、出血或血腫等；如為胸骨穿刺,有損耗心包及大血管可能；假如穿刺失敗或取材不良,需要換部位重新穿刺等；并應與患方簽署知情同意書；（3）器械與藥品：治療盤 內有消毒液、棉棒、膠布等 、骨髓穿刺包、消毒手 套、清潔推片及玻片和 2利多卡因；如為一次性骨穿包,內含有碘伏棉球、一 次性鑷子、骨穿針、5ml 注射器和 20ml 注射器各 1 支、玻片、消毒彎盤 2 個、無菌洞巾及無菌手套；做骨髓染色體或免疫分型需預備好培育瓶、抗凝管,而 行細菌或細胞培育要預備好相應的培育器皿；4. 操作過程（1）洗手后挑選穿刺部位和合適體位 髂后上棘穿刺點：病人

9、取側臥或俯臥位,在骶椎兩側、臀部上方突出的部位（骶椎兩側髂骨上緣下 68cm與脊柱旁開 24cm交匯處）；該穿刺位點在臨床 上較常選用； 髂前上棘穿刺點：病人取仰臥位,在髂前上棘后12cm 處,此部位骨面較平整,易于固定,操作便利,危急性??；該穿刺位點在臨床上亦較常選用； 胸骨穿刺點：病人取仰臥位,在胸骨柄或胸骨體相當于第 l 、2 肋間隙的部 位；此部位胸骨較薄,其后為心房和大血管,穿刺時務必當心,以防穿透胸骨 發(fā)生意外；一般不挑選該穿刺部位,不過由于胸骨骨髓液含量豐富,當其他部 位穿刺失敗時,可以做胸骨穿刺； 腰椎棘突穿刺點：病人取坐位或側臥位,在腰椎棘突突出處,臨床少用； 脛骨穿刺點：一

10、般只用于新生兒或嬰兒,常采納仰臥位,由助手固定小腿,在脛骨中上三分之一交界處外側面；（2）消毒麻醉 術前常規(guī)以碘伏消毒局部皮膚,范疇不小于穿刺點四周 15cm,操作者打開骨穿包,戴無菌手套鋪無菌洞巾,后用2利多卡因行穿刺部位皮膚、皮下至骨膜浸潤麻醉,重點是骨膜麻醉；假如使用一次性骨穿包,操作者需先核對骨穿 包在有效期內,然后打開骨穿包,戴手套,常規(guī)消毒局部皮膚,鋪無菌洞巾,再進行局部麻醉；（3）固定骨髓穿刺針長度 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當的長度上,如髂骨穿刺一般進針 1. 5cm,胸骨、腰椎棘突、脛骨穿刺約1. 0cm （固定穿刺針長度應依據病人皮下脂肪厚度作適當調整） ；穿刺前仍應檢查

11、針管是否通暢,針芯與穿刺針長度是否一樣；（4）穿刺操作 操作者用左手拇指和食指固定穿刺部位,以右手持骨髓穿刺針由骨面垂直刺入（胸骨穿刺應與骨面成30 40 角刺入）,當針尖接觸骨質后,沿垂直于骨面,順穿刺針針體長軸左右旋轉,邊旋轉邊進針,平緩地刺入骨質；當感到穿刺阻力消逝（骨質變得松軟）,且穿刺針固定在骨內時,提示穿刺針已進入到骨髓腔；如穿刺針未固定,就應旋轉刺入少許以達到固定為止；（5）抽取骨髓液拔出針芯,接上干燥的10 或 20ml 注射器,用適當的、平緩的力氣抽吸；如針頭確在骨髓腔內,抽吸時病人略感疼痛不適,立刻有少量紅色骨髓液進入 注射器中；如僅行骨髓涂片檢查,抽取的骨髓液一般為,剛好

12、沒過注射器乳頭即可,如用力過猛或抽吸過多,使骨髓液稀釋,假如需要行骨髓染色體或免疫分型,應在留取骨髓涂片標本后,再抽取12ml 注入相應的器皿中,以備檢查；如需做細菌培育,可抽取骨髓液 1. 5ml ,注入培育瓶過程留意無菌操作,必要時可將注射器針座及培育瓶開啟處通過酒精燈火焰滅菌；（6）骨髓涂片 將骨髓液快速滴在載玻片上,立刻制備骨髓涂片數張以備骨髓細胞的有核 細胞計數、形狀學或組織化學染色檢查；（7）按壓固定 骨髓液抽取完畢,重新插入針芯；左手取無菌紗布,置于針眼處,右手拔出穿刺針,立刻將紗布蓋于針眼上,按壓（8）書寫操作記錄【學問點及留意事項】l 2 分鐘,再用膠布固定；1. 有出血傾向

13、者操作時應特殊留意,血友病患者禁止行骨髓穿刺；2. 嚴格執(zhí)行無菌操作,以免發(fā)生骨髓炎；3. 術前應先檢查穿刺針是否配套、穿刺針與注射器是否連接良好；4. 注射器與穿刺針必需干燥,以免發(fā)生溶血；5. 穿刺針與骨面盡可能保持垂直,如傾斜時穿入骨髓腔刺入的長度需增加；6. 穿刺針頭進入骨質后應防止大幅度搖擺,以免折斷穿刺針或損耗骨質,胸骨穿刺時用力不行過猛、刺入過深,以防穿透胸骨發(fā)生意外；7. 穿刺過程中, 如感到骨質堅硬, 難以進入髓腔時, 不行強行進針, 以免斷針,如發(fā)生此類情形,應考慮為大理石骨病的可能,建議準時行骨骼 X 線檢查,以 明確診斷；8. 行骨髓細胞形狀學檢查時抽取的骨髓液量不行過

14、多,以免稀釋而影響骨髓增生程度的判定、細胞計數和分類結果；抽取骨髓液前注射器抽吸肯定量空氣可利于少量骨髓液的打出,另外涂片前將載玻片傾斜30 40 ,取上半部分涂片可削減稀釋的發(fā)生；9. 骨髓液取出后應立刻涂片,當骨髓液中纖維蛋白原或稚嫩細胞含量高時,極 易發(fā)生凝固,導致涂片失敗；10. 涂片速度勻稱, 挑選骨髓小粒部分涂片,推片與載玻片保持約30 角平穩(wěn)向前推動至玻片另一端；要求厚度相宜,頭、體、尾明顯,細胞分布勻稱；11. 送檢骨髓涂片時,應同時附送23 張外周血涂片；12. 用于骨髓移植時,常采納連續(xù)硬膜外麻醉,供者一般取俯臥位,采納多部 位分層抽取骨髓,用 1:100 肝素抗凝；【編號

15、】 1. 3【項目名稱】腹腔穿刺術【操作要點】1. 適應證（1）診斷性穿刺：對于新發(fā)生的腹腔積液,或已有腹腔積液且有突然增多或伴 有發(fā)熱的患者,為明確腹腔積液的性質,查找病因,幫助診斷；（2）大量腹水引起嚴峻胸悶、呼吸困難等癥狀,患者難以忍耐時,可適當放腹水以緩解癥狀；一般每次放腹水不超過30006000ml；（3）向腹腔內注入抗生素或化療藥物,以幫助治療疾?。唬?）形成人工氣腹,進行腹腔鏡檢查；2. 禁忌證（1）嚴峻腹內脹氣；（2）大月份妊娠；（3）神志障礙不能合作者；（4）既往手術或炎癥所致腹腔內廣泛粘連者；（5）肝性腦病先兆,放腹水可加速肝性腦病發(fā)作；（6）非腹水患者,如龐大卵巢囊腫、棘

16、球蚴病性囊性包塊等；3. 物品預備（或術前預備）及相關點（1）器械預備：常規(guī)消毒治療包1 個（內有兩把鑷子、兩個彎盤）,無菌腹穿包 1 個（內有腹穿針、紗布、洞巾、止血鉗）試管、注射器（ 5ml 1 個、 50ml 1 個）；,持物鉗筒,消毒棉球及留檢標本（2）常規(guī)腹部查體確定腹水,應用超聲行腹水定位；（3）詢問患者是否麻醉藥物過敏,向患者交代腹穿的目的及腹穿可能顯現的不 良反應或并發(fā)癥（如出血,穿孔,局部感染,腹穿失敗等）并簽定知情同意書（4）囑患者排空膀胱,以免穿刺時損耗膀胱；（5）穿刺前測量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征,以觀看病情變化；4. 操作過程（1）穿刺點的挑選：一般常選于左下腹臍與

17、髂前上棘連線中外 1/3 交點；也可 取臍與恥骨聯合連線中點上方 1. 0cm,偏左或偏右 1. 5cm處（此處無重要臟器且易愈合）；側臥位選臍水平線與腋前線或腋中線延長線相交處（此處常用于診 斷性穿刺）；對少量或包裹性腹水,需超聲引導下定位穿刺；穿刺點均應躲開腹壁靜脈；留意：確定穿刺部位后再行叩診檢查核實；（2）消毒：洗手,確定換藥包有效期后打開換藥包,外層用手打開,內層用 持物鉗打開,并鉗夾酒精棉球、碘酒棉球于彎盤中；穿刺部位常規(guī)消毒（以穿刺點為中心,直徑約 15cm）,留意：消毒時先碘酒后酒精,酒精脫碘兩次；第 一次不要超過碘酒消毒范疇,其次次掩蓋碘酒；消毒后將換藥包置于物品車下方醫(yī)療垃

18、圾處待處理；（3）麻醉：確定穿刺包有效期后打開穿刺包第一層包布,帶無菌手套,打開第二層包布,檢查器械是否齊全（穿刺針、紗布、止血鉗、洞巾）,助手放入5ml及 50ml 注射器,檢查穿刺針是否通氣、漏氣；鋪消毒洞巾,助手固定；助手及術者核實利多卡因后,術者用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層逐層做局部浸潤麻醉（留意：先進針,回吸,注射麻醉藥物,進針）；（4）麻醉生效后, 術者左手固定穿刺處皮膚,右手持針經麻醉處逐步刺入腹壁,待感到針尖抗擊突然消逝時,表示針尖已穿過腹膜壁層,即可抽取和引流腹水；（5）固定穿刺針,接上注射器,松開止血鉗,抽出積液,當抽滿注射器時,由 助手以鉗子夾閉橡皮管,以防空氣進入腹腔

19、；取下注射器排空腹水,再將注射 器接回橡皮管,放開鉗子重新抽液,如此反復；（6）診斷性穿刺者,可用注射器抽取腹水50100ml 常規(guī)送檢,并進行培育、涂片及脫落細胞學檢查（送檢標本待穿刺完畢后裝入試管中）；疑為化膿性感染 時,腹水需抽盡,助手用無菌試管留取標本進行涂片鏡檢、細菌培育及藥敏試 驗；（7）大量放液時用針尾連接引流袋,助手用止血鉗固定穿刺針,將腹水引流入 引流袋中記量；（8）穿刺完畢,拔出穿刺針掩蓋無菌紗布,膠布固定,留意粘貼膠布與身體縱 軸垂直,超出敷料寬度一半；腹水量多者束緊腹帶；如遇穿刺針孔連續(xù)有腹水 滲漏時,可用蝶形膠布封閉；（9）術后囑患者保持穿刺部位局部干燥（10）由助手

20、將患者護送回病房；3 天,如有不適準時通知醫(yī)務人員；（11）整理物品,在處置室沖洗穿刺針針頭并回收送到供應室消毒,注射器針頭放入銳物筒中,注射器針筒及帽子口罩手套放入醫(yī)療廢物筒中；（12）書寫操作記錄；【學問點及留意事項】1. 嚴格無菌操作,防止腹腔感染；2. 術中嚴密觀看患者面色及生命體征,如發(fā)覺頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、暈厥、休克等表現應立刻停止操作,并作適當處理；3. 腹腔放液不宜過快過多,肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000ml,以免誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂,但在補充輸注白蛋白的基礎上,也可以適當增加放液量；4. 腹腔穿刺時如未能抽出液體或者液體流出不暢,可將穿刺針退至皮下,稍作

21、 移動轉變方向或變換體位再次穿刺；5. 大量腹水患者,為防止腹腔穿刺后腹水滲漏,在穿刺時留意勿使皮膚至腹膜 壁層位于同一條直線上,方法是當針尖通過皮膚到達皮下后,稍向四周移動穿 刺針尖,然后再向腹腔穿刺；6. 如為血性腹水,留取標本后停止放液；7. 有肝性腦病先兆者,禁忌腹腔穿刺放腹水；8. 粘連型結核性腹膜炎、卵巢腫瘤、動脈瘤患者應慎行或禁忌腹腔穿刺；【編號】 1. 4【項目名稱】腰椎穿刺術【操作要點】1. 適應證（1）診斷性穿刺 中樞神經系統(tǒng)感染,如病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、真菌性腦膜炎等疾病的診斷與鑒別診斷,也可用于此類感染性疾病的

22、療效判定； 測定腦脊液壓力； 疑診原發(fā)性顱腦腫瘤或其他部位惡性腫瘤顱腦轉移,如中樞神經系統(tǒng)白血 ??； 疑診腦血管破裂、栓塞以及蛛網膜下腔出血； 行腦脊液動力學試驗,明白有無椎管梗阻性疾?。?注入造影劑,行氣腦造影、脊髓造影等檢查；（2）治療性穿刺 經腰椎穿刺放出適量腦脊液,以降低顱內壓； 顱腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血以及顱腦手術后,腰椎穿刺放出血性腦脊液,可減輕腦膜刺激癥狀,削減蛛網膜顆粒堵塞、蛛網膜下腔粘連以及腦積水發(fā)生 的可能； 中樞神經系統(tǒng)感染、腫瘤等疾病,可于椎管內注入抗菌素或化療藥物進行治 療； 急性枕骨大孔疝,經腦室穿刺引流病情無好轉時,可經椎管內加壓注入生理 鹽水,使小腦扁桃體復位

23、,搶救生命； 蛛網膜粘連的患者,可經蛛網膜下腔適量注射水或氣體治療； 顱內壓過低患者可于椎管內注射生理鹽水以緩解頑固性低顱壓頭痛；（3）硬膜外麻醉 下腹部、盆腔、會陰部以及下肢手術,可經鞘內注射麻醉藥物；2. 禁忌證（1）顱內壓明顯上升、有明顯視乳頭水腫或腦疝先兆者；（2）顱底骨折或其他緣由引起腦脊液漏者；（3）顱后窩占位性病變或伴有腦干癥狀者；（4）顱腦外傷并脊柱損耗者,應在判明脊椎損耗情形后酌情進行；（5）穿刺局部皮膚、軟組織或脊柱感染者；（6）術后顱內引流條、引流管尚未拔除時腰椎穿刺要謹慎；（7）病情嚴峻、全身情形極其衰竭的重危患者；3. 物品預備治療盤 內有消毒液、棉棒、膠布等 、腰椎

24、穿刺包、消毒手套、2利多卡因、注射用藥及測壓管等,欲行細菌培育者預先預備無菌培育瓶；4. 操作過程（1）挑選合適體位患者側臥于硬板床上,背部與床面垂直,頭盡量向前胸屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,使軀干盡可能彎曲成弓形；或由助手在操作者對面用一手抱住患者頭部,另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊,使脊柱盡量后凸增寬椎間隙,便于進針；（2）確定穿刺部位一般以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點,該部位相當于第 34 腰椎棘突間隙, 有時也可在上一或下一腰椎間隙進行；新生兒腰椎穿刺宜在第 3、4 或第 4、 5 腰椎間隙進行,不能上移以免損耗脊髓；（3）消毒麻醉 15cm,操作者戴無 術前常規(guī)以碘伏消毒局部

25、皮膚,范疇不小于穿刺點四周菌手套,鋪無菌洞巾,后用2利多卡因行局部皮膚、皮下組織及椎間韌帶浸潤麻醉；（4）穿刺 術者以左手拇指、食指或食指、中指固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針,進針方向垂直于病人背部并略斜向頭側,沿棘突間隙刺入； 成人進針深度約為46cm,兒童就為 24cm；當針尖穿破韌帶與硬脊膜時,有明顯突破感,此時可將針芯漸漸抽出（以防腦脊液快速流出,誘發(fā)腦疝）（5）測腦脊液壓力,可見腦脊液緩慢流出；囑患者全身放松,雙下肢伸展,自然呼吸；在放液前先接上測壓管測量壓力,正常側臥位腦脊液壓力為70180mmH 2O 或 40 50 滴 / 分鐘,如連續(xù)做Queckenstedt 試驗,可明白蛛網

26、膜下腔有無堵塞；即在測定初壓后,由助手先 壓迫一側頸靜脈約 10 秒,再壓另一側, 最終同時按壓雙側頸靜脈；正常情形下,在壓迫頸靜脈后,腦脊液壓力立刻快速上升一倍左右,解除壓迫后 l0 20 秒,快速降至原先水平,稱為梗阻試驗陰性,提示蛛網膜下腔通暢；如壓迫頸靜脈 后,不能使腦脊液壓力上升,就為梗阻試驗陽性,提示蛛網膜下腔完全堵塞；如施壓后腦脊液壓力緩慢上升,放松后又緩慢下降,提示有不完全堵塞；不過,凡顱內壓增高者,禁作此試驗；（6）留取標本： 如壓力不高或稍高, 移去測壓器, 送檢可緩慢放腦脊液 26ml,留取標本送常規(guī)、生化以及免疫學等檢查；如需做培育時,應用無菌操作法留 取標本；放液終止

27、后再測腦脊液終壓；（7）鞘內給藥：如需鞘內注射藥物,可用生理鹽水稀釋后緩慢注入；（8）按壓固定：術畢,插入針芯,拔出穿刺針；按壓 掩蓋,膠布固定；l 2 分鐘,以無菌紗布（9）術后囑病人去枕平臥或俯臥46 小時,有嚴峻顱內壓增高者需臥床l 2日,以免引起術后低顱壓頭痛,并定時觀看呼吸、脈搏、瞳孔及血壓等；（10）書寫操作記錄【學問點及留意事項】1. 嚴格把握適應證及禁忌證,凡疑有顱內壓上升者第一必需行眼底檢查,如有 明顯視乳頭水腫或腦疝先兆者,禁忌穿刺；凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)及局部皮膚有炎癥、顱后窩占位性病變者均禁忌穿刺；2. 腰穿前 2 小時內不宜用甘露醇等脫水藥物,以免影響腦脊液的

28、真實壓力；3. 穿刺時患者如顯現呼吸、脈搏、面色反常等癥狀時,應立刻停止操作,并作 相應處理；4. 留意勿將局麻藥注入蛛網膜下腔；5. 如 1 次穿刺不勝利, 可將穿刺針退至皮下, 更換穿刺方向或轉變穿刺椎間隙,如向上或向下移動個椎間隙后連續(xù)穿刺；6. 穿刺針接近最終深度時應緩慢進針,以免損耗馬尾神經或血管,以致產生下 肢疼痛或血液污染腦脊液而影響結果判定；稍微損耗時腦脊液滴出數滴后紅色即可消逝,化驗結果可供參考；嚴峻損耗應待 行穿刺,就腦脊液中仍混有血液成分；57 天后重新進行穿刺,過早進7. 腦脊液壓力過高時留取腦脊液少量夠檢驗即可,速度要慢,可利用針芯掌握 腦脊液滴出速度,防止誘發(fā)腦疝；

29、必要時術后滴注甘露醇等脫水藥物；8. 如腦脊液壓力過低并排除椎管梗阻,不應再放腦脊液,讓病人平臥,多飲鹽 開水,必要時可靜滴等滲或低滲鹽水；9. 鞘內注射藥物時, 應先放出與藥物等量腦脊液,然后再緩慢注入稀釋后藥物；鞘內注藥時化療藥物應邊稀釋邊緩慢注入,注入時間大于 10 分鐘,以免引起化 學刺激性腦膜炎；10. 術后務必囑患者去枕平臥或俯臥6 小時,嚴峻顱內壓增高者需臥床l 2 日,以免引起術后低顱壓頭痛,同時親密觀看呼吸、脈搏、瞳孔及血壓等的變化；【編號】 1. 5 【項目名稱】三腔兩囊管置管術【操作要點】1. 適應證 肝硬化食管下段、胃底靜脈曲張破裂出血局部壓迫止血；2. 禁忌證 嚴峻冠

30、心病、高血壓、心功能不全者慎用3. 物品預備（或術前預備）及相關點（1）治療盤（內有治療巾） 、三腔二囊管、 50ml 注射器、止血鉗 3 把、無菌包（彎盤一個、無菌紗布 2 塊）、石蠟油、 0.5kg 重物（沙袋或者鹽水瓶） 、膠布、治療碗內盛涼開水、胃腸減壓器、滑輪、繩、血壓計；（2）向患者說明目的,講解協(xié)作要點并簽訂知情同意書；4. 操作過程（1）操作者戴口罩、帽子；（2）檢查三腔二囊管并標記：將三腔二囊管、50ml 注射器放入無菌彎盤內,戴無菌手套,取三腔二囊管,用 50ml 注射器抽癟胃及食道囊內氣體,然后在胃囊內注氣 250300ml；食道囊 100200ml,放入水中觀看氣囊有否

31、漏氣或變形；如囊壁勻稱,膨脹良好,無漏氣,完全抽出囊內氣體；將三個腔分別標記；將石蠟油倒置于紗布上,潤滑三腔二囊管的前端及氣囊以利插管（抽癟注氣標記潤滑）；（3）體位：向病人說明,取得患者懂得及合作；取平臥位、頭偏向一側（或取 半臥位,也可取左側臥位） ；彎盤置于頸部；（4）在患者鼻腔內涂石蠟油,將三腔二囊管從鼻腔中緩慢插入,到咽喉部（大 約 1416cm）時囑患者做吞咽動作使三腔二囊管順勢插入,插入 65cm,胃管內 抽出胃內容物或向胃內注氣能聽到胃內氣過水音可證明三腔二囊管插入胃內,特殊是反應差的患者肯定要確定三腔二囊管在胃內才能往胃內注入液體；（昏迷患者去枕平臥,頭后仰,插入15cm時左

32、手將病人頭部托起,使下頜靠近胸骨柄以加大咽部通道的弧度,便于管端沿咽后壁順當滑行入胃）；將胃管前端用止血鉗夾緊；（5）注氣及牽引：證明三腔二囊管在胃內后,先用注射器向胃囊內注氣 250300ml（囊內壓 5070mmHg）,并用鉗子鉗住胃氣囊開口端以免漏氣,將三腔二囊管往外牽引直到有輕度彈性阻力,表示胃囊壓于胃底賁門部；適度拉直三腔管,做好標記；在三腔二囊管的尾端前 10 20cm處用細繩扎住 0.5kg 重物,通過滑輪牽引三腔二囊管壓迫胃底（牽引方向應順身體縱軸與鼻唇部成 45 左右,沙袋距離地面 1015cm）,膠布固定；（6）經觀看仍未止血者,再向食管囊注氣 用止血鉗夾緊食道氣囊開口端；

33、100200ml（囊內壓 3545mmHg）,（7）拔管：充氣壓迫一般不能連續(xù)超過 24 小時, 24 小時后需減壓 1530min；減壓前服石蠟油 20ml,10 分鐘后將管向內略送（氣囊、胃底粘膜分別）,去止血鉗,氣囊自行放氣,抽取胃液觀看是否有活動出血；一旦發(fā)覺活動出血,立即再行充氣壓迫；如無,30 分鐘后仍需再充氣壓迫12h,再喝 20ml 石蠟油、放氣減壓,觀看24h,如無出血可拔管；拔管前先口服20ml 石蠟油,氣囊內氣體抽盡,緩慢拔出；食道囊壓迫（8）整理用物,安置病人；【學問點及留意事項】812h 為宜,放氣 1530 分鐘；1. 操作最好在嘔血的間歇進行,向清醒患者說明操作目

34、的,取得患者協(xié)作；以 免引起胃液反流進入氣管引起窒息；2. 操作中同時進行嚴密監(jiān)護,應用降門脈壓藥物和止血藥物,并做好內鏡下套 扎,硬化劑治療或手術治療的預備；3. 一般胃囊先充氣壓迫觀看止血成效,假如胃囊先充氣壓迫后無活動性出血,就食管囊不必充氣, 以減輕并發(fā)癥及患者痛楚,約 80%的食管下段出血可由壓迫胃底而達到止血目的,由于壓迫胃底的同時阻斷大部分食管靜脈的回流；食管 囊充氣壓迫可引起患者的胸骨后不適、疼痛、咳痰,患者難以耐受,增加患者 的痛楚,沒有必要一開頭都將食管囊充氣壓迫,只有當胃囊壓迫后仍有出血者 才將食管囊充氣壓迫；4. 壓迫 24 小時后宜減壓放氣,以防氣囊壓迫過久引起黏膜糜

35、爛；5. 牽引沙袋不宜過重,以防壓迫太重引起黏膜糜爛；6. 留意檢查氣囊是否漏氣,以免達不到壓迫止血目的；7. 加強護理,防止窒息的發(fā)生；告知患者不宜咽唾液、痰液,以免誤入氣管引 起吸入性肺炎；如充氣后患者顯現呼吸困難,必需準時放氣；8. 防止鼻翼壓迫性壞死,最好用牽引裝置；鼻孔用棉花等松軟東西墊加,以免 壓迫摩擦；9. 三腔管填塞一般以 3 5 天為限,如有連續(xù)出血,可適當延長填塞時間；出血停止 24 小時后,應在放氣狀態(tài)下再觀看【編號】 1. 6 【項目名稱】洗手【操作要點】24 小時,如仍無出血,方可拔管；1. 物品預備 ：肥皂或洗手液,流淌水洗手設施,最好是非手觸式式水龍頭；2. 操作

36、過程（1）流淌水淋濕雙手；（2）取適量肥皂或洗手液勻稱涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（3）仔細揉搓雙手全部皮膚至少15 秒鐘,詳細步驟可稱為“ 六步洗手法”掌心相對,手指并攏,相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓,交替進行；掌心相對,雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指關節(jié)在對側掌心旋轉揉搓,交替進行；一手握住另一手拇指旋轉揉搓,交替進行；五指尖并攏在對側手掌心旋轉揉搓,交替進行；（4）流淌水完全沖凈雙手,擦干；【編號】 1. 7【項目名稱】戴摘口罩【操作要點】1. 物品預備 ：外科口罩和醫(yī)用防護口罩；2. 操作過程（1）戴外科口罩 洗凈雙手；將口罩罩住鼻、口及下巴,口罩下方帶系于頸后,上方帶系于

37、頭頂中后部；雙手指尖放在鼻夾上向內按壓,由中間向兩側移動,使鼻夾緊貼鼻梁；（2）戴醫(yī)用防護口罩 洗凈雙手,一般應戴好帽子；一手托住防護口罩將口罩罩住鼻、口及下巴,有鼻夾的一面朝外；用另一只手將口罩下方系帶拉過頭頂,置于頸后,再將上方系帶拉至頭頂中 后部；雙手指尖放在鼻夾上向內按壓,由中間向兩側移動,使鼻夾緊貼鼻梁；雙手蓋住防護口罩快速呼氣,如有漏氣應調整到不漏氣為止；（3）摘口罩先解開口罩下方系帶,再解開上方系帶, 留意不要接觸口罩外面（污染面）,用手拿著口罩系帶丟至醫(yī)療廢物容器內；【編號】 1. 8【項目名稱】穿脫隔離衣【操作要點】1. 物品預備 ：口罩,帽子,手消毒液,洗手設施 2. 操作

38、過程（1）穿隔離衣 戴好帽子、口罩,取下手表,卷起衣袖；手持衣領,從衣架上取下隔離衣；兩手將衣領撐開,內面對自己,勿接觸外面；右手持領,左手伸入袖內,舉手抖袖至臂上,露出左手持領,右手伸入袖內,舉手抖袖露出右手；雙手拉領,領帶打結,留意衣袖不要觸及帽子和衣領；系好袖帶,此時雙手已被污染；兩手將隔離衣背后開口處邊緣對齊,向左（或向右）折疊余外部分,將腰帶 背后交叉,然后拉向胸前打結；留意不行用手接觸衣服內面,亦不行將一邊的 內面蓋在另一邊的外面,造成污染；穿好隔離衣后,只限在規(guī)定區(qū)域工作,不得進入清潔區(qū)；如穿清潔隔離衣可隨便接觸衣服內、外面,按程序穿好即可；（2）脫隔離衣 先解開腰帶,再解開袖帶,拉高衣袖；12 分鐘,肥皂清水洗凈擦干；雙手在消毒液中浸泡 解開領帶,伸手對側袖口內,將袖口拉下過手；袖內的手隔著衣服將另一袖拉下；雙手隔袖交替將衣服拉下,右手先脫出抓住衣領,左手隨之脫出；兩手持衣領將隔離衣內面朝外反折,然后再次對折用領帶系好,掛在衣架上 備用（掛在污染區(qū)就衣服外面朝外）；摘帽子、口罩,再次洗手,離開操作區(qū)域；如隔離衣系一次性使用,應投入指定容器以備處理；【學問點及留意事項】1. 加強消毒隔離意識,防止傳染病擴散；2. 留意隔離衣內面與外面的區(qū)分,穿脫次序