頸椎以及脊柱外傷麻醉

1、關(guān)于頸椎及脊柱外傷的麻醉第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3病例：患者，45歲，男性，急性撞擊傷，入院后MIR檢查顯示C7骨折伴脫位，椎體壓碎性骨折，頸髓輕度受壓，頸椎水平向前移位3.5mm，伴壓縮性骨折，病人呼吸頻率10次/分，幅度淺，反常呼吸，心率45次/分，血壓：70/60mmHg,預(yù)行手術(shù)治療。第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4問:1.氣管插管時及體位變動時應(yīng)采取和種體位?2.不同部位頸椎骨折對插管有哪些要求?3.頸部損傷后超過多少出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀？4.脊髓損傷可以出現(xiàn)那些生理變化？5.何為脊髓休克？6.何為自主

2、神經(jīng)反射亢進(jìn)？7.影響呼吸與循環(huán)了損傷平面為多少？8.麻醉用藥應(yīng)如何選擇與使用?9.麻醉管理注意那些?10.如何判斷是否出現(xiàn)二次脊髓損傷?第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5麻醉管理：頸椎損傷病人的氣管插管脊髓損傷病人的麻醉管理第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月6一、頸椎損傷與氣管插管明確頸椎不穩(wěn)定：正確的氣管插管后神經(jīng)功能惡化率1-2%。明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經(jīng)功能惡化率與第1條相似。未知頸椎不穩(wěn)定：常規(guī)氣管插管后神經(jīng)功能惡化率10%。因此，事先了解頸椎的損傷情況，采取相應(yīng)防范措施，對減少術(shù)后神經(jīng)功能惡化，具有重要意義第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6

3、月71.頸椎損傷病人的氣管插管第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月頸椎的解剖與氣管插管移位1.頸椎的解剖2.常用氣管插管技術(shù)可能產(chǎn)生的頸椎移位第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月9頸椎解剖上位頸椎: 環(huán)樞枕復(fù)合體下位頸椎: C3-C7第一頸椎左右合在一起上與顱底相接的關(guān)節(jié)面下與C2相合，下傳重力第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月寰椎:指高等脊椎動物的第一頸椎。環(huán)形，無椎體、棘突和上關(guān)節(jié)突，由前弓、后弓和兩個側(cè)塊構(gòu)成。側(cè)塊上關(guān)節(jié)凹承接頭顱的重量。寰椎關(guān)節(jié):點(diǎn)頭的動作主要通過寰枕關(guān)節(jié)的屈伸發(fā)生。頸椎活動性較大，這一動作部

4、分由于脊柱自身的屈伸。 搖頭或左右旋轉(zhuǎn)頭部的動作幾乎全部發(fā)生于寰樞關(guān)節(jié)。脊柱的小幅度旋轉(zhuǎn)亦有一定貢獻(xiàn)。寰枕關(guān)節(jié)：側(cè)塊介于兩弓的側(cè)方，左右各一。每個側(cè)塊的上面皆有一個呈卵圓形的上關(guān)節(jié)面，上關(guān)節(jié)面特別大，與枕髁形成寰枕關(guān)節(jié)。其下面有一呈圓形的下關(guān)節(jié)面，與第2頸椎的上關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié),將重力通過關(guān)節(jié)面延脊柱向下傳到。寰齒關(guān)節(jié)：前弓的正中后部有一小關(guān)節(jié)面叫齒突凹(dental fovea)，與第2頸椎的齒突相關(guān)節(jié)。寰椎的橫突作為寰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的支點(diǎn)，較長也較大，有許多肌肉附著，其尖端不分叉，大小僅次于腰椎的橫突，橫突內(nèi)有一圓孔以通過椎動脈。從整個頸椎看，寰椎的椎孔相當(dāng)大，在骨折脫位后，其間的脊髓尚有回旋的余

5、地。第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月12椎管的組成：是一骨纖維管道前壁：椎體后面、椎間盤后緣、后縱韌帶組成后壁：椎弓板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成兩側(cè)壁：椎弓根、椎間孔組成椎管骶段：有骶椎的椎孔連接，為骨性管道。構(gòu)成椎管壁的任何結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；如外傷，椎體骨質(zhì)增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、腫瘤都可以使椎管腔變形變窄，壓迫內(nèi)容物引起一系列癥狀，其中尤以脊柱損傷生理變化最為迅速。那么，不同脊柱平面椎管狹窄時，引起脊髓的壓迫的安全范圍是多少脊髓可利用空間（SAC）？第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月13 椎前筋膜 椎體 椎 管 棘突第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年

6、6月14脊髓可利用空間(SAC)脊髓在頸椎管內(nèi)有一定范圍的漂移： 回旋余地脊髓可利用空間（SAC）:同一脊椎平面脊髓在椎管內(nèi)可移動的安全范圍稱之為脊髓可利用空間 C1水平椎管SAC組成：齒狀突、脊髓、空隙(硬膜外頸1.5-2，胸3-5，腰5-6，蛛網(wǎng)膜下腔） SAC正常值：約20mm，C1水平最寬,C6最窄正常約20mm，C1水平最寬。SAC減少14mm以上脊髓壓迫。 (兩個膨大C3-T2，C6最粗。T9-T12，T12最粗）正常頸椎前后移位2.7 mm。頸椎水平移位3.5 mm 或20% 椎體寬度，頸椎不穩(wěn)定。正常相鄰椎體間夾角11。麻醉處理病人時，變動如果不超過正常值，則脊髓是安全的，反之

7、是危險的。第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月15全麻肌松 經(jīng)口氣管插管 連續(xù)透視法觀察置入喉鏡片：顱底及頸椎體移位輕微提升喉鏡片（觀察咽喉部）：枕部及C1矢狀位上移，C2位置基本不變，C4、5矢狀位輕度下移，結(jié)果頸椎整體背屈，環(huán)枕和環(huán)樞關(guān)節(jié)分別產(chǎn)生6.8和4.7的角。插管：枕部和C1再略向上移，而C3C5的位置基本不變。移開喉鏡片：位置趨于還原，暫不能完全復(fù)位。直接喉鏡氣管插管(Macintosh)第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月16第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月17清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小， （經(jīng)口） 環(huán)樞枕關(guān)節(jié)移位最大。第十七張

8、，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月18頸椎損傷病人氣管插管時脊柱移位情況 頸椎完整：最大屈伸頭頸時的SAC狹窄1.47mm；頸椎受損時：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄6.06mm；頭仰、托下頜人工輔助通氣等氣道維持：椎體移位5mm（以 上）。經(jīng)口氣管插管：椎體45成角；經(jīng)鼻氣管插管：椎體2.5。喉或環(huán)狀軟骨加壓：C1-2的移動不明顯。置入喉鏡及插管：脊柱背屈，環(huán)枕關(guān)節(jié)為主，其次是C12之間，以下椎體位移漸輕。第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月19放置喉罩對頸椎的影響頭頸正中立位，插入喉罩： C5及以上椎體前屈， 2 度，C2-5椎體向后移動1mm。 與氣管插管運(yùn)動方向相反。拔

9、除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。椎體基本不動。喉罩充氣：C2-3受到壓力產(chǎn)生椎體移位。第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月20 其他方法對頸椎的影響氣管切開：無臨床意義光棒：與氣管插管比較頸椎移位減少57%?？梢暫礴R ： C2-5頸椎移位減少50%。纖維支氣管鏡：頸椎移位最小第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月212、氣管插管時的體位固定第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月22頸椎與脊柱外傷的患者，特別是C6以上頸椎骨折的病人，如合并脊髓損傷，將會引起一系列的循環(huán)、呼吸等的病理生理改變，圍手術(shù)期正確的運(yùn)送病人以及體位變動，能有效的避免脊髓二次損傷的發(fā)生。

10、移動病人，氣管插管過程應(yīng)采用的手法手工中立位固定（MILI）？第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月23手工中立位固定（MILI）手工中立位固定（MILI）:指病人仰臥位，面向上，頭頸不屈不伸，左右不偏，自然中立狀態(tài)下手工固定。氣管插管時，持續(xù)手工中立位固定（MILI），雖不能完全消除頸椎移位，但可以限制在生理范圍內(nèi)。如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關(guān)節(jié)平均移位約4mm(27 mm),如果采用MILI，則降至1.75mm（13 mm）。第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24喉鏡暴露杓狀軟骨和會厭時頭后仰的角度不用助手（MILI），喉鏡暴露杓狀軟骨：頭后仰105o，暴露

11、會厭時頭后仰156 o。用助手MILI，頭后仰分別下降45 o，和56o。第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月25頸 部 圍 勃硬（軟）頸部圍脖達(dá)不到手工中立位固定效果。頸部圍脖開口度下降視野不佳。硬頸部圍脖+前繃帶合圍+雙側(cè)沙袋+助手中立位固定 插管視野不佳。單用助手手工中立位固定 視野改善到I-II個級別。 喉或環(huán)狀軟骨加壓有助于改善視野，多不影響損傷頸椎的移位。第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月263、損傷部位與插管的關(guān)系第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月27不同部位的骨折，麻醉過程采用相應(yīng)的對策（手法）對避免脊髓二次損傷有及其重要意義插管時

12、上位頸椎移位較大，下位頸椎移位較小。下位頸椎（C6-7）損傷插管時安全系數(shù)較大，上位頸椎發(fā)生移位損傷的可能性加大。第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月28椎體壓縮性骨折椎板、 椎弓正常（前柱損傷）： 頭略后仰減輕對脊髓的壓迫，但前屈會加重脊髓壓迫。第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月291.椎體骨折2.前屈/背屈與脊髓壓迫。第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月30椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人： 適當(dāng)前屈減輕可能的脊髓壓迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓壓迫。第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月31頸椎脫位的病人或伴明顯韌帶損傷的病人，人工牽引加

13、重脫位。第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月32環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位的病人： 1.立位前傾時齒狀突壓迫脊髓加重，后仰位對脊髓的影響較小。2.麻醉下仰臥位向上提下頜加重環(huán)椎與齒狀突的分離，加重脊髓壓迫。第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月33環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月34頸椎間盤突出癥的病人： 頸部前傾時加重對椎間盤的壓力，使癥狀加重，氣管插管時實(shí)宜適當(dāng)后仰。第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月35粉碎性骨折或有骨碎片的病人： 無論如何變動頭頸的位置，均可能產(chǎn)生脊髓損傷。只能采用中立位固定。第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于

14、2022年6月364、插管技術(shù)與頸椎損傷第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月37有人比較了清醒氣管插管(僅局麻)與不插管頸椎損傷病人的神經(jīng)學(xué)狀態(tài),結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間發(fā)生神經(jīng)學(xué)分級惡化的比例沒有區(qū)別,作者認(rèn)為清醒氣管插管是安全的。為了減少氣管插管時可能產(chǎn)生的頭頸移位，麻醉開始前除注意MILI外，可用寬膠布將前額、鼻、面頰固定于左右手術(shù)床邊。靜脈麻醉藥芬太尼應(yīng)在病人完全肌松后推注，以免產(chǎn)生嗆咳。氣管切開，可能產(chǎn)生1-2mm的損傷部位移位，如有必要可以施行。第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月38有關(guān)喉罩的作用尚不肯定，因其能對頸椎產(chǎn)生壓力之故。目前絕大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為纖維支氣管

15、鏡插管產(chǎn)生的移位最小,但無論如何，手工中立位固定（MILI）是必須的，現(xiàn)有的加重二次損傷的報告均為未使用MILI的病人。使用光索氣管內(nèi)插管內(nèi)時平時常將下頜向前拉出，便于插管，但可能產(chǎn)生頸椎移位。頸椎損傷病人不拉動下頜骨，可將光索彎折至90度以下，更易于進(jìn)入氣管。第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月395、注意事項 第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月40術(shù)后易于發(fā)生呼吸道梗阻血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）喉返神經(jīng)損傷、或喉水腫引起呼吸梗阻。頸部手術(shù)病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風(fēng)。如果氣管插管后出現(xiàn)了明顯的與氣管插管反應(yīng)不一致的

16、循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)（脊髓休克嚴(yán)重低血壓），這暗示病人可能發(fā)生了二次脊髓損傷。截癱病人。第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月416、總 結(jié)纖維支氣管鏡插管頸椎移位最??；光索和視頻喉鏡插管移位較??；按壓環(huán)狀軟骨頸椎移位不大。無論采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牽引不一定能使用。插管加重頸椎損傷的報告，均為未用手工中立位固定的病例。頸椎損傷的類型及部位也是決定插管手法的重要因素。第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月42二、脊髓損傷病人的麻醉第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月431、脊髓損傷第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月44【病理生理

17、】1.原發(fā)性損傷： 外力脊髓細(xì)胞（或血管）受損脊髓灰質(zhì)出血（痙攣）灰質(zhì)、白質(zhì)血共減少脊髓機(jī)能喪失2.繼發(fā)性損傷： 缺血（數(shù)小時值數(shù)天相關(guān)化學(xué)物質(zhì)改變）脊髓梗塞脊髓功能障礙 細(xì)胞內(nèi)Ca+堆積； 磷脂酶A2激活； 神經(jīng)元及軸索破壞 花生四烯酸等產(chǎn)物的釋放； 自由基細(xì)胞脂質(zhì)過氧化第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月45【脊髓損傷對全身的影響】第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月46脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：交感爆發(fā)？脊髓休克？自主神經(jīng)過度反射？體位性低血壓心動過緩？第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月471.循環(huán)系統(tǒng)：交感爆發(fā)（數(shù)秒內(nèi)）： 表現(xiàn)：嚴(yán)重高血壓，心

18、律失常 原因：脊髓損傷 脊交感神經(jīng)下行中斷 自主神經(jīng)短暫爆發(fā)性放電 兒茶酚胺大量釋放 脊髓休克：兒茶酚胺大量釋放 減少 表現(xiàn)：外周阻力下降，靜脈容量增加，回心血量減少，血壓下降，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周 原因：交感爆發(fā)后遠(yuǎn)端脊髓功能喪失 部位：T5以上損傷心交感神經(jīng)（T1-T5）受影響迷走張力增加嚴(yán)重心動過緩嚴(yán)重時心博驟停自主神經(jīng)過度反射：脊髓休克后期 表現(xiàn)：嚴(yán)重血管收縮至血壓急劇上升，可出現(xiàn)心動過緩、視網(wǎng)膜病變、顱內(nèi)出血、心梗、昏迷等 原因：損傷部位以下神經(jīng)反射開始恢復(fù)，但中樞的抑制性沖動不能通過損傷部位下傳，大量的交感沖動引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)釋放（去甲腎上腺素，多巴胺類）體位性低血壓心動過緩： 原因：交

19、感調(diào)節(jié)能力喪失心血管調(diào)節(jié)能力降低肌肉張力降低，靜脈回心血量減少心排血量減少體位性低血壓（脊髓休克期表現(xiàn)顯著，術(shù)后尤為注意） 第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月482.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)膈肌的支配神經(jīng)？肋間肌的支配神經(jīng)？呼吸系統(tǒng)的其它影響？第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月49 C4上：C3-C5支配膈肌，C4以上損傷引起膈肌完全麻痹，自主呼吸無法進(jìn)行多死于入院前 C6-T6（高位脊髓損傷）：膈肌活動完整，肋間肌活動受限腹式呼吸機(jī)能殘氣量減少、用力肺活量減少、最大吸氣壓力減少、最大呼吸壓力下降反常呼吸。 肺活量下降潮氣量下降通氣不足缺氧，CO2蓄積不要拔管 氣道堵塞呼吸

20、系統(tǒng)交感-迷走神經(jīng)平衡破壞迷走功能占優(yōu)勢氣道收縮變窄粘膜高分泌勤吸痰 肺不張和肺炎呼吸肌麻痹自主清除呼吸道分泌物能力降低 神經(jīng)性肺水腫早期交感神經(jīng)過度興奮，血流動力學(xué)及血管通透性改變中樞對高碳酸血癥的敏感性降低化學(xué)感受器對呼吸驅(qū)動力降低 第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月50脊髓損傷對其它系統(tǒng)？第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月513.消化系統(tǒng) 脊髓休克腸麻痹腸梗阻胃排空障礙胃酸反流 脊髓圓錐損傷肛門括約肌無力大小便失禁4.泌尿系統(tǒng) 初期：尿潴留，尿失禁 中期：神經(jīng)源性膀胱或張力性膀胱，尿失禁 后期：腎功損害（尿液反流）5.體溫：調(diào)控溫度的交感神經(jīng)受損溫度感知與血

21、管收縮功能障礙體溫隨環(huán)境變6.肌肉骨關(guān)節(jié) 高血鉀：脊髓損傷肌肉脫離中樞支配后，肌膜表面的乙酰膽堿受體密度增高，血K+正高如果使用琥珀膽堿，會產(chǎn)生致命的高血鉀，因此禁用導(dǎo)致肌肉顫動的肌松藥琥珀膽堿，羅庫溴胺原因：血K+上升可達(dá)5.5mmol/L脫鈣：易骨折第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月52【脊髓損傷的麻醉】一、術(shù)前用藥高位脊髓損傷，呼吸功能受限，鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥減量或不用，只給抗膽堿藥二、麻醉選擇1.短小手術(shù)可用局麻（局麻藥不加腎上腺素等對兒茶酚胺敏感的藥物）2.椎管內(nèi)麻醉：盆腔手術(shù)歲可以使用，但難以確定平面高低，易引起低血壓，一般不用3.氣管插管全麻：常規(guī)使用但要注意，由于血容量與肌肉組織減少，靜脈藥的分布容積減少，敏感性增加，加之心血管代償能力下降，易至低血壓第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月53三、麻醉管理開放較大靜脈，預(yù)先輸注5001000ml晶體，預(yù)防誘導(dǎo)后血壓下降，脊髓損傷早期，使用等滲液，不使用糖等低滲液，以免加重脊髓水腫。淺麻醉可至高血壓，誘發(fā)自主反射亢進(jìn)；體位變動，可導(dǎo)致低血壓，嚴(yán)重可發(fā)生心搏驟停；頸段損傷可使用血管活性藥，避免液體過多，引發(fā)肺水腫；失血、低血容量、麻醉藥引起的低血壓，可使用少量去甲腎上腺素處理，避免使用去氧腎上腺素的心