老年高血壓藥物治療原則與現(xiàn)狀

1、老年高血壓藥物治療原則與現(xiàn)狀.老年高血壓定義及特點(diǎn)高血壓的定義是血壓持續(xù)或3次非同日收縮壓n 140mmHg(18.6kPa) 和(或)舒張壓 A90mmHg(12kPa),這個(gè)定義并 沒有強(qiáng)調(diào)年齡因素，因此平均年齡A 6O歲以上者血壓若符合這一條 件就是老年高血壓；而當(dāng)老年人收縮壓n 140mmHa ,舒張壓90mmHg 時(shí)，則為老年單純收縮期高血壓(ISH)。老年高血壓是高 血壓病的特殊類型，可合并有其他疾病，如主動(dòng)脈鈣化、糖尿病、心 肌梗死、腦卒中、間歇性跛行等。其心血管疾病死亡率以及老年人總 死亡率顯著高于同齡正常人。近年來(lái)收縮壓隨年齡增高的現(xiàn)象日趨普 遍，發(fā)生冠心病、腦卒中、心力衰竭

2、較舒張壓升高危險(xiǎn)性大。因此有 必要將老年高血壓的特點(diǎn)歸納如下：老年高血壓大多屬于III級(jí)高血壓，惡性或急進(jìn)型者 少見。高血壓癥狀表現(xiàn)一般與血壓值高低不成正比。血壓波動(dòng)大，老年高血壓患者常見一日之內(nèi)血壓忽高 忽低，不能以1次血壓測(cè)量結(jié)果來(lái)判定血壓是否正常， 每天至少常規(guī) 測(cè)量2次血壓或多次才可確定。血壓波動(dòng)不僅在一天內(nèi)某段時(shí)間有波 動(dòng)，而且在24小時(shí)內(nèi)也可能有較大的波動(dòng)。其機(jī)制可能為老年存在 不同程度的器官退行性病變，體內(nèi)各種血壓調(diào)節(jié)因素失衡，導(dǎo)致血壓 波動(dòng)偏大，收縮壓尤其明顯。并發(fā)癥多，老年高血壓并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，包括冠心 病、腦卒中等。這主要與老年高血壓患者血管功能失調(diào)、動(dòng)脈硬化、心功能下降

3、等有關(guān)。另外老年人患高血壓時(shí)常有更嚴(yán)生的腎功能異常 的臨床表現(xiàn)。脈壓差較大。主要由于老年人的動(dòng)脈出現(xiàn)硬化使收 縮壓增高，但血管壁回縮力變小，致使舒張壓下降。脈壓越大，可能 動(dòng)脈硬化程度越重。.老年高血壓病診斷治療標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外的多數(shù)高血壓指南均認(rèn)為根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，建議所有的高血壓患者的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)控制在140/90mmHg以下，意味著老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人相同，即血壓n 140/90 mmHg 。目標(biāo)血壓應(yīng)在140/90 mmHg 以下。根據(jù)近年來(lái)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外高血壓指南， 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及老年 高血壓防治進(jìn)展情況，應(yīng)明確高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能隨著年齡的增長(zhǎng) 而增高。目前認(rèn)為單純

4、收縮壓升高是心血管病死亡的主要危險(xiǎn)因素之 一，以前曾經(jīng)用年齡加上100 mmHg 作為老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)的 錯(cuò)誤觀點(diǎn)，至今仍然困惑著許多老年人。例如一位75歲的老人年輕時(shí)血壓120/80 mmHg ,年齡大了之后血壓無(wú)大變化，無(wú)明顯癥狀， 按原來(lái)的簡(jiǎn)易公式計(jì)算老人收縮壓好像可以在175mmHg ,而實(shí)際是120mmHg ,于是認(rèn)為該老人屬血壓偏低而擔(dān)憂有腦供血不足的 風(fēng)險(xiǎn)。如果測(cè)得收縮壓為170mmHg ,而按上述公式計(jì)算收縮壓在 170mmHg ,則會(huì)誤認(rèn)為此血壓是正常狀況， 將使這位老年人誤認(rèn)為 其血壓在正常范圍而影響及時(shí)治療，對(duì)老年人健康和生命十分有害。3.老年高血壓治療原則老年高血壓

5、治療問(wèn)題一直爭(zhēng)議較大，人們對(duì)于老年高血壓治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不一致。如心內(nèi)科與神經(jīng)內(nèi)科在降壓水平上頗有不同， 心內(nèi)科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)血壓應(yīng)降至正常水平，而神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)為血壓不能降 的太低否則會(huì)影響腦組織血供（腦卒中）。根據(jù)最近歐美高血壓治療 指南和中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)，對(duì)老年高血壓的治療應(yīng)考慮心 血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜 合因素，積極而平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療，通過(guò)降壓控制危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn) 靶器官損害，最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。同時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：無(wú)論是收縮期或舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓， 降壓治療都是有益處的。老年患者的初始降壓治療應(yīng)遵循一般

6、原則，降壓藥物從小 劑量開始，藥物選擇應(yīng)慎重，根據(jù)患者的耐受性和降壓反應(yīng)及達(dá)標(biāo)與 否逐漸加量，并加強(qiáng)隨訪，密切觀察不良反應(yīng)。老年收縮期高血壓應(yīng) 注意長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓，防止清晨血壓急劇增高，保護(hù)靶器官，對(duì)于體質(zhì) 較弱的患者中尤其如此。利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊 張素n受體拮抗劑、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑均 可用于老年高血壓的治療。為了使血壓達(dá)標(biāo)，常需兩種或更多種降壓 藥聯(lián)合應(yīng)用，以控制血壓達(dá)目標(biāo)水平。應(yīng)測(cè)量站位血壓以排除體位性低血壓。個(gè)體化用藥原則，在臨床治療實(shí)踐中，根據(jù)不同患者病情 采用個(gè)體化用藥，常可收到較好的療效。4.對(duì)老年高血壓治療現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)目標(biāo)血壓值：對(duì)于老年高血

7、壓的目標(biāo)值，JNC8和ESC/ESH2013指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都應(yīng) 140/90mmHg;ESC/ESH2013指南還指出，如果患者能耐受，血壓還可降得更低。 糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等患者血壓應(yīng) 130/80mmHg 。根據(jù)中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)：（1）舒張壓 7OmmHg ,收縮壓150mmHg ,密切觀察血壓變化，一般不需 藥物治療。（2）舒弓K壓70mmHg ,收縮壓150179mmHg ,謹(jǐn)慎 試用小劑量利尿劑、CCB或ACEI/ARB。（3）舒張壓70mmHg ,收 縮壓A180mmHg ,以及舒張壓n 7OmmHg ,收縮壓A150mmH

8、g , 可應(yīng)用常規(guī)降壓治療，治療中定期隨訪，密切觀察血壓水平變化和不 良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療藥物及劑量。聯(lián)合治療：藥物聯(lián)合治療有助于干預(yù)各種主要血壓維持機(jī) 制，消除由于個(gè)體遺傳差異而引起的對(duì)藥物的不同反應(yīng)，添加或補(bǔ)充藥理作用，中和不同藥物引起的不良反應(yīng)，從而防止單藥治療時(shí)血壓 降低觸發(fā)的代償反應(yīng)，降低單一藥物劑量，將不良反應(yīng)降至最小。聯(lián) 合治療具有安全有效降壓，減少不利效應(yīng)，更好保護(hù)靶器官，提高依 從性的特點(diǎn)。聯(lián)合治療另一個(gè)優(yōu)勢(shì)可以提高效益費(fèi)用比。聯(lián)合治療的原則是：（1）選擇藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)的藥物；（2） 避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體阻滯劑，血管緊張

9、素II受體阻滯劑和 （3受體阻滯劑；（3）聯(lián)合 治療應(yīng)較單藥治療提高療效，加強(qiáng)靶器官保護(hù)；（4）減少及抵消不 良反應(yīng)；（5）長(zhǎng)效和長(zhǎng)效藥物聯(lián)合應(yīng)用；（6）簡(jiǎn)化治療方法，盡 可能降低費(fèi)用。依據(jù)DASH原則自動(dòng)調(diào)整、腎上腺素機(jī)制、鈉、神經(jīng)激素，包括血管緊張素n、腎素、內(nèi)皮素等,可選擇：（1）利尿 劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素n受體拮抗劑；（ 2）利 尿劑和B受體阻滯劑；（3） B受體阻滯劑和雙氫毗咤鈣拮抗劑；（4） 鈣拮劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素n受體拮抗劑；（5）B 受體阻滯劑和口受體阻滯劑。對(duì)老年高血壓降壓藥物的認(rèn)識(shí)：在 WHO建議使用的6種 一線降壓藥物利尿劑、B腎上腺

10、素能受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊 張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素n受體拮抗劑和 腎上腺素能受體阻 斷劑中，a受體阻滯劑易引起體位性低血壓，特別是老年患者發(fā)生 率更高，故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥，但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用，如特拉噪嗪等。初始治療應(yīng)從目前常用 的5大類（利尿劑、CCB、ACEI、ARB、p受體阻滯劑）降壓藥物中選 擇治療的起始用藥和維持用藥。利尿劑：數(shù)十年未出現(xiàn)新的化合物，療效好，價(jià)格低廉， 降低發(fā)病率和致殘廢率程度上與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑 相同，故仍被列為一線降壓藥。呻達(dá)帕胺（2.55mg/d）具有利尿和 鈣拮抗作用，長(zhǎng)期服用引起低血鉀癥，需引起

11、重視。（3受體阻滯劑：B受體阻滯劑常用于心肌梗死后伴心絞痛及 心功能不全的患者以降低心血管并發(fā)癥和死亡率【5】。常用B受體 阻滯劑，美托洛爾（255Omg/d）,比索洛爾（2.55mg/d）等。主 要副作用為疲乏，心動(dòng)過(guò)緩，長(zhǎng)期大劑量使用可引起糖脂代謝紊亂。不適用于有糖耐量異常、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺氣腫的患者。鈣拮抗劑：國(guó)際上很多大規(guī)模臨床研究證明鈣拮抗劑是有 效和安全的，歐洲和中國(guó)的二項(xiàng)研究均證實(shí)二氫毗咤類CCB可明顯減少老年高血壓患者腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)， 鈣拮抗劑減少卒中的效果優(yōu) 于其他類，且兼有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。但是在減少冠心病事件和 心衰方面，鈣拮抗劑實(shí)際不如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

12、抑制劑、利尿劑和e受體阻滯劑。多選用長(zhǎng)效 CCB,如硝苯地平控釋（30mg/d）,氨氯地 平（2.5 5mg/d）等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ACEI可擴(kuò)張血管，降低外周阻 力。應(yīng)用ACEI患者發(fā)生心肌梗死和心力衰竭發(fā)生率較應(yīng)用鈣拮抗劑 者少。常用藥物為依那普利（1O20mg/d），培噪普利（24 mg/d）, 貝那普利（51Omg/d）。適用于心肌梗死后，伴左心功能不全、糖 尿病、腎臟疾病的老年收縮期高血壓患者。 主要副作用是咳嗽、皮疹、 少見味覺異常、腎功能惡化、罕見血管神經(jīng)水腫。血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）:降壓作用與ACEI 相似，常用的ARB有氯沙坦（50100mg/d）,繳沙

13、坦（8O160 mg/d）,或伊貝沙坦（75150 mg/d）,替米沙坦（4O80mg/d）等。 與ACEI相比，ARB具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可以從受體水平完全阻斷 各種途徑生成的血管緊張素n的作用，不發(fā)生血管緊張n、醛固酮逃逸；（2）僅作用于血管緊張素H 1型（AT1）受體，不影響AT2、 AT3、AT4受體可能介導(dǎo)的有益作用；（3）對(duì)激肽系統(tǒng)無(wú)影響，咳 嗽不良反應(yīng)與安慰劑相似；（4）氯沙坦具有尿酸排泄作用。一項(xiàng)臨 床研究證實(shí)，氯沙坦與阿替洛爾相比，卒中發(fā)生減少25%,逆轉(zhuǎn)左 室肥厚效果也效后者好，也有另一項(xiàng)臨床研究證明伊貝沙坦比氨氯地 平更能減緩尿病腎病惡化和終末期腎病的進(jìn)展。因此，對(duì)于臨床

14、老年高血壓患者應(yīng)將降壓治療的目標(biāo)水平定 為至少達(dá) 140/90mmHg 。各種抗高血壓藥物均有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于老 年高血壓患者的藥物選擇應(yīng)遵循個(gè)體化差異的原則。要從整體上看待老年高血壓，治療時(shí)在降壓的同時(shí)，綜合考慮是否合并糖尿病、心腦 血管疾病等臨床情況，才能使老年高血壓得到有效的治療效果， 提高 老年人的生活質(zhì)量。人過(guò)四十，已然不惑。我們聽過(guò)別人的歌，也唱過(guò)自己的曲，但誰(shuí)也逃不過(guò)歲月的審視，逃不過(guò)現(xiàn)實(shí)的殘酷。如若，把心中的雜念拋開，茍且的日子里，其實(shí)也能無(wú)比詩(shī)意。借一些時(shí)光，尋一處寧?kù)o，聽聽花開，看著花落，翻一本愛讀的書，悟一段哲人的贈(zèng)言，原來(lái)，日升月落，一切還是那么美。洗不凈的浮沉，留給雨天；

15、悟不透的凡事，交給時(shí)間。很多時(shí)候，人生的遺憾，不是因?yàn)闆]有實(shí)現(xiàn)，而是沉于悲傷，錯(cuò)過(guò)了打開心結(jié)的時(shí)機(jī)。有人說(shuō)工作忙、應(yīng)酬多，哪有那么多的閑情逸致啊？記得魯迅有句話：時(shí)間就像海綿里的水，只要擠總是有的。不明花語(yǔ)，卻逢花季。一路行走，在漸行漸遠(yuǎn)的時(shí)光中，命運(yùn)會(huì)給你一次次洗牌，但玩牌的始終是你自己。坦白的說(shuō)，我們遇到困擾，經(jīng)常會(huì)放大自己的苦，虐待自己，然后落個(gè)遍體鱗傷，可憐兮兮地向世界宣告：自己沒救了！可是，那又怎樣？因?yàn)?，大多?shù)人關(guān)心的都是自己。一個(gè)人在成年后，最暢快的事，莫過(guò)于經(jīng)過(guò)一番努力后，重新認(rèn)識(shí)自己，改變自己。學(xué)會(huì)了獨(dú)自、沉默，不輕易訴說(shuō)。因?yàn)椋嗟臅r(shí)候，訴說(shuō)毫無(wú)意義。傷心也好，開心也好，

16、過(guò)去了，都是曾經(jīng)。每個(gè)人都要追尋活下去的理由，心懷美好，期待美好，這個(gè)世界，就沒有那么糟糕。或許，你也會(huì)有這樣的情節(jié)，兩個(gè)人坐在一起，雜亂無(wú)章的聊天，突然你感到無(wú)聊，你渴望安靜，你想一個(gè)人咀嚼內(nèi)心的悲與喜。透過(guò)窗格，發(fā)著呆，走著神，搜索不到要附和的詞。那一刻，你明白了，這世間不缺一起品茗的人，缺的是一個(gè)與你同步的靈魂。沒有了期望的懂，還是把故事留給自己吧！每個(gè)人都是一座孤島，顛沛流離，浪跡天涯。有時(shí)候，你以為找到了知己，其實(shí)，你們根本就是兩個(gè)世界的人?；?，只有在凋零的時(shí)候，才懂得永恒就是在落紅中重生；人，只有在落魄的時(shí)候，才明白力量就是在破土中崛起?因?yàn)榉纻?，因?yàn)榻?jīng)歷，我們學(xué)會(huì)了掩飾，掩飾自己內(nèi)心的某些真實(shí)，也在真實(shí)中，揚(yáng)起無(wú)懈可擊的微笑，解決一個(gè)又一個(gè)的困擾。人生最