職工工傷事故備案表

1、職工工傷事故備案表社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)單位全稱法定代表人單位性質(zhì)主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話單位住所地及郵編職工姓名，性別身份證號(hào)碼家庭住址聯(lián)系電話社會(huì)保障號(hào)碼職 業(yè)事故發(fā)生時(shí)間參保情況事故經(jīng)過、診治時(shí)間及受傷部位：現(xiàn)場(chǎng)證人姓名身份證號(hào)碼救治醫(yī)療單位名稱注：自事故發(fā)生之日起2日內(nèi)由用人單位向勞動(dòng)保障行政部門報(bào)送此表一份。用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。如遇特殊情況，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門同意，中 請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過 30日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此 期間發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)

2、。附件2編號(hào):工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：申請(qǐng)人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：填表日期：年 月 日勞動(dòng)和社會(huì)保除部制填表說明.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí) 問填寫。.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。.受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因 以

3、及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其 他有效證明。(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部 門的交通事故認(rèn)定書或其他有效證明。(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明； 發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡 的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到

4、傷害的，按照法律法 規(guī)規(guī)定，提交有效證明。(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷 殘軍人證及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明。對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代 表人簽字并加蓋單位公章。.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是 否受理的意見。職工姓名性別出生年月身份證號(hào)碼工作單位聯(lián)系人聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí) 間中請(qǐng)工傷或 視同工傷事故時(shí)間診斷時(shí)間傷害部位

5、或疾病名稱接觸職業(yè)病 危害時(shí)間接觸職業(yè)病 危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細(xì)地 址受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述：一4受傷害職工或親屬意見:簽字用人單位意見:法定代表人簽字印章勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見:印章備注:附件3x x x勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書（存根）（編號(hào)）（申請(qǐng)人）：你（單位）于年 月 日向我局提交的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)審查缺少以下材料：請(qǐng)你（單位）于年 月 日前將補(bǔ)正材料報(bào)送本機(jī)關(guān)。本機(jī)關(guān)在收到你（單位）的補(bǔ)正材料后，決定是否受理。（章）年 月 日領(lǐng)取人簽字：聯(lián)系電話：X X X勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書（編號(hào)）（申請(qǐng)人）：你（單位）于年 月 日向我局提交的工

6、傷認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)審查缺少以下材料：請(qǐng)你（單位）于年 月 日前將補(bǔ)正材料報(bào)送本機(jī)關(guān)。本機(jī)關(guān)在收到你（單位）的補(bǔ)正材料后，決定是否受理。（章）年 月 日附件4X X X勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理通知書（存根）（編號(hào)）（申請(qǐng)人） ：你（單位）報(bào)來的工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，經(jīng)審查，符合本機(jī)關(guān) 受理?xiàng)l件，根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例和工傷認(rèn)定辦法等有關(guān)規(guī) 定，本機(jī)關(guān)決定受理，并自即日起60日內(nèi)作由工傷認(rèn)定決定。（章）年 月 日領(lǐng)取人簽字：聯(lián)系電話：X X X勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理通知書（編號(hào)）（申請(qǐng)人）：你（單位）報(bào)來的工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，經(jīng)審查，符合本機(jī)關(guān) 受理?xiàng)l件，根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例和工傷認(rèn)定辦法等有關(guān)規(guī)

7、定，本機(jī)關(guān)決定受理，并自即日起60日內(nèi)作由工傷認(rèn)定決定。（章）年 月 日附件5x x x勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理通知書（編號(hào)）（申請(qǐng)人）你（單位）于 年月日申報(bào)的（受傷害職工姓名）工傷認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)審查，（在文書的界面手工錄入不予受理的原因、事實(shí)）。根據(jù)（法律、法規(guī)名稱，法律、法規(guī)的條、款、項(xiàng) 及具體內(nèi)容）之規(guī)定,本機(jī)關(guān)決定不予受理。如對(duì)本決定不服，可在接到該通知書之日起60日內(nèi)向（統(tǒng)籌地區(qū)）人民政府或上級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議 或者在3個(gè)月內(nèi)向x x x人民法院提起行政訴訟。（章）年 月 日附件6x x x勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定中止通知書（編號(hào)）（申請(qǐng)人）本機(jī)關(guān)于 年月一日受理的（受傷害職工姓名）工傷認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)審查， （在文書的界面手工錄入中止的原因、事 實(shí)）。本機(jī)關(guān)決定中止該工傷認(rèn)定。工傷認(rèn)定中止的因素消除或申請(qǐng)人提供新的證據(jù)后，恢復(fù)工傷認(rèn)定程序。工傷認(rèn)定中止的時(shí)間不計(jì)算在工傷認(rèn)定的時(shí)限內(nèi)。（章）年 月 日抄送：（有關(guān)用人單位、受傷害職工或其直系親屬） 附件7X X X勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定終止通知書（編號(hào)）（申請(qǐng)人）：本機(jī)關(guān)于 年月一日受理的（受傷害職工姓名）工傷認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)審查，該申請(qǐng)（前面標(biāo)）（）申請(qǐng)人不具備申請(qǐng)資格；（）工傷認(rèn)定申請(qǐng)超過法定時(shí)效；（）不屬于統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門管轄范圍；（）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予受理的其他情形。