CTO側(cè)支循環(huán)的解剖和生理學(xué)意義教學(xué)課件

1、CTO側(cè)支循環(huán)的解剖和生理學(xué)意義第1頁(yè)，共39頁(yè)。側(cè)支循環(huán)的解剖存在于心外膜或心肌內(nèi)側(cè)支循環(huán)連接平行動(dòng)脈，但未干擾毛細(xì)血管床，構(gòu)成冠狀動(dòng)脈的對(duì)側(cè)或同側(cè)環(huán)路供應(yīng)心肌的血液來(lái)源于心外膜冠狀動(dòng)脈和側(cè)支動(dòng)脈血流冠脈造影是確定冠脈側(cè)支循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)方法，但冠脈造影的分辨率有限，肉眼僅能看到直徑大于0.5mm的側(cè)支血管第2頁(yè)，共39頁(yè)。第3頁(yè)，共39頁(yè)。第4頁(yè)，共39頁(yè)。第5頁(yè)，共39頁(yè)。第6頁(yè)，共39頁(yè)。側(cè)支循環(huán)形成的形式 擴(kuò)張 增粗 新生（血管）第7頁(yè)，共39頁(yè)。影響側(cè)支循環(huán)形成的因素冠脈閉塞的時(shí)間：研究發(fā)現(xiàn)左室功能不全和MI患者中CTO時(shí)間3月的患者，其側(cè)支循環(huán)的功能優(yōu)于時(shí)間3月患者，其側(cè)支功能與左室功

2、能正常的患者相近。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，側(cè)支循環(huán)的形成需要8周左右的時(shí)間。開(kāi)通CTO血管后如發(fā)生在狹窄，其側(cè)支循環(huán)功能仍然下降 閉塞的類(lèi)型：動(dòng)脈逐漸閉塞的CTO患者的側(cè)支功能顯著好于急性閉塞的患者 第8頁(yè)，共39頁(yè)。壓力梯度和切應(yīng)力刺激 動(dòng)脈狹窄所致的壓力梯度可使側(cè)支循環(huán)恢復(fù)，因?yàn)楠M窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈的壓力降低使血液通過(guò)已經(jīng)存在的連接高壓和低壓動(dòng)脈部分的血管重新分布，血流速率增加及增加的切應(yīng)力刺激激活內(nèi)皮、細(xì)胞粘附分子及增加單個(gè)核細(xì)胞粘附等使血管重構(gòu)心肌缺血 生長(zhǎng)因子 如VEGF、TGF-等某些藥物如硝酸鹽類(lèi)藥物第9頁(yè)，共39頁(yè)。側(cè)支循環(huán)的生理意義在CTO病變中，側(cè)支循環(huán)可充當(dāng)天然的搭橋以使血液能夠到達(dá)閉塞

3、血管的遠(yuǎn)端，替代閉塞血管為心肌供血在部分患者中，側(cè)支循環(huán)足以維持左室收縮功能不受損害在部分患者中，側(cè)支循環(huán)僅僅維持心肌冬眠所需的血液供應(yīng)以避免心肌損害，現(xiàn)已證實(shí)良好的側(cè)支循環(huán)相當(dāng)于狹窄程度多至90%的冠狀動(dòng)脈狹窄。保存左室功能判斷預(yù)后 側(cè)支循環(huán)好的患者遠(yuǎn)期死亡率低于無(wú)側(cè)支循環(huán)的患者第10頁(yè)，共39頁(yè)。側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的Rentrop分級(jí)： 0級(jí)：無(wú)可見(jiàn)的側(cè)支充盈 1級(jí)：僅見(jiàn)弱的側(cè)支循環(huán)分支充盈，但不能使狹窄的遠(yuǎn)端充盈 2級(jí)：狹窄動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)部分分支充盈 3級(jí)：狹窄動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)完全充盈 第11頁(yè)，共39頁(yè)。側(cè)支連接分級(jí)（collateral connections grade） CC0級(jí)：

4、無(wú)連續(xù)的連接（14%) CC1級(jí)：有線狀連續(xù)的連接(51%) CC2級(jí)：側(cè)支樣連接(35%) 第12頁(yè)，共39頁(yè)。 在CTO患者中CC分級(jí)能夠根據(jù)側(cè)支循環(huán)保存左室局部功能的能力來(lái)區(qū)分側(cè)支循環(huán)，其與無(wú)創(chuàng)性側(cè)支循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)密切相關(guān),CC分級(jí)決定左室功能不全的程度第13頁(yè)，共39頁(yè)。有創(chuàng)性檢查冠脈壓力與血流的檢測(cè) 通過(guò)具有測(cè)量血流速度(Doppler）和壓力的導(dǎo)絲測(cè)量如下指標(biāo)： APV ：平均峰速率 PD ：平均閉塞遠(yuǎn)端冠脈壓 PAo ：平均主動(dòng)脈壓第14頁(yè)，共39頁(yè)。Doppler來(lái)源的側(cè)支血流指數(shù)（doppler-derived CFI) =閉塞遠(yuǎn)端APV/前向血流APV壓力源性側(cè)支血流指

5、數(shù)CFIP =（ PDCVP)/(PAoCVP), CVP為中心靜脈壓側(cè)支阻力指數(shù)：Rcoll（PAo PD）/閉塞遠(yuǎn)端APV第15頁(yè)，共39頁(yè)。第16頁(yè)，共39頁(yè)。冠脈竊血藥物應(yīng)激試驗(yàn) 用經(jīng)胸冠脈血流速率和靜脈輸注腺苷（140ug/kg/min）來(lái)測(cè)量側(cè)支血流儲(chǔ)備（充血狀態(tài)與基準(zhǔn)的狀態(tài)下冠脈血流速率的比值）第17頁(yè)，共39頁(yè)。其他評(píng)價(jià)方法 左室超聲造影 MRI PET 冠脈血流(TIMI分級(jí))第18頁(yè)，共39頁(yè)。側(cè)支循環(huán)與PCI在既往無(wú)Q波型心肌梗死的CTO患者中，側(cè)支血流的增加有限及冠脈竊血的高發(fā)生率突出了側(cè)支循環(huán)功能的局限性，因此，側(cè)支循環(huán)不能代替PCI治療；相反，側(cè)支循環(huán)良好的CTO患

6、者可能從血運(yùn)重建中受益第19頁(yè)，共39頁(yè)。側(cè)支循環(huán)不能防止PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生PCI術(shù)后，側(cè)支循環(huán)迅速退化。Werner等研究發(fā)現(xiàn)，在PCI后，側(cè)支循環(huán)功能立即退化，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，側(cè)支血流指數(shù)進(jìn)行性下降；側(cè)支循環(huán)阻力指數(shù)則進(jìn)行性升高。發(fā)生再閉塞或再狹窄時(shí)，側(cè)支循環(huán)可逐漸恢復(fù)至PCI前的水平第20頁(yè)，共39頁(yè)。側(cè)支循環(huán)影響PCI的成功與否 大多數(shù)研究顯示，橋側(cè)支的存在是CTO病變PCI失敗的非常重要的單一決定因素。盡管橋側(cè)支可見(jiàn)于管腔內(nèi)，但這些新生的通道可能和血管壁相通并較易使導(dǎo)絲穿出血管。新生血管的脆性解釋了橋側(cè)支循環(huán)有較高的穿孔風(fēng)險(xiǎn)，尤其使用硬導(dǎo)絲時(shí)。橋側(cè)支的數(shù)目較其存在更具重要性。多通

7、道并與血管外膜相互溝通的廣泛的橋側(cè)支(“水母頭”樣)幾乎就是CTO不能成功PCI的標(biāo)志第21頁(yè)，共39頁(yè)。側(cè)支循環(huán)可作為PCI潛在路徑 PCI過(guò)程中，通過(guò)同側(cè)或?qū)?cè)側(cè)支動(dòng)脈進(jìn)行逆行造影可為介入治療提供很大的便利 可將逆行導(dǎo)絲經(jīng)側(cè)支連接進(jìn)入閉塞血管，從而改進(jìn)了CTO的PCI治療第22頁(yè)，共39頁(yè)。第23頁(yè)，共39頁(yè)。改善側(cè)支循環(huán)的治療措施鍛煉藥物治療 實(shí)驗(yàn)資料提示他汀類(lèi)藥物和ACEI能夠促進(jìn)血管生長(zhǎng)，而受體阻滯劑則通過(guò)增加側(cè)支循環(huán)阻力來(lái)降低側(cè)支血流生物治療 基因轉(zhuǎn)染、干細(xì)胞移植等第24頁(yè)，共39頁(yè)。小結(jié)大約20%患者在心肌缺血事件中能形成具有保護(hù)作用的側(cè)支循環(huán) 冠脈血管閉塞后形成新的具有充分功能

8、的側(cè)支循環(huán)至少需要3個(gè)月，以前良好的側(cè)支循環(huán)不能防止ACS的發(fā)生開(kāi)通CTO血管后幾分鐘內(nèi)大多數(shù)側(cè)支循環(huán)消失或退化，對(duì)急性再閉塞無(wú)保護(hù)作用第25頁(yè)，共39頁(yè)。僅有約5的患者，其閉塞區(qū)域通過(guò)側(cè)支循環(huán)能夠獲得充足的冠脈血流儲(chǔ)備：側(cè)支循環(huán)不能替代開(kāi)通CTO血管在血管逐漸閉塞時(shí)，部分病人可形成側(cè)支循環(huán)并維持左室功能在成功PCI之前，必須保持側(cè)支血管的完整性側(cè)支循環(huán)不能立即恢復(fù)，因此應(yīng)避免早發(fā)或遲發(fā)血管再閉塞第26頁(yè)，共39頁(yè)。謝謝！第27頁(yè)，共39頁(yè)。長(zhǎng)方體和正方體的表面積第28頁(yè)，共39頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、知道什么是物體的表面積。2、掌握長(zhǎng)方體和正方體表面積的計(jì)算方法。3、能靈活解決生活中求表面積的問(wèn)題

9、。第29頁(yè)，共39頁(yè)。4cm3cm5cm（1）這個(gè)長(zhǎng)方體的長(zhǎng)、寬、高各是 多少？（2）哪些面的面積相等？你還記得嗎？第30頁(yè)，共39頁(yè)。4cm3cm5cm（3）這個(gè)長(zhǎng)方體上、下兩個(gè)面的長(zhǎng)是（ ）、寬是（ ）。左、右兩個(gè)面的長(zhǎng)是（ ）、寬是（ ）。前、后兩個(gè)面的長(zhǎng)是（ ）、寬是（ ）。你還記得嗎？第31頁(yè)，共39頁(yè)。一個(gè)長(zhǎng)方體如右圖。8cm5cm6cm(1)它上、下每個(gè)面的長(zhǎng)是原長(zhǎng)方體的 ，長(zhǎng)度是 ； 寬是原長(zhǎng)方體的 ，長(zhǎng)度是 ，面積是 。 (2)它前、后每個(gè)面的長(zhǎng)是原長(zhǎng)方體的 ，長(zhǎng)度是 ； 寬是原長(zhǎng)方體的 ，長(zhǎng)度是 ，面積是 。 (3)它左、右每個(gè)面的長(zhǎng)是原長(zhǎng)方體的 ，長(zhǎng)度是 ； 寬是原長(zhǎng)方體的 ，長(zhǎng)度是 ，面積是 。 8cm5cm40cm長(zhǎng)寬8cm6cm48cm長(zhǎng)高6cm5cm30cm高寬第32頁(yè)，共39頁(yè)。例1、制作右面這樣一個(gè)長(zhǎng)方體紙盒。至少要用多少平方厘米的紙板？5cm4cm8cm想一想第33頁(yè)，共39頁(yè)。 1.21.26= 1.446=8.64（dm2） 答：包裝這個(gè)禮品盒至少要用8.64dm2的包裝紙。第34頁(yè)，共39頁(yè)。計(jì)算下面兩個(gè)圖形的表面積。3cm第35頁(yè)，共39頁(yè)。第36頁(yè)，共39頁(yè)。 325= 95=45（