顳下頜關(guān)節(jié)概述和解剖基礎(chǔ)

1、顳下頜關(guān)節(jié)概述和解剖基礎(chǔ)概 述顳下頜關(guān)節(jié)是人體中最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，具有以下特點(diǎn)：1.具有負(fù)重功能：咀嚼運(yùn)動(dòng)中，咀嚼壓力可高達(dá)數(shù)十千克。2.具有一定的穩(wěn)定性：以關(guān)節(jié)盤、韌帶和強(qiáng)大的肌肉為基礎(chǔ)。3.關(guān)節(jié)活動(dòng)極為靈活：關(guān)節(jié)窩比髁突明顯地大，關(guān)節(jié)盤附有肌肉、關(guān)節(jié)囊和韌帶較為松弛和弱小等。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成：顳下頜關(guān)節(jié)由下頜骨髁突的下頜頭、顳骨的下頜窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成。(一) 下頜骨髁突下頜骨髁突略成橢圓形，內(nèi)、外徑1530mm，前、后徑810mm，向內(nèi)突出多，向外突出少。兩側(cè)髁突的水平軸與下頜支垂直，水平軸略偏向背側(cè)，兩側(cè)水平軸的延長(zhǎng)線相交于枕骨大孔前緣，約成145160角，

2、這一角度可使下頜關(guān)節(jié)作側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)不易向側(cè)方脫位，可增加下頜在側(cè)方運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性。枕骨大孔橫嵴將髁突頂分為前后兩個(gè)斜面：前斜面：較小，功能面，為關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)；后斜面：較大，此面也有兩個(gè)斜面：外斜面內(nèi)斜面前斜面后斜面顳骨關(guān)節(jié)面1.關(guān)節(jié)窩：似三角形，頂部有腦膜中動(dòng)脈通過，后方與外耳道、中耳相鄰。2.關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：位于關(guān)節(jié)窩的前方，顴弓根部 分前斜面、后斜面關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：位于顳骨鼓部的前方，包括凹部的關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)面的突部，即關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)窩：形似三角形，底邊在前為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，外邊為顴弓的后續(xù)部分，內(nèi)后邊為巖鱗裂和鼓鱗裂，內(nèi)邊低于外邊，內(nèi)、外二邊相交于一點(diǎn)，為三角形的頂點(diǎn)。有的此處為骨狀突起，錐形，稱關(guān)節(jié)后結(jié)節(jié)。

3、1. 關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)窩內(nèi)側(cè)為蝶骨嵴。如此嵴骨折或有破壞，可使髁突內(nèi)側(cè)移位。關(guān)節(jié)窩頂部與顱中窩之間僅有薄骨板相隔，厚度約1.2mm。關(guān)節(jié)窩顱腔面多數(shù)有腦膜中動(dòng)脈越過。有些人乳突蜂窩擴(kuò)展至關(guān)節(jié)窩頂部，使X線片上的影像不清晰。關(guān)節(jié)窩與外耳道、中耳緊密相鄰，幼兒期僅隔一層軟組織，因而中耳與顳下頜關(guān)節(jié)的感染可互相蔓延。如幼兒時(shí)期的化膿性中耳炎可造成顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。關(guān)節(jié)窩比髁突大，這使髁突無論在向前，或側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)都非常靈活，能在較大的窩內(nèi)做回旋運(yùn)動(dòng)。這種回旋運(yùn)動(dòng)對(duì)用后牙磨碎食物所完成的咀嚼運(yùn)動(dòng)有重要意義。如果骨性凹部和髁突相扣緊密，則下頜的咀嚼運(yùn)動(dòng)( 運(yùn)循環(huán))就不可能完成。2.關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：位于顴弓根部，

4、側(cè)面觀是一個(gè)突起，正面看，它的內(nèi)外方向又是一個(gè)凹面，2個(gè)斜面：前斜面：顳下窩的延長(zhǎng)，斜度較小，便于髁突在最大開口時(shí)，可越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的嵴頂再向前滑行。如前斜面斜度大，則可能使開口位閉口時(shí)髁突后退發(fā)生困難。后斜面：是關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)。顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)不在髁突頂部的橫嵴與關(guān)節(jié)窩頂部，而在髁突的前斜面和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面所構(gòu)成的一對(duì)負(fù)重區(qū)。出生時(shí)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)是平的，這是由于嬰兒時(shí)期下頜的吮吸動(dòng)作只是單純的前、后滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。隨著牙的萌出和咀嚼功能的發(fā)展，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度逐漸增加。開口時(shí)，當(dāng)髁突沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)滑動(dòng)時(shí)，髁突的向下移動(dòng)程度取決于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的發(fā)育約在12歲才基本完成，其斜度與髁突運(yùn)動(dòng)、牙合關(guān)系、牙尖斜

5、度有密切關(guān)系。(三)關(guān)節(jié)盤在關(guān)節(jié)窩和髁突之間，呈卵圓形，內(nèi)、外徑大于前、后徑。厚度不均勻，由前后可見4個(gè)清晰的分區(qū)：1.前帶：較厚，前、后徑窄，有膠原纖維和彈性纖維組成，纖維的排列前后方向，有小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和神經(jīng)。表面有滑膜覆蓋。其前方有2個(gè)附著：顳前附著：起自關(guān)節(jié)盤上方前緣，止于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前斜面；下頜前附著：起自關(guān)節(jié)盤下方前緣，止于髁突前斜面的前端。關(guān)節(jié)盤前緣在顳前附著和下頜前附著之間為翼外肌上頭的肌腱，以上2個(gè)附著、翼外肌上頭肌腱和關(guān)節(jié)囊融合在一起又稱關(guān)節(jié)盤的前伸部。2.中間帶：最薄，前后徑窄，介于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁突前斜面之間，由前、后方向排列的膠原纖維和細(xì)彈性纖維組成，是關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)

6、，也是關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂的好發(fā)部位。無軟骨細(xì)胞和血管、神經(jīng)。后帶的組織學(xué)與前帶相似。膠原纖維及彈性纖維除前、后排列外，還有呈三維交織補(bǔ)綴狀。后帶沒有血管和神經(jīng)，表面有滑膜覆蓋。3后帶：最厚，前、后徑最寬，介于髁突橫嵴和關(guān)節(jié)窩頂之間。后帶的后緣位于髁突橫嵴的上方。關(guān)節(jié)盤后帶的后緣移位于髁突橫嵴的前方即關(guān)節(jié)盤前移位，在開口運(yùn)動(dòng)初，可發(fā)生開口初期彈響癥。 4.雙板區(qū)：分上層和下層。上層：止于鼓鱗裂，即顳后附著，由膠原纖維和粗大的彈性纖維組成；下層：止于髁突后斜面的后端，即下頜后附著，由粗大的膠原纖維和細(xì)小的彈性纖維組成，屬韌帶性質(zhì)。 雙板區(qū)上、下層之間充滿富于神經(jīng)血管的疏松結(jié)締組織，是關(guān)節(jié)盤最好發(fā)的穿

7、孔、破裂部位，也是臨床上關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的主要部位之一。此區(qū)靜脈交織成網(wǎng)，豐富的血管供給滑膜，產(chǎn)生滑液。當(dāng)下頜開口、前伸、向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)，此區(qū)血管擴(kuò)張，填補(bǔ)由于髁突前移形成的空隙，該區(qū)為負(fù)壓。因此在進(jìn)行關(guān)節(jié)盤手術(shù)切開該區(qū)時(shí)，出血很多，當(dāng)病人咬緊牙而消除該區(qū)負(fù)壓時(shí)，即可止血。關(guān)節(jié)盤由纖維組織(或纖維軟骨)組成，與透明軟骨比較，纖維軟骨不僅有抗壓碎力而且還有抗剪力。纖維軟骨富有彈性，在兩個(gè)骨關(guān)節(jié)面之間起墊子作用，緩沖對(duì)骨面的壓力。關(guān)節(jié)盤大于髁突，覆蓋在髁突頂面，但關(guān)節(jié)盤卻又小于關(guān)節(jié)窩，這樣就彌補(bǔ)了關(guān)節(jié)窩明顯大于髁突可能產(chǎn)生的在運(yùn)動(dòng)中的不穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)既靈活又穩(wěn)定。關(guān)節(jié)盤矢狀面呈雙凹形，分別對(duì)著呈微微突

8、起的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁突前斜面，協(xié)調(diào)著兩個(gè)凸起的關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活又穩(wěn)定。關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)特點(diǎn)關(guān)節(jié)盤各部的厚度不同，從前向后是不均質(zhì)體，可以彎曲?？汕擅畹卣{(diào)節(jié)著髁突向前滑動(dòng)所產(chǎn)生的變化著的關(guān)節(jié)間隙，在髁突運(yùn)動(dòng)中起穩(wěn)定作用。當(dāng)下頜做鉸鏈運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩側(cè)的關(guān)節(jié)盤可調(diào)節(jié)不平行的髁突水平軸，使兩側(cè)髁突順利地做轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)盤前方的翼外肌上頭和關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)上層粗大的彈性纖維是一對(duì)保持關(guān)節(jié)盤和髁突在靜止和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)中正常關(guān)系的平衡裝置，一旦翼外肌功能紊亂或彈性纖維松脫、撕裂，均可造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和各種彈響。關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(四)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙1.關(guān)節(jié)囊：由纖維結(jié)締組織組成，形成韌性很強(qiáng)的纖維囊。特點(diǎn)：(1)松而薄

9、:人體中唯一沒有外力便可以脫位，而脫位時(shí)關(guān)節(jié)囊并不撕裂的關(guān)節(jié)。(2)關(guān)節(jié)囊內(nèi)存在著許多感受器：Ruffini小體：運(yùn)動(dòng)感受高爾基腱器官：感受張力帕西尼小體：(Pacini小體)運(yùn)動(dòng)感受游離神經(jīng)末梢：最多，可能與該區(qū)疼痛刺激有關(guān)(3)關(guān)節(jié)囊外被顳下頜韌帶加強(qiáng)，上前方附著于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂之前方，上后方附著于鼓鱗裂，前內(nèi)方與翼外肌上頭融合，外側(cè)附于顴弓、關(guān)節(jié)窩邊緣和關(guān)節(jié)后結(jié)節(jié)。內(nèi)側(cè)止于蝶骨嵴。下方止于髁突頸部。關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(4)關(guān)節(jié)盤除內(nèi)側(cè)部直接堅(jiān)固地附于髁突外，關(guān)節(jié)盤四周與關(guān)節(jié)囊相連，因而把關(guān)節(jié)腔分為上、下兩個(gè)互不相通的腔。上腔：大而松，1.01.2ml，允許關(guān)節(jié)盤和髁突做滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，故稱滑動(dòng)關(guān)節(jié)。下

10、腔：小而緊，0.50.8ml，只允許髁突在關(guān)節(jié)盤下作轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，稱鉸鏈關(guān)節(jié)，又稱盤頜關(guān)節(jié)，即關(guān)節(jié)盤和下頜髁突之間構(gòu)成的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)特點(diǎn)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)特點(diǎn)關(guān)節(jié)上腔關(guān)節(jié)下腔關(guān)節(jié)盤顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊在其內(nèi)后部止于鼓鱗裂和巖鱗裂。有人以此裂把下頜窩分為前后兩部。前部為關(guān)節(jié)窩的本體，容納髁突。后部為一些脂肪結(jié)締組織和腮腺充滿。這種特殊結(jié)構(gòu)縮小了關(guān)節(jié)窩的骨性容積，保持了髁突的穩(wěn)定性，同時(shí)后部為軟組織，又有退讓，可使髁突的運(yùn)動(dòng)既穩(wěn)定又靈活。這種特殊結(jié)構(gòu)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病有重要意義。它使髁突后移位在解剖學(xué)上有了可能。2.關(guān)節(jié)間隙：按關(guān)節(jié)內(nèi)鏡解剖上腔：滑膜后小憩：上腔的最后方。 中間區(qū)：上腔中部。 滑膜前隱

11、窩：上腔的前方。下腔：滑膜后小憩：關(guān)節(jié)下腔最后方。 中間區(qū)：下腔中部，間隙很小。 滑膜前小憩：關(guān)節(jié)下腔最前方?；ぃ宏P(guān)節(jié)腔穹隆部形成皺褶和許多小絨毛，調(diào)節(jié)滑液產(chǎn)生，髁突前伸時(shí)消失。(五)關(guān)節(jié)韌帶:主要功能是懸吊下頜，限制下頜運(yùn)動(dòng)在正常范圍之內(nèi)。1.顳下頜韌帶：是顳下頜關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)缺少類似韌帶，如果把左、右兩側(cè)的關(guān)節(jié)看作一個(gè)功能關(guān)節(jié)，則仍和其他人體杵臼關(guān)節(jié)一樣。有人將此關(guān)節(jié)稱之為顱下頜關(guān)節(jié)。構(gòu)造:分淺、深兩層，部分纖維與關(guān)節(jié)囊融合。淺層:起于顴弓，較寬，向下、后呈扇形集中止于髁突頸部的外側(cè)和后緣。深層:起于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，較窄，水平向后止于髁突外側(cè)和關(guān)節(jié)盤外側(cè)。顳下頜韌帶顳下頜韌帶功能：左右一

12、對(duì)可防止關(guān)節(jié)向側(cè)方脫位，韌帶的起止方向只允許髁突向前滑動(dòng)，而限制過度向下、后運(yùn)動(dòng)。意義：韌帶位：當(dāng)下頜肌肉放松時(shí)，下頜可再少許后推直到韌帶被拉緊為止，這時(shí)的下頜髁突的位置稱之。當(dāng)下頜作側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，一側(cè)髁突作轉(zhuǎn)動(dòng)并后移，由于該韌帶限制其過度向后運(yùn)動(dòng)，髁突才作代償性的外側(cè)滑動(dòng)。顳下頜韌帶2.蝶下頜韌帶： 位于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，起于蝶骨角棘，止于下頜小舌。外側(cè)：上下與翼外肌、耳顳神經(jīng)、上頜動(dòng)脈、下牙槽神經(jīng)和血管及腮腺深葉相鄰；內(nèi)側(cè)：下方與翼內(nèi)肌相鄰。意義：當(dāng)迅速開口，髁突向前滑動(dòng)時(shí)，顳下頜韌帶松弛，下頜主要由蝶下頜韌帶懸掛，這時(shí)下頜的轉(zhuǎn)動(dòng)軸心在下頜小舌附近，故此韌帶有保護(hù)進(jìn)入下頜孔的血管和神經(jīng)作用。蝶下頜韌

13、帶蝶下頜韌帶3.莖突下頜韌帶：起于莖突，止于下頜角和下頜支后緣，部分韌帶止于翼內(nèi)肌的筋膜，此韌帶由頸深筋膜增厚而形成。意義：閉口時(shí)此韌帶變松；下頜前伸時(shí)，此韌帶緊張。功能為防止下頜過度向前移位。顳下頜關(guān)節(jié)的血供：來自顳淺動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈。感覺神經(jīng)支配：耳顳神經(jīng)和咬肌神經(jīng)支配。莖突下頜韌帶莖突下頜韌帶下頜運(yùn)動(dòng)下頜運(yùn)動(dòng)下頜運(yùn)動(dòng)是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，通過相應(yīng)肌收縮活動(dòng)而完成的。下頜運(yùn)動(dòng)是否正常是評(píng)價(jià)口頜系統(tǒng)功能的重要內(nèi)容之一。一、下頜運(yùn)動(dòng)的形式、范圍及意義（一）下頜運(yùn)動(dòng)的形式開閉口運(yùn)動(dòng)1.開閉口運(yùn)動(dòng)（1）RCP起始的開口運(yùn)動(dòng)2025mm轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)1.開閉口運(yùn)動(dòng)（2）ICP或MPP起始的開口運(yùn)動(dòng)

14、從ICP或MPP張口至最大開口位，髁突的運(yùn)動(dòng)一開始就是滑動(dòng)兼轉(zhuǎn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前下方，若繼續(xù)開口，則為單純轉(zhuǎn)動(dòng)。轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)（3）開口運(yùn)動(dòng)的力：舌骨上肌群，翼外肌下頭。（4）閉口運(yùn)動(dòng)：開口運(yùn)動(dòng)的逆過程。（5）閉口運(yùn)動(dòng)的力：顳肌、咬肌及翼內(nèi)肌收縮； 翼外肌上頭。（6）開閉口運(yùn)動(dòng)正常的標(biāo)志 雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)均勻一致； 關(guān)節(jié)內(nèi)無響聲，無彈跳現(xiàn)象； 頜面部無痛； 下頜頦部運(yùn)動(dòng)不偏斜，無前伸動(dòng)作； 開口度為40mm以上。2. 側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)（1）側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)（2）Bennett運(yùn)動(dòng)和Bennett角（G） Bennett運(yùn)動(dòng)是指下頜的整體側(cè)方位移。由于下頜側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)為一種非對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)

15、動(dòng)方向并不一致，工作側(cè)髁突以轉(zhuǎn)動(dòng)為主，向外側(cè)運(yùn)動(dòng)幅度約3mm的范圍，而非工作側(cè)髁突向前內(nèi)下滑行，其運(yùn)動(dòng)軌跡與矢狀面形成夾角，稱為Bennett角（G）。非工作側(cè)工作側(cè)Bennett運(yùn)動(dòng)和Bennett角 1）工作側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力主要來自該側(cè)顳肌后束的收縮，同時(shí)該側(cè)的翼外肌上頭收縮以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盤。 3 2）非工作側(cè)髁突向前、內(nèi)、下運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力主要來自該側(cè)下翼外肌下頭和翼內(nèi)肌的收縮。 4 3）非工作側(cè)髁突返回牙尖交錯(cuò)位的運(yùn)動(dòng)動(dòng)力主要來自非工作側(cè)顳肌和咬肌的收縮。（3）側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力（4）側(cè)方運(yùn)動(dòng)正常的標(biāo)志：頦部運(yùn)動(dòng)范圍約10mm；Bennett角約20；整個(gè)運(yùn)動(dòng)無障礙。下頜從牙尖交錯(cuò)位沿上切牙舌面

16、向前下運(yùn)動(dòng)，到達(dá)上下切牙切緣相對(duì)的位置即切牙合 位，或其逆過程稱為前伸咬合運(yùn)動(dòng)，為前牙咬切食物的主要功能形式。前伸 后退 下頜從牙尖交錯(cuò)位順后牙牙尖斜面引導(dǎo)，向后下方至后退接觸位的運(yùn)動(dòng)。一般運(yùn)動(dòng)范圍為1mm左右。3.前伸與后退咬合運(yùn)動(dòng)（1）前伸與后退咬合 （2）切道斜度：在前伸咬合運(yùn)動(dòng)過程中，下頜切牙運(yùn)行的軌跡與眶耳平面所成的角度稱為切道斜度（incisal path inclination），正常約為45 60左右。 通常切道斜度與上切牙切端的舌側(cè)斜度是相一致的。切道斜度與覆牙合 程度成正比，與覆蓋程度呈反比.（3）髁道斜度： 下頜在前伸咬合運(yùn)動(dòng)過程中，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的運(yùn)動(dòng)軌跡與眶耳平面所成的角度稱為髁道斜度（condylar path inclination），由于髁突和關(guān)節(jié)盤在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的運(yùn)動(dòng)較為復(fù)雜，影響髁道斜度的因素較多，因此髁道斜度是多變的，有一定的生理可變范圍。髁突向前下滑動(dòng)的動(dòng)力主要來自翼外肌下頭的收縮，咀嚼肌和翼內(nèi)肌的部分纖維也參與下頜的前伸咬合運(yùn)動(dòng) 下頜從前伸位返回時(shí)與前伸運(yùn)動(dòng)相反，主要由顳肌后束和二腹肌等降下頜肌收縮