腦出血規(guī)范化診斷和治療

1、關(guān)于腦出血規(guī)范化診斷與治療第一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月概述腦出血（Intracerebral hemorrhage， ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。發(fā)病率為1030/10萬人口/年，全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬 (1015%)。在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%40%.高血壓是腦出血最常見的病因。 第二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腦出血診斷流程第一步，是否為卒中？ 院前處理（腦卒中識(shí)別、現(xiàn)場及救護(hù)車上的處理和患者的運(yùn)送） 第二步，是否為出血性腦卒中？ 急診室進(jìn)行腦CT/MRI明確診斷。第三步，卒中嚴(yán)重

2、程度？ 根據(jù)Glasgow昏迷量表或NIHSS量表判斷。第四步，病因分型？ 結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦部病變和血管病變等檢查確定病因。第三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ICH的急診診斷和評(píng)估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes ICH？平掃CT是首選檢查方法增強(qiáng)CT CTA能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血多模式CT、MRI+MRA、DSA對(duì)于診斷繼發(fā)出血是必須的MRI梯度回波T2加權(quán)序列（T2）能分辨超早期出血，對(duì)微出血更加敏感突發(fā)嚴(yán)重頭痛，嘔吐，收縮壓升高甚至220mmHg，昏迷，或不同程度的意識(shí)喪失，伴或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)

3、局灶定位體征，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重。第四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Neuroimaging行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（b，B） CT血管造影，靜脈造影，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MR血管造影、DSA動(dòng)靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變包括血管畸形，腫瘤-具有一定價(jià)值（a，B）快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風(fēng)和ICH（，A） (New recommendation 2010AHA)第五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因診斷高血壓性腦出血 50歲以上者多見。有高血壓病史。常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。無外傷、淀粉樣血管

4、病等其他腦出血證據(jù)。腦血管畸形出血年輕人多見。常見的出血部位是腦葉。影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。確診需依據(jù)腦血管造影。動(dòng)靜脈畸形（AVM) 海綿狀血管瘤。毛細(xì)血管擴(kuò)張。 靜脈畸形。血管曲張。第六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因診斷腦淀粉樣血管病多見于老年患者或家族史。多無高血壓病史。常見出血部位腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。常有反復(fù)發(fā)作腦出血病史。確診需病理組織學(xué)檢查。瘤卒中腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng) 局灶癥狀。出血常位于高血壓腦出血 非典型部位。影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫 周圍明顯水腫。 第七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因診斷缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化 繼發(fā)于缺血性卒中出血灶常局限于梗

5、塞區(qū)域抗凝治療所致腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。常見腦葉出血。多有繼續(xù)出血的傾向。溶栓治療所致腦出血近期曾應(yīng)用溶栓藥物。出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。 第八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血管炎性腦出血肉芽腫性血炎 常表現(xiàn)為孤立的血管內(nèi)膜增生結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 表現(xiàn)為壞死性血管炎常伴有全身癥狀（如發(fā)熱、貧血、體重減輕、血沉加快、高血壓性腎損害）腦靜脈竇血栓性腦出血繼發(fā)于腦靜脈竇血栓出血灶多靠近腦表面藥源性腦出血多見于青年人；多與吸食可卡因相關(guān)病因診斷第九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI梯度回波T2加權(quán)序列GE-MRI發(fā)現(xiàn)超早期出血和微出血GE-MRI圖像上表現(xiàn)為腦實(shí)

6、質(zhì)內(nèi)直徑為25 mm點(diǎn)狀或片狀小的信號(hào)缺失影，常規(guī)T2序列及FLAI序列上病灶周邊無水腫；微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）病因診斷第十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CMBs是微血管病、動(dòng)脈硬化和纖維透明變性或腦淀粉樣血管病的結(jié)果，是腦內(nèi)微小血管病變導(dǎo)致的以微量出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，多出現(xiàn)在深部結(jié)構(gòu)(丘腦、腦干、基底核、小腦)。CMBs存在于伴或不伴血管危險(xiǎn)因素的各類健康人群臨床意義多發(fā)性CMBs常提示微血管末期的病變。CMBs對(duì)卒中患者出血性轉(zhuǎn)化具有預(yù)測意義。CMBs也可能是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的潛在血管病變的生物學(xué)標(biāo)志第十一張，PPT共六十八頁

7、，創(chuàng)作于2022年6月早期血腫擴(kuò)大 腦出血繼續(xù)出血(haematoma enlargement)傳統(tǒng)觀點(diǎn)：ICH是一短暫、迅速、單向的過程，約2030 min后出血即自發(fā)停止。目前認(rèn)為：ICH是一動(dòng)態(tài)、復(fù)雜、持續(xù)的過程，即ICH早期存在血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象。超早期151 min232 min308 min第十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月早期血腫擴(kuò)大尚無明確的定義，一般認(rèn)為是由于持續(xù)活動(dòng)性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象及過程判定標(biāo)準(zhǔn) 有賴于頭顱CT或MRI檢查，目前仍無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床應(yīng)用較多的是Kazui等采用的標(biāo)準(zhǔn): V2V112.5 mL或V2/V11.4(V1 、V2為別為第1、2次

8、掃描體積) Stroke,1997,28(12):2370-2375發(fā)生時(shí)間 多發(fā)生于6 h內(nèi)，尤其3h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在624 h，24 h后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大第十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生機(jī)制尚不清楚通常解釋原出血血管破裂部位的持續(xù)性出血或再次出血。出血灶周圍壞死和水腫組織內(nèi)的繼發(fā)性出血,表現(xiàn)為多個(gè)小血管破裂出血具體發(fā)生機(jī)制有待于尸檢等進(jìn)一步研究觀察定義及判定標(biāo)準(zhǔn)的不同，發(fā)病后首次CT檢查時(shí)間的不一致，發(fā)生率差異較大，范圍為5.8%72.9%發(fā)生率第十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病變年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高20

9、0/120mmHg急驟過度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動(dòng)脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者明顯高血壓糖尿病 7.8mmol 長期酗酒凝血、肝腎功能異常第十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CTA/CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大CT平掃CTACT增強(qiáng)1d CT平掃第十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月增強(qiáng)CTCTACT平掃12h后CT平掃CTA/CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大第十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血腫擴(kuò)大與臨床表現(xiàn)、預(yù)后的關(guān)系血腫擴(kuò)大與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)早期血腫擴(kuò)大是ICH患者48 h內(nèi)臨床癥

10、狀惡化的獨(dú)立預(yù)測因素ICH早期血腫擴(kuò)大患者致殘率、病死率均明顯增加第十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血規(guī)范化治療2010、2007年美國心臟協(xié)會(huì)自發(fā)性顱內(nèi)出血治療指南美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）卒中委員會(huì)、高血壓研究委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與預(yù)后研究跨學(xué)科工作組聯(lián)合制定腦出血治療指南2007年由歐洲卒中協(xié)會(huì)的3個(gè)歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會(huì)、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)制定成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則(草案)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì) 制定中國腦血管病防治指南2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組 制定2010年修訂第十九張，PPT共六十

11、八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血急性期治療一般治療：監(jiān)測和穩(wěn)定神經(jīng)功能和生命體征，氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理（如誤吸、感染、褥瘡、DVT或PE）預(yù)防和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（早期的血腫擴(kuò)大、水腫的占位效應(yīng)或癲癇發(fā)作）顱內(nèi)壓增高的治療 最初的幾小時(shí)內(nèi)止血治療早期康復(fù)早期二級(jí)預(yù)防減少腦出血早期復(fù)發(fā)率第二十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一般治療保持呼吸道通暢吸氧：有意識(shí)障礙、有缺氧者(PO2 50 mmHg)應(yīng)給予吸氧鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼對(duì)癥治療過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預(yù)防感染加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通

12、暢留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗昏迷患者可酌情用抗生素預(yù)防感染第二十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓的處理Management of blood pressure對(duì)于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭議基于患者的基線血壓情況、出血病因、年齡及顱內(nèi)壓情況等個(gè)體化降壓的理念開始降壓及血壓控制的具體水平尚不確定ATACH和INTERACT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)BP 200 mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP) 150 mmHg，持續(xù)靜脈輸注積極降壓，并每5分鐘監(jiān)測1次血壓;SBP 180 mmHg或MAP 130 mmHg，且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高，應(yīng)考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌

13、注壓6080 mmHg；SBP 180 mmHg或MAP 130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(MAP = 110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mmHg)，并每隔15分鐘重復(fù)查體1次，使SBP維持在180 mmHg以下，MAP維持在130 mmHg以下.II b，C2010年AHA新指南收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（a， B )第二十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2007中國指南推薦血壓200/110 mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/10

14、5 mmHg左右；SBP 170200 mmHg或舒張壓100110 mmHg，可暫時(shí)不用降壓藥，先脫水降顱壓，嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥； SBP 165 mmHg或舒張壓 95mmHg，不需降血壓治療第二十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2010中國指南推薦 腦出血發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)，如收縮壓180 mmHg或平均動(dòng)脈壓130 mmHg, 要考慮用間斷或持續(xù)靜脈輸注降低血壓, 每隔15分鐘給病人做一次臨床復(fù)查（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）降壓幅度應(yīng)小于20%，如降得更低需要謹(jǐn)慎，降壓的靶目標(biāo)不要低于140/90 mmHg（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），或平均動(dòng)脈壓不低于110mmH

15、g（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）應(yīng)進(jìn)一步設(shè)計(jì)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)自發(fā)性腦出血3小時(shí)內(nèi)以靜脈用降壓藥物強(qiáng)化降壓（SBP 20%，對(duì)于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓高的患者，其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高，以保證足夠的腦灌注壓；降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑；謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑AHA和EUSI共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利等第二十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物第二十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖管理 Control of hyperglycaemia 目前證據(jù)支持卒中后最初24小時(shí)內(nèi)

16、持續(xù)高血糖( 140 mg/dL, 7.8 mmol/L)者預(yù)后不佳。推薦監(jiān)測血糖，維持正常血糖（ C） 2007、2010年AHA缺血性卒中指南推薦當(dāng)血糖濃度185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在 140 mg/dL(7.8mmol/L)時(shí)，可開始胰島素治療，建議密切監(jiān)測血糖濃度并調(diào)整胰島素劑量，以避免低血糖的發(fā)生。中國指南建議血糖超過11.1 mmol/L時(shí)，應(yīng)予胰島素治療，將血糖控制在8.3 mmol/L以下。血糖低于2.8mmol/L給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。第二十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 體溫管理 Control of hyperther

17、mia 發(fā)熱會(huì)使卒中預(yù)后惡化亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施臨床試驗(yàn)證據(jù)不足，各指南均未推薦常規(guī)使用。72小時(shí)仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)。 沒有治療發(fā)熱與預(yù)后關(guān)系的證據(jù) 2010AHA我國指南推薦對(duì)合并發(fā)熱的患者予病因和降溫治療。第二十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓形成 Management of deep-venous thrombosis ICH患者血栓形成疾病風(fēng)險(xiǎn)升高，單用彈力襪不能預(yù)防深靜脈血栓形成推薦2010AHA ：間斷氣壓動(dòng)力治療聯(lián)合彈力襪有效 （I,B ） 1-4天后活動(dòng)較少，出血停止后，可用小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓形成（b，B）抽搐

18、和抗癲癇藥物應(yīng)用 Seizure treatment推薦 2010AHA：抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（I,A）精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（ C）不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ B）第三十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月止血?jiǎng)┑膽?yīng)用Acute haemostatic treatment研究表明，發(fā)病后34 h應(yīng)用止血?jiǎng)┠茏柚寡[擴(kuò)大，改善預(yù)后Stroke,2006,37(6):1465-1470.關(guān)于止血?jiǎng)┑倪x用止血?jiǎng)?-氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和重組活化V因子(recombinantactivated factor V, rFVa) 有研究表明，I

19、CH血腫擴(kuò)大與血液纖溶活動(dòng)無關(guān)，臨床試驗(yàn)已證實(shí)使用抗纖溶劑治療無效較好的藥物是rFVIIa，在ICH發(fā)病34 h使用可明顯減少血腫擴(kuò)大，降低病死率及致殘率。第三十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月fVIIa limits haematoma enlargement一項(xiàng)中等規(guī)模(n= 399)的期臨床試驗(yàn)顯示，在發(fā)病后最初的3小時(shí)內(nèi)使用rFVIIa（40 m/kg, 80 m/kg, or 160 g/kg）可延緩出血的進(jìn)展N Engl JMed, 2005, 352(8):777-7852007年完成的期臨床試驗(yàn)（ Acute Hemorrhagic Stroke Treatment

20、 (FAST) trial ）(n=821)并未顯示其可以減少ICH患者90天時(shí)死亡和殘疾,仍需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證 亞組分析：年齡70歲，出血量60ml，腦室內(nèi)出血量5ml，應(yīng)用時(shí)間1.4的患者有以下建議：應(yīng)停用口服抗凝藥物，使用凝血酶原復(fù)合物（PCC）或新鮮冰凍血漿（FFP），靜脈使用維生素K使INR恢復(fù)正常（IV級(jí)證據(jù)）；在重新評(píng)估血栓栓塞性風(fēng)險(xiǎn)和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)后，口服抗凝藥物可在1014 d后重新使用 （根據(jù)歐洲卒中委員會(huì)推薦的關(guān)于缺血行卒中的指南）(IV證據(jù))。第六十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血治療的特殊問題 華法林相關(guān)ICH治療的主要問題是應(yīng)快速逆轉(zhuǎn)凝血異常以限

21、制血腫擴(kuò)大及重新評(píng)價(jià)治療的可行性。 對(duì)抗華法林的可行措施包括維生素K1、鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及rFa。維生素K1不能單獨(dú)應(yīng)用，因?yàn)樗?jīng)過6 h才能使INR正常。新鮮冷凍血漿可補(bǔ)充華法林誘導(dǎo)的維生素K1依賴的凝血因子，這是糾正INR的有效方法，且較維生素K1起效快。第六十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血治療的特殊問題抗凝期間，控制血壓可降低ICH的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)的培哚普利預(yù)防再發(fā)卒中的研究（PROGRESS）試驗(yàn)表明收縮壓降低11 mm Hg，ICH的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低50。第六十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血治療的特殊問題rFa在華法林抗凝相關(guān)的凝血障礙患者能快速使IN R正?；罱鼒?bào)道其對(duì)ICH患者也有效。關(guān)于肝素所致的ICH，需給予硫酸魚精蛋白，使活化的部分凝