醫(yī)學(xué)專(zhuān)題原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(修改)

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥2021/7/20 星期二1主要內(nèi)容概念和分類(lèi)流行病學(xué)特征發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和危險(xiǎn)因素防治骨質(zhì)疏松癥：2021/7/20 星期二2 正常骨 骨質(zhì)疏松癥一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。（1994） 一種代謝性骨病。其特征為骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性增加。骨強(qiáng)度取決于骨密度與骨質(zhì)量。（2001）骨質(zhì)疏松癥The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 20012021/7/20 星

2、期二3骨骼的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量正常骨骼疏松骨骼正常材料和結(jié)構(gòu)材料不足正常材料和異常結(jié)構(gòu)2021/7/20 星期二4骨質(zhì)疏松癥的分型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 （I型）老年性骨質(zhì)疏松癥 （II型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥2021/7/20 星期二5世界第六位的常見(jiàn)病-骨質(zhì)疏松癥IOF統(tǒng)計(jì)：全球2億骨質(zhì)疏松癥患者，其中80%為絕經(jīng)后女性美國(guó)、歐洲和日本共計(jì)7500萬(wàn)患者中國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者約7000-8000萬(wàn)1.National Osteoporosis Foundation Fast Facts.骨質(zhì)疏松癥患病率：2021/7/20 星期二61./osteoporosis/diseasef

3、acts.htm#gender2. Wu XP, Liao EY, Luo XH, et al. Age-related variation in quantitative ultrasound at the tibia and prevalence of osteoporosis in native Chinese women. Br J Radiol 2003;76:604-10 不同性別骨質(zhì)疏松癥患病率的差異目前，美國(guó)有1，000萬(wàn)骨質(zhì)疏松癥患者，其中80%為女性，20%為男性1截至2002年2，中國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者達(dá)8.826千萬(wàn)，男女比例為1：62021/7/20 星期二7骨質(zhì)疏松癥患

4、病率特點(diǎn)總結(jié)腰椎最常見(jiàn)，其次為股骨頸女性多發(fā)，明顯多于男性隨著年齡的增大，患病率增高患病率存在種族與地理位置間差異使用中國(guó)人群的標(biāo)準(zhǔn)更能反映實(shí)際情況2021/7/20 星期二8骨質(zhì)疏松性骨折的 流行病學(xué)2021/7/20 星期二9腕部骨折:200,000+髖部骨折:300,000+椎體骨折:700,000+其他骨折:300,000+Source: National Osteoporosis Foundation, 2000骨質(zhì)疏松性骨折：150萬(wàn)例次/年（美國(guó)）2021/7/20 星期二10北京市50歲以上婦女椎體骨折的患病率 患病率%2021/7/20 星期二11椎體骨折在各椎體的分布情況2

5、021/7/20 星期二12人體的骨量變化規(guī)律男性-20 -30%女性-35 -50% I 峰值骨量 II快速骨丟失 III 緩慢骨丟失2021/7/20 星期二13決定骨量的兩個(gè)因素峰值骨量骨丟失率2021/7/20 星期二14決定峰值骨量的因素遺傳因素（75%80%）環(huán)境因素 （營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、抽煙、月經(jīng)）2021/7/20 星期二15骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)寂靜的殺手骨痛體形的改變骨折2021/7/20 星期二16主要內(nèi)容概念和分類(lèi)流行病學(xué)特征發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和危險(xiǎn)因素防治骨質(zhì)疏松癥：2021/7/20 星期二17骨量測(cè)定的意義2021/7/20 星期二18常用的骨量測(cè)定方法X 線(xiàn)攝片光子吸

6、收法（SPA，DPA）雙能X線(xiàn)吸收法骨密度（DEXA）定量CT（QCT ，PQCT）超聲診斷法( SOS, BUA)骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)分析2021/7/20 星期二19骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）正常骨量：骨密度在-1.0SD以?xún)?nèi) （T score-1.0)骨量減少：骨密度介于-1.0-2.5SD之間 (-1.0T score-2.5)骨質(zhì)疏松：骨密度-2.5SD (T score-2.5)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：骨密度2.5SD合并脆性骨折受檢者的骨密度-青年人峰值骨密度的均值 青年人骨峰值測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)差T score =2021/7/20 星期二20T-ScoreWorld Health Organ

7、ization (WHO) 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/7/20 星期二21雙能X線(xiàn)吸收法骨密度儀BM D年齡（歲）L 24 BMD = 0.725 g/cm2, T score = -2.92021/7/20 星期二222021/7/20 星期二232021/7/20 星期二24骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)堿性磷酸酶（血清） 總堿性磷酸酶 骨源性堿性磷酸酶骨鈣素(血清)I型原膠原分子N端前肽 (血清)(P1NP)I型原膠原分子C端前肽 (血清)(P1CP)抗酒石酸酸性磷酸酶（血清） (TRAP)羥脯氨酸(尿)(HYP)鈣/肌酐(尿)(Ca/Cr)膠原吡啶諾啉交聯(lián)(尿)(pyr）膠原脫氧吡啶啉（尿）(DPD）

8、I型膠原交聯(lián)氨基末端肽(尿)(NTX）1型膠原交聯(lián)羧基末端肽（尿)(CTX）骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物FormationosteoblastsResorptionosteoclasts2021/7/20 星期二25年齡老化 遺傳（人種、性別、家族史）環(huán)境（營(yíng)養(yǎng)、鈣缺乏、身體鍛煉、藥物、吸煙、飲酒、跌倒）體內(nèi)激素異常和慢性疾?。ù菩约に厝狈?、雄激素缺乏和其他慢性疾病)骨骼的物理特性（骨密度、骨骼的大小和幾何形狀、微結(jié)構(gòu)、組成）骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素2021/7/20 星期二26骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷低骨量的鑒別 骨軟化癥 or 骨質(zhì)疏松癥？原發(fā)or繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 物理因素 (失重，

9、制動(dòng)） 內(nèi)分泌疾病 腎病 胃腸道和肝臟病 風(fēng)濕免疫疾病 藥物（肝素，免疫抑制劑和皮質(zhì)激素）2021/7/20 星期二27原發(fā)病的相關(guān)檢查肝、腎功能免疫指標(biāo)甲狀腺功能甲狀旁腺功能腎上腺皮質(zhì)功能性腺功能腫瘤相關(guān)檢查相關(guān)的檢查2021/7/20 星期二28血Ca P ALP,ESR蛋白電泳24小時(shí)尿鈣、磷血 PTH 、25(OH)D3、性激素腫瘤標(biāo)志物X線(xiàn)拍片骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)2021/7/20 星期二29骨質(zhì)疏松癥的防治防治目的 減少骨折 延緩和減少骨量丟失 爭(zhēng)取使骨量重獲 增加骨骼強(qiáng)度防治措施 非藥物 藥物干預(yù) 2021/7/20 星期二30骨質(zhì)疏松癥的防治 改變不健康的生活方式 藥物治療降低骨折危險(xiǎn)的

10、策略2021/7/20 星期二31 戒煙 少飲酒 少喝咖啡和碳酸飲料 體力活動(dòng) 營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)改變生活方式2021/7/20 星期二32防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進(jìn)骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等2021/7/20 星期二33防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進(jìn)骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等2021/7/20 星期二34年齡適宜攝入量（AI）年齡適宜攝入量（AI）0-30014歲-10000.5歲-40018歲-80

11、01歲-60050歲10004歲-800妊娠中期10007歲-800妊娠晚期120011歲-1000哺乳婦女1200中國(guó)居民膳食鈣參考攝入量（mg/日）2021/7/20 星期二35各種鈣鹽的含鈣量碳酸鈣 40.0%磷酸氫鈣 23.3% ( 2H2O) 17.7% ( 5H2O)醋酸鈣 22.2%檸檬酸鈣 21.0%氨基酸鈣 19.0-21.0%乳酸鈣 13.0%L-蘇糖酸鈣 13.0%葡萄糖酸鈣 9.0%2021/7/20 星期二36 對(duì)BMD有益 可能預(yù)防脊椎骨折 用做補(bǔ)充治療 用于配合其它治療補(bǔ)鈣與骨質(zhì)疏松2021/7/20 星期二37正常人每日維生素D的推薦量每天400IU（10微克）

12、維生素D的來(lái)源日常食物每天提供約100IU日光照射生成（安全和價(jià)廉）維生素D制劑的補(bǔ)充 維生素D3體內(nèi)半衰期為29.5天2021/7/20 星期二38維生素D代謝物骨化三醇 0.25g, 1-2次/日 阿法骨化醇 0.25g, 1-2次/日2021/7/20 星期二39維生素 D 對(duì)BMD有益 活性維生素D能預(yù)防脊椎骨折 可能預(yù)防非脊椎骨折 普通維生素D用做維生素D缺乏的補(bǔ)充治療2021/7/20 星期二40防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進(jìn)骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等2021/7/20 星期二41

13、絕經(jīng)早期開(kāi)始 明確的適應(yīng)證和禁忌證 最低有效劑量 局部問(wèn)題局部治療 個(gè)體化 加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè) 短期？HT的原則2021/7/20 星期二42HT利與弊再評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌心臟事件（絕經(jīng)早期？）中風(fēng)血栓和栓塞老年癡呆受益 絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮 骨質(zhì)疏松 結(jié)腸癌2021/7/20 星期二43防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進(jìn)骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等2021/7/20 星期二44 SERMS增加骨量（3%）降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)（30-40%）降低乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加靜脈血栓的危險(xiǎn)輕度的潮熱癥狀推薦雷洛昔芬60mg

14、/日2021/7/20 星期二45防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進(jìn)骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等2021/7/20 星期二46降鈣素與骨質(zhì)疏松 降鈣素有效增加BMD（1.5-3%）能預(yù)防脊椎骨折（30-40%） 可能預(yù)防非脊椎骨折 快速有效緩解骨痛 密蓋息200IU 噴鼻/日 益蓋寧20U 肌注/周 2021/7/20 星期二47防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進(jìn)骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等2021/7/20

15、 星期二48雙膦酸鹽增加BMD(6-7%)預(yù)防椎體骨折(50%)預(yù)防非椎體骨折 (50%)阿侖膦酸鹽70mg 口服 每周一次唑來(lái)膦酸鹽5mg 靜脈滴注 每年一次2021/7/20 星期二49防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進(jìn)骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等2021/7/20 星期二50PTH及其類(lèi)似物促進(jìn)骨形成類(lèi)藥物增加骨密度的效果顯著（9-13%）顯著地降低椎體和非椎體骨折適應(yīng)于較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者應(yīng)于時(shí)間通常小于20個(gè)月 特立帕肽 20g 每日一次，ih2021/7/20 星期二51防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進(jìn)骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等2021/7/20 星期二52雷奈酸鍶增加骨量降低椎體骨折降低非椎體骨折（含髖部）雷奈酸鍶2克/日，