抗菌類藥物合理的應(yīng)用

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)前言 抗菌藥物(antibacterial agents)按其來源分抗生素、半合成抗生素、抗菌素三類?？股?antibiotics):由各種微生物（包括細菌、真菌、放線菌屬）在生長繁殖過程中，為了生存競爭，產(chǎn)生抑制或殺滅其他微生物的化學物質(zhì)。如: 青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素。 半合成抗生素(semisynthetic antibiotics)：以微生物生物合成為基礎(chǔ)，對其結(jié)構(gòu)改造獲得的新的合成物。如：氨芐西林、頭孢唑啉、二甲氨四環(huán)素、利福平。 抗菌藥(anti

2、bacterial drug)：完全由人工合成，如：磺胺類藥物、喹諾酮類藥物。 抗菌藥物是防治疾病的主要手段，臨床應(yīng)用廣泛，而在國內(nèi)，抗菌藥物不合理應(yīng)用甚至濫用的現(xiàn)象十分普遍，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，而且易使細菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性。一旦產(chǎn)生了耐藥性，將會難以控制感染，對治療造成極大的困擾，嚴重者甚至危及患者的生命。正常情況下，大多數(shù)新啟用的抗生素在若干年內(nèi)都會因病原菌產(chǎn)生抗藥性而失去原有效力，而不正確的使用，更加重了耐藥細菌的急劇增長。一般來說，幾乎所有臨床醫(yī)師都基本了解抗生素在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如-內(nèi)酰胺類的致敏性；氨基糖甙類的耳毒性；大環(huán)內(nèi)脂抗生素在臨床上應(yīng)用量大，面廣、品種多、

3、更新快、各類藥品之間相互作用關(guān)系復雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍然逐年增加。這些問題的發(fā)生，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應(yīng)用都有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體病人具體分析，制定出個體化治療方案。絕沒有一個固定方案可以在不同情況下套用。選擇針對性較強的抗生素是及進取得抗感染療效關(guān)鍵。因此，抗菌藥物的合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個關(guān)鍵性問題。 1.抗菌藥物發(fā)展簡史1929年，弗來明 (Alexander Fleming) 發(fā)現(xiàn)青霉素。 194O年，弗勞雷 (Florey and Chain) 分離提純青霉素成功，開創(chuàng)

4、了抗生素化學治療的新紀元。 1950年: 鏈霉囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素。 60年代: 1959年英國 Beecham 研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核6氨基青霉烷酸(6-APA)成功。半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽。 70年代: 頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素推出酰脲類青霉素。 80年代: 第三代頭孢菌素類、單環(huán)類、B-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類抗菌藥崛起。 90年代-現(xiàn)在，針對細菌耐藥性開發(fā)新品種。主攻-內(nèi)酰胺類抗生素和喹諾酮類抗菌藥。 2.抗菌藥物的分類及代表藥物2.1 抗菌藥物的分類及代表藥物：抗菌藥主要分為八大類，包括青霉素類、頭孢菌素

5、類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類；葉酸途徑抑制劑類；氯霉素；糖肽類：包括萬古霉素和替考拉寧；大環(huán)內(nèi)酯類。2.2 抗菌藥物藥效與體內(nèi)濃度和細菌藥敏的關(guān)系：抗菌藥物吸收后，應(yīng)在體內(nèi)達到殺滅細菌的有效濃度，但又不產(chǎn)生毒性反應(yīng)。抗菌藥物的有效濃度可用細菌藥敏(最低抑菌濃度 MIC)作為指標。由于抗菌藥物在組織中濃度低于血濃度，如要使組織中達到有效濃度則血濃度應(yīng)達到細菌的最低抑茵濃度(MlC)的210倍。 3.抗菌藥物的體內(nèi)過程3.1 吸收藥物被機體吸收后進入病人體內(nèi)，這是藥物治療的最初階段。藥物能否被機體迅速、完全吸收，取決于藥物的制劑、給藥途徑和

6、給藥方法。生物利用度(bioavailability)表示藥物被吸收利用的程度。不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服12小時，肌注后 0.51小時藥物吸收入血，血藥濃度達高峰。同一藥物的不同劑型，同一劑型的不同批號的藥物的生物利用度都可有較大差異?？咕幬锟诜笪粘潭群懿灰恢?。 口服吸收比較完全：氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林、利福平、強力霉素、復方新諾明、喹諾酮類抗菌藥，口服后一般均可吸收給藥量的80%90% 。口服不吸收或吸收甚少：青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%40%；

7、氨基糖甙類，頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B，口服后均吸收甚少，約為給藥量的0.5%3.0%。由于各類藥物的吸收過程的差異，在治療輕、中度感染時，可選用病原菌對其敏感、口服易吸收的抗生素而對較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時多種因素對其吸收的影響。3.2 分布進入體內(nèi)的藥物，隨血液分布到個臟器組織達到病變部位，使該病變部位的藥物濃度達到能起治療作用的有效濃度。抗菌藥物在體內(nèi)分布，一般而言，血液供給豐富的組織，如：肝、肺、腎組織中濃度較高。3.3 代謝在體內(nèi)代謝失去抗菌活性的藥物有：紅霉素、氯霉素、頭孢噻肟、林可霉素、磺氨藥等。如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去

8、抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低。3.4 排泄大多數(shù)抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達血藥濃度的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時多種抗菌藥均可應(yīng)用，但最好選擇毒性小、使用方便，價格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時氯霉素可作為聯(lián)合用藥。4.抗菌藥物的濫用現(xiàn)

9、狀及耐藥問題4.1 抗菌藥物的濫用現(xiàn)狀國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的數(shù)據(jù)表明，我國抗菌藥物不合理使用情況嚴重。據(jù)介紹，我國抗菌藥物不合理使用的比例超過40%，有46%的家庭在沒有醫(yī)生指導的情況下自行使用抗菌藥物。據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計，在其監(jiān)測到的病例報告中，抗菌藥物的不良反應(yīng)病例報告數(shù)接近中西藥報告總數(shù)的一半，其熟練和嚴重程度排列在各類藥品之首。 4.1.1濫用抗菌藥物的自我判斷 假如您服用抗生素時，有下面5點中任何一點，那么您必須引起高度注意：您在濫用抗生素。a、您用抗生素治療感冒、腹瀉嗎?抗生素不是治療感冒、腹瀉的靈丹藥，但是您是否覺得，不吃抗生素，您的病就好不了。b、您是否喜歡頻

10、繁更換抗生素?抗生素要堅持用一段時間以上才有效，假如您 剛用一種抗生素12天沒有見療效，又自行更改或要求醫(yī)生更換抗生素。c、您是否特喜歡用新藥、貴藥、好藥?有經(jīng)驗的醫(yī)生都喜歡開價格比較便宜、效果比較好的一線抗生素比如青霉素等。但是您卻往往喜歡要求醫(yī)生給您開比較高檔的抗生素。d、您是否喜歡同時服用幾種抗生素?一般來說聯(lián)合用藥要合理，可以一種抗生素解決問題的不合用其它抗生素。合用也要講究一定的規(guī)則，紅霉素與林可霉素聯(lián)合應(yīng)用，不僅因兩者的抗菌作用基本相同，而且兩藥的藥性還可產(chǎn)生對抗，反而使療效降低。e、您服用抗生素時是否注意藥物說明書中的特殊人群如老人、孕婦等慎用的特別提示?很多抗生素都有不適用的人

11、群，不顧身體的具體情況而用藥，可能招至嚴重后果。如某醫(yī)生對一年逾古稀的老人，因為家屬要求，竟將慶大霉素、丁胺卡那霉素、頭孢拉定等輪番使用，結(jié)果老人因發(fā)生腎功能衰竭而死亡。4.1.2濫用抗菌藥物對人體有如下危害抗菌藥物濫用的危害不僅導致藥品不良事件和藥源性疾病的發(fā)生，而且導致抗菌藥物耐藥性，該事態(tài)正在逐步增加并嚴重威脅著人類生命。正是由于濫用抗生素，一些原本容易治療的細菌感染性疾病現(xiàn)在有了新的變化，原本有效的抗菌藥物已經(jīng)不能有效控制感染了，一些致病菌耐藥濫用抗菌藥物對人類有三大危害：誘發(fā)細菌耐藥。病原微生物為躲避藥物，在不斷地變異，耐藥菌株也隨之產(chǎn)生。目前，幾乎沒有一種抗菌藥物不存在耐藥現(xiàn)象。a

12、、損害人體器官?？咕幵跉⒕耐瑫r，也會造成人體損害，例如影響肝、腎臟功能；引起胃腸道反應(yīng)；引起再生障礙型貧血等。b、導致二重感染。在正常情況下，人們處于一個龐大的微生物生存的環(huán)境中，人體的皮膚黏膜和與外界相通的腔道，如口腔、鼻、咽、腸道、泌尿生殖道等處，都寄生著大量的細菌，這些數(shù)量繁多的細菌，與人體既相互依存又相互制約，對人體不但無害，反而有益。造成社會危害。濫用抗菌藥物可能引起一個地區(qū)某些細菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，對感染的治療會變得十分困難，這樣發(fā)展下去，人類將對細菌束手無策。4.2 抗菌藥物的耐藥問題4.2.1耐藥性的分類：a、原有耐藥性(intrinsic resistance),又稱天然耐

13、藥,由細菌染色體基因決定,代代相傳。 腸道陰性桿菌 - 青霉素 綠 膿 桿 菌 - 氨芐西林 鏈 球 菌 - 慶大霉素 b、獲得性耐藥(acquired resistance),是指細菌在接觸抗生素后,改變代謝途徑,使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴散、變異形成高度和多重耐藥。 4.2.2耐藥性機制分類：a、細菌產(chǎn)生滅活酶，破壞抗生素的結(jié)構(gòu)使其失去活性； b、改變抗生素作用的靶位蛋白結(jié)構(gòu)和數(shù)量，使細菌對抗生素不再敏感；c、外膜屏障及外流泵作用使抗生素在細菌體內(nèi)的積累減少； d、細菌產(chǎn)生滅活酶導致耐藥性：4.2.3耐藥性機理示范：抗生素類別耐藥機理靶位

14、點改變氨基糖甙類核糖體蛋白改變-內(nèi)酰胺類青霉素結(jié)合蛋白改變或新產(chǎn)生紅霉素核糖體RNA甲基化喹諾酮類DNA旋轉(zhuǎn)酶改變磺胺葉酸代謝途徑改變四環(huán)素核糖體保護滅活酶的破壞 氨基糖甙類酶導致分子運轉(zhuǎn)改變-內(nèi)酰胺類酶破壞-內(nèi)酰胺環(huán)進入減少-內(nèi)酰胺類細菌細胞膜通透性改變氯霉素細菌細胞膜通透性改變喹諾酮類細菌細胞膜通透性改變 四環(huán)素細菌細胞膜通透性改變備注： 1通常革蘭氏陽性菌不容易產(chǎn)生耐藥性，而革蘭氏陰性菌較易產(chǎn)生耐藥性；2聯(lián)合制劑不易產(chǎn)生耐藥性； 3磺胺類較易產(chǎn)生耐藥性。5. 抗菌藥物的合理使用5.1 合理使用減少耐藥性5.1.1措施：尋找新的抗菌作用部位和闡明耐藥性機理是不夠的。下述措施可抑制耐藥性的產(chǎn)

15、生：a、對抗生素濫用進行控制；b、提出有針對性的治療建議；c、對繁殖迅速的細菌病原體進行敏感性試驗；d、對受感染的病人進行隔離。5.1.2理想抗生素具備特點： a、廣譜、殺菌；b、長效、高效；給藥方便、安全、無副作用；c、感染組織穿透性好；d、不易產(chǎn)生耐藥性；配伍性好。5.1.3抗生素治療失敗原因： a、細菌產(chǎn)生耐藥性；b、給藥途徑不當；c、給藥時機、劑量不當；d、靶組織（病灶）藥物分布差；e、儲存不當；判斷錯誤導致誤診；f、混合感染；藥物配伍不當。5.1.4抗生素選擇原則：a、認真閱讀并理解藥品的各種說明； b、掌握抗生素適應(yīng)癥，選擇敏感度高、抗菌作用強、組織滲透性好、副反應(yīng)少的藥物； c、

16、熟悉細菌獲得耐藥性的動向及對各種抗生素敏感度的變遷； d、了解各類抗生素的作用特點及同類抗生素中不同品種之間差異。 5.2 臨床合理使用抗菌藥正常情況下，大多數(shù)新啟用的抗生素在若干年內(nèi)都會因病原菌產(chǎn)生抗藥性而失去原有效力，而不正確的使用，更加重了耐藥細菌的急劇增長。一般來說，幾乎所有臨床醫(yī)師都基本了解抗生素在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如-內(nèi)酰胺類的致敏性；氨基糖甙類的耳毒性；大環(huán)內(nèi)脂抗生素在臨床上應(yīng)用量大，面廣、品種多、更新快、各類藥品之間相互作用關(guān)系復雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍然逐年增加。這些部題的發(fā)生，除抗生素本身的因素外，與藥物

17、的有效選擇、合理應(yīng)用敢有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體病人具體分析，制定出個體化治療方案。絕沒有一個固定方案可以在不同情況下套用。選擇針對性較強的抗生素是及進取得抗感染療效關(guān)鍵。5.2.1抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在問題：a、常規(guī)固定方案 不同的醫(yī)院或病房，常根據(jù)以往的經(jīng)驗或資料，正式或非正式采用抗菌藥物一線治療方案。如：氨芐西林+慶大霉素、青霉素+慶大霉素、紅霉素+氯霉素。由于對致病菌針對性不強，以致延誤治療。 b、抗菌藥物品種選擇中存在問題 隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，抗菌藥物品種繁增多，同類抗菌藥物也有許多品種，雖然同類產(chǎn)品中有其共性，但各有特性，甚至有很大差異，不能相互取代，隨意取用，要根據(jù)藥敏試

18、驗和抗菌藥物的藥敏、藥代動力學及患者生理、病理狀況來選用。 c、抗菌藥物治療方法中存在問題 選對抗菌藥物，不等于取得安全、有效的治療效果。給藥方法也是提高療效之一。劑量相同，改變給藥方法，可迅速改變療效。如B-內(nèi)酰胺類抗生素，日劑量相同，采用不同的給藥方法，每日靜滴一次和每日三次靜滴間隔給藥，其血藥濃度后者是前者的3.3倍。 d、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用中存在問題 抗菌藥物之間相互作用，表現(xiàn)為協(xié)同、相加、無關(guān)和拮抗四種關(guān)系。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)掌握適應(yīng)癥，注意各個品種的針對性，爭取協(xié)同聯(lián)合，避免拮抗作用。 5.2.2抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則與方法：抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則是“安全”“有效”。即在“安全”的前

19、提下，確?！坝行А?。因此臨床醫(yī)生應(yīng)全面了解患者、致病菌、抗菌藥物三者的基本情況和相互關(guān)系，才能做到“安全”“有效”地用藥。 合理使用抗菌藥物應(yīng)從合理選藥和合理給藥兩方面入手。合理選藥應(yīng)注意以下幾點： a、分析可能致病菌并根據(jù)其敏感度選藥。 b、分析感染疾患的發(fā)展規(guī)規(guī)律及其與基礎(chǔ)病的關(guān)系選藥。 c、熟悉抗菌藥物的抗菌作用與藥理作用特點。 合理給藥方法和劑量應(yīng)按照抗菌藥物的臨床藥理特點和控制感染的實際需要來選擇。如B-內(nèi)酰胺類抗生素為繁殖期殺菌劑應(yīng)采用間歇給藥。 5.2.3要使抗菌藥物發(fā)揮良好的治療作用，臨床醫(yī)生在判定治療方案時應(yīng)考慮以下幾點：a、必須熟悉細菌對抗菌藥物存在的固有耐藥和獲得性耐藥的

20、動向，應(yīng)根據(jù) 細菌對抗菌藥物的敏感性來選擇抗菌藥物。 b、要了解抗菌藥物發(fā)展動向，選擇針對性強的抗菌藥物。應(yīng)掌握新、老各類抗菌藥物作用特點和同類抗菌藥物中不同品種之間的差別。 c、要了解抗菌藥物制劑的生物利用度，藥代動力學特征和與臨床治療有關(guān)的藥代動力學參數(shù)，如：清除率CL腎清除率CLr，清除半衰期T1/2，穩(wěn)態(tài)血濃度Css，高峰血濃度Cmax，表現(xiàn)分布容積Vd等。 d、要熟悉抗菌藥物的抗菌作用和藥理作用特點，不少醫(yī)生和病人都以為抗菌藥愈新愈好，而忽略了治療針對性。如：金黃色葡萄球菌感染，三代頭孢菌素療效不及一代和二代頭孢菌素。臨床上還有一種誤解以為同類抗菌藥物抗菌作用，治療適應(yīng)癥都相似的。實

21、際上有的同類抗菌藥物之間抗菌作用有明顯的差別，(如廣普青霉素中氨芐西林對綠膿桿菌無效，羧芐西林有抗綠膿桿菌作用，但作用不強，呋芐西林對綠膿桿菌有強大的抗菌作用。對克雷白氏肺炎桿菌感染應(yīng)選用頭飽菌素類抗生素、喹諾酮類抗菌藥。耐藥金黃色葡萄球菌感染不宜選用紅霉素，應(yīng)從一代頭孢菌索、耐酶半合成青酶素、氨基糖苷類抗生素中選擇兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如無效時應(yīng)改用萬古霉素。 e、注意患者的肝、腎功能：肝、腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用一般原則是：肝功能減退時應(yīng)避免使用在肝內(nèi)代謝，經(jīng)肝、膽系統(tǒng)排泄或具有肝毒性的抗菌藥物。腎功能減退應(yīng)避免使用經(jīng)腎排泄或具有腎毒性的抗菌藥物。必須使用時，應(yīng)調(diào)整劑量。 f、注意病人的依

22、從性(Compliance)，指病人應(yīng)遵照醫(yī)囑，按給藥方案用藥及堅持完成整個療程。藥物的實用性有效性依從性%。如一種藥物有效性為90，依從性50，其實用性只剩45。為了保證藥物實用性，改善病人依從性，療程醫(yī)生應(yīng)保持與病人的聯(lián)系和指導，加強病人對疾病及治療的認識，盡量采用簡單的給藥方案，選藥代動力學優(yōu)良的長效藥品，減少白天用藥次數(shù)。新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素(azihromycin)由于其有優(yōu)良的藥代動力學特性(半衰期長，組織濃度高，有藥后效應(yīng)等)，每天用藥一次，療程短，有效地提高病人的依從性。5.3 日常合理使用抗菌藥物5.3.1日常合理使用抗生素的基本原則：在安全的前提下確保有效：首先應(yīng)明

23、確是否是細菌感染，要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)。如果是病毒感染抗生素是無效的。如出現(xiàn)扁桃體炎、流黃膿鼻涕、血常規(guī)中白細胞總數(shù)及中性分類增高等現(xiàn)象時，才考慮使用抗生素，且應(yīng)在醫(yī)生的指導下應(yīng)用，同時應(yīng)注意：正確選藥、適當?shù)膭┝亢童煶?。一定要有嚴格的用藥指征。病毒感染或非細菌性發(fā)熱，應(yīng)視為抗生素使用的禁忌癥。正確的選藥對于確屬細菌感染的疾病，要根據(jù)引起疾病的不同菌種選擇有針對性的藥物，確定給藥途徑，防止經(jīng)濟上的浪費。一些人認為只要是抗菌藥物就能消炎，甚至為使疾病早日痊愈同時使用幾種抗菌藥物。殊不知用藥不當，輕則達不到理想

24、療效或使藥效降低，重則增加藥物毒副作用，危及健康。如克林霉素與紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用，會產(chǎn)生拮抗作用。如能檢出細菌，最好做藥敏試驗，選用最敏感的抗生素。適當?shù)膭┝亢徒o藥間隔許多人患病后，病情較重時尚能按時按量服藥，一旦病情緩解，服藥便隨心所欲。要知道抗菌藥物的藥效依賴于有效的血藥濃度，如達不到有效的血藥濃度，不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產(chǎn)生耐藥性；服藥間隔也大有講究，通常所說的一天三次，大部分人都是在三頓飯時吃藥，白天已把三次藥吃完，這樣的吃法通常不符合抗菌藥物的特點。嚴格的說一天三次，應(yīng)為每隔八小時吃一次。一般是早六點、下午兩點、晚上十點吃。而每天兩次應(yīng)為每十二小時吃一次。一般是

25、早八點和晚上八點吃。這樣才有利于藥物發(fā)揮其療效。另外，值得注意的是，有些抗生素宜空腹服用，因為飯后服用，食物會影響藥物吸收或者使藥物利用率降低。宜空腹用的抗菌藥物有頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定，諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星，紅霉素、四環(huán)素、林可霉素，異煙肼（雷米封）、利福平等。在我們的日常生活中，感冒很常見，但感冒主要是由病毒感染引起的，是自限性疾病。一般是35天，就可自愈。不需使用抗生素，只需對癥治療，多喝水、多休息即可。當懷疑合并細菌感染，如出現(xiàn)體溫升高持續(xù)不退、有膿鼻涕、咳嗽越來越重、有黃色粘痰等情況，應(yīng)及時就診，并應(yīng)在醫(yī)生指導下使用抗生素。5.3.2合理使用抗生素的具體方法：a、病毒

26、性疾病不宜用抗生素治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，因此這類疾病無需抗生素而應(yīng)使用病毒靈、病毒脞等抗病毒藥物以及中草藥治療。b、應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用抗生素。但如果受條件限制或病情危急，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用，然而可靠性較差。一般情況下，呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為多見。尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。c、抗生素可以治病，同時也會產(chǎn)生副作用，沒有一個抗生素是絕對安全而無副作用的。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等可損害第八對腦神經(jīng)而造成耳聾。青霉素可發(fā)生過敏性休克，還會引起皮疹和藥物熱。應(yīng)用廣譜抗生素如四環(huán)素等會使體內(nèi)耐藥細菌大量生長繁殖，而引起新的更嚴重

27、的感染，因此使用抗生素應(yīng)有的放矢，不可濫用。d、新生兒、老年人和肝腎功能不全的人應(yīng)避免或慎用主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。e、預防性應(yīng)用抗生素要嚴加控制，盡量避免在皮膚、粘膜等局部使用抗生素，因其易導致過敏反應(yīng)。5.4 特殊情況下抗菌藥物使用5.4.1兒童選用抗菌的藥物的注意事項1.新生兒藥物體內(nèi)過程的特點：（1）體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟、影響某些藥物（如氯霉素）代謝滅活，致血濃度異常增高；（2）腎臟發(fā)育不全，許多經(jīng)腎排泄的藥物如氨基糖苷類排泄減少，毒性反應(yīng)發(fā)生增多；（3）細胞外液容量較大，藥物消除相對緩慢，消除半衰期延長；（4）血漿蛋白與藥物結(jié)合能力較成人為弱，游離藥物濃度較高，且易進

28、入組織。如磺胺藥與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)俁，血中游離膽紅素增高并沉積于腦組織，引起核黃疸。2.抗菌治療原則：（1）用藥量宜適當減少；（2）避免應(yīng)用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氨霉素、多粘菌素類等,磺胺藥、呋喃類、喹諾酮類亦不宜應(yīng)用；（3）盡量避免肌注給藥。 兒童患了病毒性感冒后一般不需要服用抗菌藥物，只要加強護理，適當休息，多喝開水，給予易消化的飲食，通常很快恢復健康。引起感冒的病原體主要是病毒。病毒的種類很多，而且十分容易發(fā)生變異。所以，兒童對感冒一般沒有免疫力，如果體質(zhì)和抵抗力較弱的兒童，反復發(fā)生感冒的可能性就更大。如果感冒合并了細菌性感染，如并發(fā)化膿性扁桃體炎、支氣管炎或肺炎，往往病情較重

29、，表現(xiàn)為高熱不退、呼吸急促、咳膿痰等，這時應(yīng)到醫(yī)院就診，一般需應(yīng)用足量的抗菌藥物進行治療。 兒童感冒時使用抗菌藥物的指征主要有：有明確的并發(fā)感染指征，如細菌培養(yǎng)有病原菌；服用抗病毒藥物后仍不退熱；為防止6個月以下月齡嬰兒發(fā)生繼發(fā)性細菌感染；血象檢查白細胞總數(shù)明顯增高；經(jīng)?；急馓蚁傺渍?；出現(xiàn)氣管炎（咳嗽、膿痰）或肺炎征兆者。 用藥時應(yīng)注意劑量不宜過大，服用時間不應(yīng)過長；注意多喝開水，促進藥物的吸收與排泄；3歲以下的小兒肝腎功能尚未發(fā)育成熟，故應(yīng)注意選擇肝腎毒性小的藥物。5.4.2妊娠期使用抗菌藥物的注意事項1.妊娠期藥物體內(nèi)過程的特點：（1）血漿容積增大、腎血流量增多、藥物分布容積增大，血藥濃度

30、較無妊娠者低，給藥劑量宜略增；（2）對某些藥物的毒性作用較敏感，如應(yīng)用四環(huán)素或紅霉素酯化物時易致肝損害；（3）某些藥物可通過胎盤，易對胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。2.抗菌藥物應(yīng)用原則：藥物對母體和胎兒有一定毒性或影響者應(yīng)避免在妊娠全過程中應(yīng)用，其中某些抗菌藥物如有絕對指征應(yīng)用時可充分權(quán)衡利弊后再予采用，如氨基糖苷類抗菌藥物。有致畸作用者妊娠早期不宜應(yīng)用；某些藥物可引起新生兒嚴重不良反應(yīng)，妊娠后期不宜應(yīng)用。6.抗菌藥物研究的最新進展6.1新抗生素研究風起云涌： 新抗生素的篩選仍然是新抗菌藥物發(fā)現(xiàn)的重要途徑。當前各大類抗生素均有所發(fā)展，-內(nèi)酰胺類抗生素特別是頭孢菌素在抗生素領(lǐng)域仍占主導地位。出現(xiàn)第四代頭孢菌

31、素頭孢匹羅(Cefpirom)、頭孢吡肟(Ce鄄fepime)、頭孢唑蘭(Cefozopran)與頭孢噻利(Cefoselis)；發(fā)現(xiàn)兼具免疫調(diào)節(jié)作用的頭孢菌素頭孢地秦(Cefodizime)；一批第三代口服頭孢菌素和性能優(yōu)于已有品種的第一、 二代口服頭孢菌素也陸續(xù)上市；碳青霉烯類在保持對腎脫氫肽酶穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，其抗菌活性、安全性和藥代動力學特征不斷得以改善。 科研人員對四環(huán)素類抗生素的耐藥性問題也在探索。新研究表明，從Dactylospo鄄rangium發(fā)酵液中分離出的4種Dactylocy鄄cline，對耐四環(huán)素的革蘭陽性菌有作用。甘氨酰四環(huán)素(Glycylcycline)是經(jīng)過結(jié)構(gòu)修飾的

32、半合成四環(huán)素，對起源于核糖體保護和外排機制的耐藥菌有作用；叔丁基甘氨酰米諾環(huán)素tigilcycline(TBG-MINO、GRA-936)對臨床重要致病菌（包括耐四環(huán)素、糖肽與氟喹諾酮的革蘭陽性菌）有廣泛的活性，抗MRSA、PRSP（耐青霉素的肺炎鏈球菌）、VRE（耐萬古霉素腸球菌）作用優(yōu)于萬古霉素。 值得一提的是，對多肽抗生素的研究近年來十分活躍。迄今為止,已在昆蟲、鳥類、動物及植物等生物中發(fā)現(xiàn)了700多種內(nèi)源多肽抗生素。其高效廣譜的抗菌活性引起了各國學者的重視。一般認為多肽抗生素分子可以在細菌質(zhì)膜上形成跨膜離子通道，從而使細菌不能保持其正常滲透壓而死亡，細菌將難以對其產(chǎn)生耐藥性。 6.2合

33、成抗菌藥物花樣翻新： 近年來各國上市了十幾種新喹諾酮類抗菌藥。與過去的第三代品種相比，或在抗菌作用或在藥代動力學性能等方面有所改善。新近正在開發(fā)的新喹諾酮類藥物既保留了抗革蘭氏陰性菌的高活性，又明顯增強了抗革蘭氏陽性菌活性，并對厭氧菌、支原體、衣原體等也有一定作用?？朔Z酮類耐藥性的研究也有新進展。 6.3備受關(guān)注的新動向： 過去的抗菌藥都是直接作用于細菌病原體。近年來的抗菌藥物開發(fā)，除繼續(xù)致力于篩選對耐藥菌有效的、具有新抗菌譜和新作用機制或新作用靶位的抗菌藥之外，還注意尋找提高與保護抗菌藥效能、增強機體防御機能和衰減微生物病原性的物質(zhì)。 抗生素增強劑可以明顯增強抗生素的抗菌效力。最近發(fā)現(xiàn)的

34、-內(nèi)酰胺類增強劑MC-、MC-與-內(nèi)酰胺類聯(lián)合使用可使-內(nèi)酰胺類抗生素對銅綠假單胞菌的最低抑菌濃度（MIC）下降到原來的1/500。 6.4研究展望：微生物及其代謝產(chǎn)物的多樣性，為新抗菌藥物的篩選提供了豐富來源，但過去半個多世紀以來的藥物篩選還只觸及到其中很小的一部分。而對海洋微生物和極端微生物的研究為新型抗菌藥物開發(fā)提供了更廣闊的前景。 當前各國學者正致力于將傳統(tǒng)的隨機篩選轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕嗣鞔_的理性篩選，運用抗生素作用機制、耐藥原理和分子藥理學與病理學等方面的新成就，創(chuàng)建新的篩選模型，利用高新技術(shù)建立自動、快速、高通量的篩選程序；廣開菌源，并采用基因工程、細胞工程等技術(shù)構(gòu)建生物工程菌株，運用電子計

35、算機輔助設(shè)計和組合化學等手段大量獲取新化合物。已經(jīng)完成的對重要致病基因組的研究初步揭示了許多潛在抗生素作用新靶點的存在，盡管目前相關(guān)研究開展的還比較少，但人們已著手探索。無疑，二十一世紀的抗菌藥物必將獲得更大的發(fā)展。7.結(jié)論7.1通力協(xié)作 多措并舉推動抗菌藥物的合理使用：目前在我國，抗菌藥物已經(jīng)成為應(yīng)用最廣泛最普遍的藥物，自從20世紀40年代青霉素問世以來，抗菌藥物的品種不斷更新、數(shù)量不斷增加，在臨床預防和治療各種細菌感染性疾病中發(fā)揮了非常重要的作用。但隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用，混用和濫用現(xiàn)象也不斷發(fā)生。據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO調(diào)查顯示，目前我國已經(jīng)成為世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一。由于抗菌

36、藥物的不合理使用，不僅增加了藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生，同時大大造成了細菌耐藥性的增強，嚴重威脅著廣大人民群眾的身體健康和生命安全。此問題的嚴重性已經(jīng)引起了醫(yī)藥衛(wèi)生界和社會各界的極大關(guān)注。據(jù)有關(guān)權(quán)威統(tǒng)計報告顯示，我國抗菌藥物的消費85%發(fā)生在醫(yī)院、個體診所等醫(yī)療機構(gòu)，而住院患者抗菌藥物的使用率高達80%，其中使用廣譜抗菌藥和聯(lián)合使用兩種以上抗菌藥的就占58%，遠遠高于30%的國際平均水平。每年我國有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中有40%是由于濫用抗菌藥物造成的。為維護人民群眾用藥安全有效，促進抗菌藥物合理使用，防止日益嚴重的濫用抗菌藥物現(xiàn)象的繼續(xù)蔓延，應(yīng)從以下幾個環(huán)節(jié)著手，使濫用現(xiàn)象得到根

37、本遏制。7.2從使用源頭著手，使抗菌藥物的濫用現(xiàn)象得到有效控制： 醫(yī)院、個體診所等醫(yī)療機構(gòu)作為使用抗菌藥物的主要單位，要嚴格規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，加強對使用抗菌藥物的監(jiān)督管理，只有這樣才能從根本上抑制和防止濫用現(xiàn)象的不斷發(fā)生。7.3從流通領(lǐng)域著手，加強零售藥店的抗菌藥物管理： 當前我國零售藥店的抗菌藥物基本上處于自由銷售狀態(tài)，許多老百姓一發(fā)現(xiàn)頭痛發(fā)熱、感冒咳嗽就直接到零售藥店盲目購買抗菌藥物，殊不知抗菌藥物只對細菌有效，對病毒卻起不到治療效果。不但造成了藥品資源的重大浪費，而且增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生和細菌耐藥性的增強。零售藥店作為藥品流通領(lǐng)域的重要環(huán)節(jié)，可通過抓好以下幾方面工作來發(fā)揮自己的作用

38、。7.4從監(jiān)管環(huán)節(jié)著手，規(guī)范抗菌藥物的生產(chǎn)、經(jīng)營和使用行為： 為加強對抗菌藥物的監(jiān)督管理，促進合理用藥，國家食品藥品監(jiān)督管理局于2003年10月24日發(fā)布了關(guān)于加強零售藥店的抗菌藥物銷售監(jiān)管促進合理用藥的通知，規(guī)定從今年7月1日起，未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物(包括抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核、抗真菌類藥物)，在全國范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。此項規(guī)定有效切斷了患者自主到零售藥店購買抗菌藥物的渠道，將大大降低濫用現(xiàn)象的發(fā)生率。7.5從患者自身著手，提高合理用藥和自我保健意識： 常有這樣一些患者，由于治病心切，一遇到感冒發(fā)熱、咽喉疼痛、上呼吸道感染等疾病時，就要求醫(yī)生使用抗菌藥物，而且要越貴