腦卒中病人脫水劑運(yùn)用

1、關(guān)于腦卒中病人的脫水劑運(yùn)用第一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述急性腦出血發(fā)病后腦體積增大、重量增加，發(fā)生腦水腫，或腦脊液增多，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦疝形成，甚則危及生命。脫水是急性出血性腦卒中重要的治療措施之一，對(duì)降低致殘率、死亡率有重要價(jià)值。常用藥物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七葉皂苷鈉等。根據(jù)病種、分型及個(gè)體不同，酌情選用一種、兩種或以上藥物交替使用，可減少脫水藥物副作用的發(fā)生。臨床主要是根據(jù)出血的部位、血腫大小、破人腦室與否、累及中線結(jié)構(gòu)的程度來(lái)進(jìn)行分型，結(jié)合腦部受損征象而選擇治療方法。第二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療分型由于血腫的位置、大小及

2、繼發(fā)腦損害的差別，治療的主要措施也有不同。血腫小且無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高的，基本上是內(nèi)科的基礎(chǔ)治療。伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的患者，則需積極而合理的脫水治療。對(duì)血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者大多需要手術(shù)治療。對(duì)于重癥腦出血，治療挽救的核心是水腫區(qū)，主要是減輕缺血水腫性損害，盡可能恢復(fù)腦功能。依據(jù)血腫的部位、范圍、既往病史、全身狀況、年齡、繼發(fā)性損害、以及技術(shù)條件等，可選擇手術(shù)方式治療。 第三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦出血量計(jì)算公式血腫量=長(zhǎng)寬層面數(shù)層高。 顱內(nèi)出血體積60cm3時(shí)，深部出血死亡率為93%，腦葉出血死亡率為71%；出血體積3060 cm3時(shí)，深部出血死亡率為64%，腦葉出血

3、死亡率為60%，小腦出血死亡率為75%；出血體積30 cm3時(shí)，深部出血死亡率下降為23%，腦葉出血死亡率下降為7%，小腦葉出血死亡率為57%3。 第四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血量及死亡率顱內(nèi)出血體積60cm3時(shí)，深部出血死亡率為93%，腦葉出血死亡率為71%；出血體積3060 cm3時(shí)，深部出血死亡率為64%，腦葉出血死亡率為60%，小腦出血死亡率為75%；出血體積30 cm3時(shí)，深部出血死亡率下降為23%，腦葉出血死亡率下降為7%，小腦葉出血死亡率為57%。 第五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在腦出血的急性期，尤其是早期在臨床病理改變中血腫起主導(dǎo)作用、血腫的

4、部位、大小以及腦脊液循環(huán)受影響的程度是決定預(yù)后的重要因素。因此分型是早期尋找治療方法的重要依據(jù)。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療。但有學(xué)者認(rèn)為甘露醇過(guò)早應(yīng)用可引起血腫擴(kuò)大。有證據(jù)表明，小劑量甘露醇的效果并不比大劑量差。第六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦葉出血 腦葉出血量50ml或腦室明顯受壓者，多數(shù)應(yīng)開(kāi)顱清除術(shù)治療。不宜開(kāi)顱清除術(shù)，有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml，q4h，連用23d，20%甘露醇125ml，連用23d，減為q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。

5、全療程甘露醇總量應(yīng)1000g，每天甘露醇總量應(yīng)150g，為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。第七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦葉出血腦葉出血量為3150 ml者，可選擇鉆顱穿刺治療。不宜鉆顱穿刺術(shù)，有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，采用6432方案（半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇125ml，q4h，連用6d，減為q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。全療程甘露醇總量應(yīng)1000g，每天甘露醇總量應(yīng)150g，為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用

6、)。第八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦葉出血腦葉出血量為2130 ml，不必手術(shù)，可內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療，采用432方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml，q6h，連用2d，20%甘露醇125ml，連用2d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。全療程甘露醇總量應(yīng)1000g，每天甘露醇總量應(yīng)150g，為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。第九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦葉出血腦葉出血量為1120 ml，內(nèi)科保守治療效果好。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水

7、，采用432方案（半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇125ml，q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水. 全療程甘露醇總量應(yīng)1000g，每天甘露醇總量應(yīng)150g，為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。 第十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦葉出血腦葉出血量510 ml，內(nèi)科保守治療。脫水采用32方案（半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇125ml，q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水)。輕癥病人亦可不脫水。第十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦葉出血腦葉出血量5 ml，不必脫水。

8、第十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月殼核出血 殼核出血據(jù)CT表現(xiàn)血腫范圍及破入腦室與否分為5型：I型：血腫擴(kuò)展至外囊。型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢。a型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢；b型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢，破入腦室；a型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢；b型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢破入腦室；型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊、丘腦。 第十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月殼核出血其中I型患者多采鉆顱穿刺抽吸血腫，型患多數(shù)需行開(kāi)顱手術(shù)迅速清除血腫。若破入腦室者，有的可加用腦室引流管引流。 第十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月殼核出血?dú)ず顺鲅?0 ml，昏迷伴有腦疝征，速給大劑量脫水治療有改善，可手術(shù)

9、治療。無(wú)改善者，內(nèi)外科治療預(yù)后均差。殼核出血量3150 ml，腦室受壓，中線移位，則需選擇手術(shù)治療。不宜開(kāi)顱清除術(shù)，有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，采用6432方案（全、半量）。殼核出血量2130 ml，腦室形態(tài)正常, 無(wú)中線移位，可采用內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，采用6432方案（半量）殼核出血量1120 ml，腦室形態(tài)正常, 無(wú)中線移位，可采用內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療，采用432方案（半量）殼核出血量510ml，意識(shí)清楚，內(nèi)科保守治療預(yù)后良好，不必手術(shù)；脫水治療采用32方案（半量）。殼核出血量30ml，腦干無(wú)嚴(yán)重受壓，宜行開(kāi)顱手術(shù)

10、清除血腫。丘腦出血手術(shù)治療病死率和致死率均較高。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432方案（全、半量）。丘腦出血量2130ml，且癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)鉆顱穿刺抽吸血腫或開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，破入腦室有阻塞者可行插管作腦室引流。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療。采用432方案（全、半量）。丘腦出血量1020ml，可采用內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療，采用432方案（半量）。丘腦出血量310ml，可采用內(nèi)科保守治療，脫水治療采用32方案（半量）。第十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小腦出血 多發(fā)生于小腦半球深部齒狀核附近的小腦上動(dòng)脈供血區(qū)，蚓部出血少見(jiàn)

11、。由于病灶靠近腦干在出現(xiàn)惡化之前多無(wú)明顯先兆。為防止突發(fā)腦疝，大多認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的治療手段。出血量 10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。第二十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小腦出血若破入腦室且嚴(yán)重積血者，需腦室引流減壓以防腦疝形成。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療，采用6432方案（半量）。除非臨床癥狀輕，出血量510 ml者可考慮暫時(shí)內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療。采用432方案（半量）。臨床癥狀輕，出血量5 ml者，可內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，脫水治療采用32方案（半量）。第二十一張，PPT共三十四

12、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月橋腦出血 不宜手術(shù)治療。血腫10 ml破入第四腦室且有積血者，可行腦室引流。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，采用6432方案（半量）。隨著技術(shù)水平提高，有不少手術(shù)治療成功的病例，以血腫510 ml為宜。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，采用432方案（半量）。出血量5 ml者，一般多采取內(nèi)科療法。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，需脫水治療，采用32方案（半量）。第二十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）是指各種原因引起的腦部血流中斷，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧性壞死，發(fā)生

13、不可逆性壞死的腦血管病。包括腦動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等。屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇。AIS發(fā)病后腦體積增大、重量增加，進(jìn)而發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成、甚則危及生命。脫水是AIS重要的治療措施之一，對(duì)降低致殘率、死亡率有重要價(jià)值。 第二十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性腦卒中脫水降低顱內(nèi)壓是AIS重要的治療措施，重癥患者可提早(24h)應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴腦疝危象者，宜手術(shù)減壓。對(duì)典型的腦梗死患者，主要是大、中梗死，多見(jiàn)于完全前循環(huán)梗死(TACI)，部分前循環(huán)梗死(PACI)和后循環(huán)梗死（POCI）。第二十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于

14、2022年6月大梗死腦梗死病灶超過(guò)一個(gè)腦葉，病灶直徑5cm以上。多為大腦中動(dòng)脈（MCA）近段、遠(yuǎn)段主干。少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全性大腦中動(dòng)脈(MCA)綜合征的表現(xiàn)：大腦的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，同向偏盲，偏身運(yùn)動(dòng)和或感覺(jué)障礙?；蛴腥?lián)征的兩個(gè)。脫水降低顱內(nèi)壓，是搶救患者生命的關(guān)鍵性措施之一，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml 或125ml，q4h，連用6d，減為q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。20%甘露醇靜脈滴注每日不超過(guò)750 ml，或全療程甘露醇總量不超過(guò)1000g為宜。為減少甘露醇的

15、用量，避免發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。第二十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中梗死中梗死：腦梗死病灶小于一個(gè)腦葉，病灶直徑35cm。多見(jiàn)于PACI。PACI有以上三聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示MCA遠(yuǎn)段主干或大腦前動(dòng)脈(ACA)閉塞引起的梗死。有腦水腫征象者需抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵性措施之一，采用432方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml或125ml，q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。20%甘露醇靜脈滴注每日不超過(guò)750

16、ml，或全療程甘露醇總量不超過(guò)1000g為宜。為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。 第二十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性梗死腦梗死多個(gè)中、小及腔隙梗死。多見(jiàn)于PACI及較重POCI，或較局限的PACI和較輕的POCI。按病情輕重情況，治療以改善腦血循環(huán)為宜。脫水分別采用432方案（全、半量）或32方案（全、半量）治療，選用藥物同前。第二十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小梗死腦梗死病灶直徑1.63cm。多見(jiàn)于較局限的PACI、較輕的POCI。較局限的PACI：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限

17、。提示MCA各級(jí)分支或ACA分支閉塞引起的小梗死。治療以中藥制劑改善腦血循環(huán)為宜。給予小劑量脫水以消除腦水腫，采用32方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml或125ml q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水)。第二十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腔隙性梗死 腦梗死病灶直徑1.5cm以下。表現(xiàn)為腔隙綜合征。治療以改善腦血循環(huán)為主，無(wú)需脫水。第二十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦干梗死大片狀腦干梗死：腦干梗死病灶大，中線兩側(cè)病灶融合成片，多為基底動(dòng)脈或雙側(cè)分支閉塞，病位在橋腦。應(yīng)積極脫水，采用6432方案（全、半量），或可挽救生命。中片狀腦

18、干梗死：腦干梗死病灶較大，但不越中線。多為椎-基底動(dòng)脈分支閉塞，病位在中腦、橋腦或延髓。應(yīng)積極脫水，采用432方案（全、半量），或可挽救生命。小片狀腦干梗死：腦干梗死病灶直徑1cm，形態(tài)多樣，呈斑點(diǎn)狀、線狀、小片狀，多為椎-基底動(dòng)脈分支閉塞，病位在中腦、橋腦或延髓。脫水采用32方案（全、半量）。腔隙腦干梗死：腦干梗死病灶直徑1cm的小病灶；多為椎-基底動(dòng)脈分支閉塞，病位在中腦、橋腦或延髓。治療以改善腦血循環(huán)為主，無(wú)需脫水。或脫水采用32方案（半量）。第三十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦疝個(gè)體化分型脫水治療 腦疝是急性重癥腦卒中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生即危及患者的生命，是急性重癥腦卒中死亡的重要原因。臨床醫(yī)生必須高度重視，一旦發(fā)現(xiàn)腦疝癥征，應(yīng)迅速降顱壓，積極搶救腦疝，以期挽救患者的生命。常見(jiàn)的腦疝有小腦幕切跡疝，枕大孔疝。第三十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月枕大孔疝立即使用或加大脫水利尿劑的使用量。首先給速尿2040mg靜脈推注，繼用20%甘露醇250500ml快速靜脈滴注，要求3060min內(nèi)滴完。腦疝解除后據(jù)原發(fā)病作相應(yīng)脫水治