可不按DRG支付的項(xiàng)目詳解

1、可不按DRG支付的工程詳解7月13日北京醫(yī)保局發(fā)布文件關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù) 除外支付管理方法的通知（試行），決定于2022年7月20日至8月19 日期間開展2022年CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付申報(bào)工作。本次 發(fā)布的除外支付管理方法，是為了進(jìn)一步完善北京市疾病診斷相關(guān)分組 （CHS-DRG）付費(fèi)工作，在發(fā)揮CHS-DRG引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療行為作用的同時(shí)，激 發(fā)新藥新技術(shù)創(chuàng)新動(dòng)力，再次驗(yàn)證了支持創(chuàng)新藥/創(chuàng)新技術(shù)的思路。一、藥品及醫(yī)療器械申報(bào)范圍同時(shí)滿足以下條件的藥品及醫(yī)療器械由企業(yè)向北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù) 管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）申報(bào)。.三年內(nèi)（指含申報(bào)年及之前的兩個(gè)自然

2、年，下同）經(jīng)藥監(jiān)部門批 準(zhǔn)上市的新通用名藥品/醫(yī)療器械；三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生 重大變化的藥品；三年內(nèi)新納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品；三年內(nèi)由于 價(jià)格調(diào)整新增的可另行收費(fèi)的醫(yī)療器械。.取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼/醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與 代碼。.符合相關(guān)價(jià)格政策規(guī)定。.臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升。.對(duì)DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響。.全市累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員病例到達(dá)50例以上，罕見病不 受例數(shù)限制。二、診療工程申報(bào)范圍 同時(shí)滿足以下條件的診療工程由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保中心申報(bào)。.公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年內(nèi)在本市批準(zhǔn)設(shè)立的新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng) 目，具體包含醫(yī)療保障部門已轉(zhuǎn)歸統(tǒng)

3、一定價(jià)的工程，以及按照關(guān)于進(jìn) 一步完善本市新增醫(yī)療服務(wù)工程價(jià)格管理工作的通知（暫行）（京醫(yī)保 發(fā)（20225號(hào)）要求履行了價(jià)格備案程序的工程；非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 三年內(nèi)在本市新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工程。.取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)療服務(wù)工程分類與代碼。.在操作途徑、操作方法、解剖部位、適用范圍等方面有技術(shù)創(chuàng)新。.臨床效果較傳統(tǒng)診療工程有較大提升。.對(duì)DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響。.申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員病例到達(dá)15 例以上，罕見病不受病例數(shù)量限制。.非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提供新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工程具體開展時(shí) 間的說明及佐證材料。除外支付申報(bào)主要針對(duì)創(chuàng)新性藥品、醫(yī)療器械及診療工程，切實(shí)提

4、 升臨床效用的產(chǎn)品或工程將受益。通知中提到申報(bào)除外支付的工程或 產(chǎn)品應(yīng)取得國家醫(yī)保局相應(yīng)分類與代碼，并且對(duì)DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較 大影響。除此之外，還應(yīng)具備一定的創(chuàng)新性。創(chuàng)新性的主要要求包括：1）藥品及醫(yī)療器械：三年內(nèi)經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品/ 醫(yī)療器械；三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化的藥品；三年 內(nèi)新納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品；三年內(nèi)由于價(jià)格調(diào)整新增的可另行 收費(fèi)的醫(yī)療器械；臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升。2）診療工程：公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年內(nèi)在本市批準(zhǔn)設(shè)立的新增醫(yī)療 服務(wù)價(jià)格工程，具體包含醫(yī)療保障部門已轉(zhuǎn)歸統(tǒng)一定價(jià)的工程，以及按 照關(guān)于進(jìn)一步完善本市新增醫(yī)療服務(wù)工程

5、價(jià)格管理工作的通知（暫行） 要求履行了價(jià)格備案程序的工程；非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年內(nèi)在本市新 增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工程；在操作途徑、操作方法、解剖部位、適用范圍等 方面有技術(shù)創(chuàng)新；臨床效果較傳統(tǒng)診療工程有較大提升。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，符合要求的創(chuàng)新性藥品、醫(yī)療器械及診療工程有望 通過本次支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整降低對(duì)技術(shù)創(chuàng)新型工程的費(fèi)用限制。未來隨著 費(fèi)用壓力的逐步降低，終端將更加重視醫(yī)療資源的臨床效用與臨床價(jià)值, 真正實(shí)現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新并提升臨床效果的產(chǎn)品或工程將受益。除外支付機(jī)制有望進(jìn)一步提振創(chuàng)新技術(shù)積極性。在實(shí)施傳統(tǒng)DRG支 付制度時(shí)，存在特殊病例、高本錢服務(wù)工程及技術(shù)創(chuàng)新型工程等特殊情 況，使得治療費(fèi)用或資源消耗水

6、平遠(yuǎn)高于同組病例平均水平。將這些工程列入DRG支付制度下的除外工程，有望克服傳統(tǒng)DRG支 付制度痛點(diǎn)，提高DRG病組資源消耗的同質(zhì)性，使得創(chuàng)新性醫(yī)療工程或 產(chǎn)品更具經(jīng)濟(jì)性，在合理使用醫(yī)?；鸬耐瑫r(shí)，進(jìn)一步助力創(chuàng)新技術(shù)發(fā) 展，利好創(chuàng)新藥械企業(yè)及創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)鏈。醫(yī)保支付方式改革事關(guān)醫(yī)?；既降睦?，是推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的 核心機(jī)制之一。國家醫(yī)保局于2021年底部署了DRG/DIP支付方式改革 三年行動(dòng)計(jì)劃，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支 付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的 開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，全國各省份全面開展DRG/DIP支付方

7、 式改革，在先期啟動(dòng)的101個(gè)試點(diǎn)城市不斷鞏固改革成果的基礎(chǔ)上，加 快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革。三、醫(yī)保支付方式有哪些？目前，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要有如下幾種：按服務(wù)工程付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān) 分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值（DIP）付費(fèi)等。其中，按服務(wù)工程付費(fèi) 是運(yùn)用最早、使用最廣泛的支付方式。四、DRG/DIP付費(fèi)方式是什么？DRG付費(fèi)是指按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將疾病按照嚴(yán)重程度、 治療方法的復(fù)雜程度以及治療本錢的不同劃分為不同的組，制定醫(yī)保支 付標(biāo)準(zhǔn)。一般來說疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高。DIP付費(fèi)是按病種分值付費(fèi)，是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診 斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，結(jié)合醫(yī)保基金總額確定每個(gè)病種的付 費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)。五、相比傳統(tǒng)付費(fèi)方式，DRG/DIP付費(fèi)有哪些好處？DRG和DIP付費(fèi)區(qū)別于傳統(tǒng)的按工程付費(fèi)，是一種更科學(xué)、更精細(xì) 的醫(yī)保支付模式，通過引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)療行為規(guī)范管理，節(jié)省成 本增加產(chǎn)出，提升醫(yī)療資源利用效率。有利于減少“大處方”“大檢查” 等過度醫(yī)療現(xiàn)象，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯堋ＶЦ斗绞礁母锏耐七M(jìn)，既提高了醫(yī)保基金使用效率、防止醫(yī)療費(fèi)用 不合理上漲、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本